 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИI. Истинная эрозия шейки матки – отсутствие покровного эпителия на том или ином участке влагалищной части шейки матки. Встречается преимущественно в старшем возрасте. Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки, выявляемой при гинекологическом исследовании. Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10-ти дней) и вскоре покрывается многослойным плоским эпителием. Истинная эрозия имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при дотрагивании кровоточит, расположена ниже уровня многослойного плоского эпителия; при периферии иногда определяется край отслоившегося эпителия; дно представляет собой соединительную ткань с многочисленными субэпитальными сосудами, отечную, с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией лейкоцитами. Истинная эрозия может эпителизироваться полностью либо покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии. Диагностика истинной эрозии шейки матки основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Реже приходится прибегать к морфологическому исследованию биоптапа, полученного из наиболее измененного участка матки. Лечение при истинных эрозиях сводится к терапии сопутствующих заболеваний, которые способствовали их возникновению. Местно применяют тампоны с облепиховым маслом, рыбьим жиром, спринцевания 2% раствором бикарбоната натрия. II. Псевдоэрозия шейки матки – расположена в необычном месте (на влагалищной части шейки матки) цилиндрического эпителия. Различают: 1) врожденную эктопию – цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек; 2) эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений – в период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований, в результате чего цилиндрический эпителий располагается на влагалищной части шейки матки; 3) посттравматическую эктопию (эктропион) – выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее деформации при разрывах в родах, при абортах. Для эктропиона характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителии, содержащий цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Почти всегда обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию. Кольпоскопическое исследование – выявление гроздьевидные скопления мелких, шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного цвета (просвечивают сосуды). Отчетливо эти гроздья входные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый цвет. По результатам морфологического исследования выделяют: 1) железистую псевдоэрозию – характерно образование желез на влагалищной части шейки матки; 2) папиллярную псевдоэрозию – характерно одновременное разрастание стромы и эпителия в виде сосочков; 3) эпилермезирующую псевдоэрозию – характерно обнаруживание среди железистого (цилиндрического) эпителия островков многослойного плоского эпителия. Лечение псевдоэрозии: 1) химическая коагуляция тканей – применяют ваготил, который назначают молодым, нерожавшим женщинам. Наряду с коагулирующим действием этот препарат дает и противовоспалительный эффект. Смазывание ваготилом патологического участка шейки матки и ее канала осуществляется в течение 2-3 минут, с интервалом 2-3 дня, всего на курс 3-4 раза. Отторжение струпа наступает на 6-10 день. При хронических рецидивирующих псевдоэрозиях применение ваготила неэффективно; 2) Хирургическая коанизация (лучше производить в детородном возрасте); 3) Диатермокоагуляция – лучше производить в пожилом возрасте. В репродуктивном возрасте целесообразно производить за несколько дней до ожидаемой менструации. Образовавшийся струп обычно отпадает на 9-14 день, при отторжении струпа возможно развитие кровотечения. Полная эпителизация шейки матки происходит через 2 месяца. При многократном проведении диатермокоагуляции происходит чрезмерное образование соединительной ткани, что приводит к деформации шейки матки 4) Коагуляция 5) Лазерохирургия.
21. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, ЭПИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ.
Фоновые процесс различной этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию. Предрак: - факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях; - облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак; - биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак; - морфологический – макро- и микроскопический определяется предрак; - клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания. К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся: 1. Псевдоэрозии – см. вопрос № 20. 2. Истинные эрозии – см. вопрос № 20 3. Полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночные, так и множественные. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания, подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителем, то приобретает беловатую окраску. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полиэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса. 4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному. Имеют розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое кол-во древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод-положительная кайма. 5. Эндометриоз – см. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 31. К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся: 1. Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб больные обычно не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер. Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста. При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом кол-ве безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии: - простую лейкоплакию; - лейкоплакию с явлениями этих клеточных элементов. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискерэтоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфиз выраж слабо 2. Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоя плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, мелко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красный участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань. 3. Аденоматоз
По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий: 1. простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения; 2. умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролифирирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта; 3. тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпительного пласта. Явления дискареоза проявляются почти во всех слоях эпителиального покрова. Диагностика предраков шейки матки: 1. Клинические проявления: - нарушение менструального цикла; - скудно слизистые выделения до и после менструации; - скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра. 2. Анамнез: - большое кол-во абортов и родов, сопровождающихся травматизацией шейки матки; - длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки. 3. Осмотр с помощью зеркал: - проба Виллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержит много гликогена, окрашивается равномерно коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образовании патологической ткани (рак) его участки р-ром Люголя не прокрашивают и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне; - гематоксино-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет - проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет; - проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации. 4. Дитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм: - I тип – цитологический способ соответствует возрасту исследуемой; - II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления); - III тип - изменение эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – умеренная дисплазия, IIIб – тяжелая дисплазия); - IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак; - V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке; - VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение. 5. Кольпоскопическое исследование: - простая (обзорная) кольпоскопия; - расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% р-ра уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления четких контуров кровеносных сосудов; - кольпомикрскопическое исследование. 6. Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки 7. Факто-вагинальное исследование. Существуют различные методы терапии больных с фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфониламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенартивную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов: бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченным в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнооновым лазером. При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применять другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривание тканей лазером непрерывного действия. Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазиной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургические методы (конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер).
22. РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТЕГИНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.
Злокачественные новообразования в шейке матки чаще всего локализуются в месте стыка цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, и многослойного, плоского эпителия, покрывающего влагалищную части шейки матки (это так называемая «зона бурь»). Группы риска по развитию рака шейки матки: 1. вмешательства на шейку матки в анамнезе; 2. рецидивирующие заболевания шейки матки; 3. старые разрывы шейки матки; 4. начало половой жизни до 17 лет; 5. большое кол-во половых партнеров; 6. заболевания с горомональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки); 7. большое кол-во абортов; 8. более 3 родов; 9. воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.
Классификация рака шейки матки: 1. По стадиям; - 0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличаеющихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста); - Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инфазией в строму не более 3 мм, диаметр опухоли не превышает 1 см (микроинвазивный рак); - Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм; - IIа стадия – рак инфильтрует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки; - IIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза; - IIIа стадия – рак инфильтрует нижнюю треть влвгалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют; - IIIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника; - IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку; - IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза; II. Классификация по системе TNM: 1) Т – первичная опухоль: Tis – преивазивный рак; TI – рак, ограниченный шейкой матки; Т2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки; Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза; Т4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки; 2) N – регионарные лимфатические узлы таза: - N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются; - N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах; - N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии сводного пространства между ним и первичной опухолью; - NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно; 3) М – отдаленные метастазы: - М0 – нет признаков отдаленных метастазов; - М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов; - МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Клиническая картина рака шейки матки: 1) боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметрической клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадировать в бедро; 2) кровотечения (чаще контактные); 3) бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухоль.; 4) часто позывы к мочеиспусканию (при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь); 5) упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполным его опорожнением при мочеиспускании); 6) гидро – и гионефроз (вследствие сдавления мочеточника); 7) запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки). Диагностика рака шейки матки: 1) осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженно раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника): - при микроинвазивном росте шейки матки определяются на шейке матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки; - при экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение; - при эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъявлена в области наружного зева; 2) кольпоскопия: - при микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия; - при клинически выраженном раке шейки матки определяют образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами; - для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатый дном, покрытым некротическими массами; 3) цитологическое исследование; 4) цервикоскопия; 5) гистологическое исследование биоптатов. Лечение рака шейки матки: 1) Преивазивный рак (0 стадия): - при локализации преивазивного рака на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2 – лазера; - при наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой; - если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутри полостной гамма-терапии. 2) Микроинвазивный рак шейки матки (1а стадия): - экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин; - при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию. 3) Клинически выраженный рак шейки матки (1б и более стадии) - 1б стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах - дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенное экстирпацией матки; - расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение. 1. Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке; 2. II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство; 3. III стадия – сочетанная лучевая терапия; 4. IV стадия – симптоматическая терапия. 5. Противоопухолевые лекарственные (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов. Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения: - хирургический; - комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического); - сочетанный лучевой; - химиотерапия; - комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного). Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при 1б стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%. Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 917 | Нарушение авторских прав |