Лейкомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов.
Лейкомиома может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы. Изменения миометрии при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трудных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейкомиомы обнаруживают и вне матки (в Фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно-маточных связках, вульве и ЖКТ).
Этиопатогенез:
1) лейкомиома появляется в результате локальной прелифирации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейкомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;
2) лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток
– сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;
- множество областей напряжения внутри миометрии приводит к развитию множественных миом;
3) часто развитие лейомиом связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;
4) миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;
5) ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрагенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а экстриола – в люгеиновой фазе цикла) и функции желтого цвета тела;
6) миома матки – горомональнозависимое новообразование. В ее возникновении и развитии важную роль играют нарушение в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка»;
7) развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);
8) изменение кровоснабжения;
9) изменение иммунологической реактивности организма;
10) наследственная предрасположенность;
11) предраспологающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно-восстановительных процессов, имеющее место при этом, создает более благоприятные условия для роста миомы).
Классификация:
1. По локализации:
1) в теле матки (95%)
2) в шейке матки (5%)
2. По отношению к мышечной стенке:
1) субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из-под брюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой, способны достигать значительных размеров;
2) интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия;
3) субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, яасто связаны с миометрией только тонкой ножкой и могут далево выдаваться в полость матки и даже выпадать через центральный канал (родившийся субмукозный узел на ножке).
3. По стадии развития:
- I стадия – образование активного зачатка роста;
- II стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически);
- III стадия – экспансивный рост опухоли с ее деферинцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).
4. По морфологическим признакам:
1) простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий);
2) пролефирирующая миома;
3) истинная доброкачественная миома.
5. Дегенеративные изменения миомы:
1) гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведет к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счете к кальцификации;
2) кистозное перерождение;
3) некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.
Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептический некрозом с локальным гемолизом:
4) мукоидное набухание;
5) саркоматозное перерождение.
Симптомы лейомиомы матки (значительно варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):
- сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из-за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных миом;
- часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение.
2) Возможны и межменструальные кровотечения.
3) Анемия
4) Боль:
- острая боль возникает из-за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы;
- схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки.
5) Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматорная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более:
- учащение мочеиспускания – при сдавлении миомой мочевого пузыря;
- задержка мочи – при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает уретру к лонному сочлению;
- запоры, затрудения дефекации – при крупных миомах задней стенки матки.
6) Бесплодие:
- большие инграмуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстециальную часть маточной трубы;
- эндометрии над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведет к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты.
7) Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.
Диагностика:
1) бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции;
2) гистероскопия (при подслизистой миоме);
3) гистеросальпингография (при подслизистой миоме);
4) зондирование полости матки;
5) ультразвуковое исследование;
6) лапароскопия;
7) необходима онкологическая настороженность в отношении больных миом матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
Лечение:
1) Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и ее размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности; заключается в гормонокоррекции:
- производные даназола (антагониста эстрагенов) – принимают в течение не менее 6-ти месяцев по 0,2 – 0,6 г в сутки;
- золадекс – угнетает выработку тонадотропных факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6-9);
- гестагены (норколут и др.) – целесообразно принять при гиперэстрагении, возрасте более 40 лет и тому подобные. При приеме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровара) при этом развивается аменорея;
- гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики и развития предопухолевых образований в женской половой сфере;
- витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормами имеющим влияние на систему «гипоталамус-гипофиз-яичники», а также антиэстрагенными свойствами.
2) Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:
- подслизистая миома матки;
- межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;
- некроз миоматочного узла;
- подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;
- сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;
- большие размеры миоматозных узлов (более 12 недель беременности);
- быстрый рост опухоли.
Виды хирургического лечения:
1. Радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размеров опухоли, выраженное анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, слизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:
- надвлагалищная ампутация матки;
- экотирпация матки;
2. Консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:
- миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки;
- подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем;
- родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем отрезают опухоль).
После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;
2. Полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения функции у женщин в пременопаузе:
- дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без ее дна;
- высокая надвлагалищная ампутация матки – отсекают значительно выше внутреннего зева при ампутации;
- лоскутный метод А.С. слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.