АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожи­лий в костно-фиброзных каналах (рис. 2-66).

Сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев, окружённые общим синови­альным влагалищем сгибателей {vag. synovialis communis тт. flexorum), проникают на кисть под удерживателем сгибателей {retinaculum flexorum)

в канале запястья {canalis carpi). Общее сино­виальное влагалище сгибателей проксимально распространяется на 3—4 см выше удержива-теля сгибателей (где спереди ограничивает про­странство Пирогова—Парома), дистально грани­ца доходит до середины пястных костей для сухожилий II—IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги. Сухожилия поверхностного и глубо­кого сгибателей II—IV пальцев от головок пяст­ных костей до оснований дистальных фаланг заключены в синовиальные влагалища сухожи­лий пальцев кисти {vagg. synoviales tendinum digitorum manus).

На ладони сухожилия глубокого сгибателя пальцев покрыты сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне основания проксималь­ных фаланг происходит перекрёст сухожилий {chiasma tendinum): каждое сухожилие поверх­ностного сгибателя делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг, а сухожилия глубокого сгибателя проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фа­ланг II—V пальцев (рис. 2-67).

Поверхностный сгибатель пальцев сгибает средние фаланги И—V пальцев. При изолиро­ванном повреждении его сухожилия сгибание пальца не нарушается. Глубокий сгибатель пальцев сгибает средние и дистальные фалан­ги II—V пальцев. При изолированном повреж­дении сухожилия глубокого сгибателя отсут­ствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфа-ланговом суставе. При повреждении сухожи­лий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланго­вых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счёт межкостных и чер­веобразных мышц.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинно­го сгибателя большого пальца. Влагалище су­хожилия длинного сгибателя большого пальца обычно начинается на 2 см выше удерживате-ля сгибателей и доходит до дистальной фалан­ги. Проксимальная часть влагалища сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибате­лей, ограничивает спереди пространство Пи­рогова—Парой а.

Так как сухожильные влагалища I и V паль­цев длиннее остальных сухожильных влага-

Рис. 2-66. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной (а) и тыльной (б) поверхностей кисти. 1 — синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, 2 — синовиальное влагалище сухожилия лучевого сгиба­теля запястья, 3 — удерживатель сгибателей, 4 — общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 — синовиальные влагали­ща сухожилий пальцев кисти, 6 — влагалище сухожилия разгибателя мизинца, 7 — влагалище сухожилия локтевого разги­бателя запястья, 8 — влагалище сухожилий разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца, 9 — удерживатель разгибателей, 10 — влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья, 11 — влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, 12 — влагалище сухожилия длинного разгибателя большого паль­ца кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

лищ, при тендовагинитах этих пальцев воз­можны распространение инфекции на пред­плечье в пространство Пирогова—Парона, а также переход инфекции с I пальца на V палец, и наоборот. Сухожильные влагали­ща II—IV пальцев короче и заканчиваются на уровне пястно-фаланговых суставов. Благо­даря этому при тендовагините II—IV пальцев распространение инфекции на соседние паль­цы и предплечье менее вероятно. Таким об­разом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся рука, при тендова­гинитах II—IV пальцев — отдельные пальцы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ

Артериальное кровоснабжение (рис. 2-68)

Локтевая артерия (a. ulnaris) на запястье от­даёт ладонную запястную ветвь (ramus caipeus palmaris), которая позади сухожилий сгибате-

лей направляется латерально, где анастомози-рует с одноимённой ветвью лучевой артерии. Далее локтевая артерия проникает на кисть через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris, BNA), представляющий собой отверстие в удерживателе сгибателей (retinaculum flexorum), расположенное у латерального края гороховид­ной кости (os pisifoimae), где может быть обна­ружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (r. palmaris profundus), которая проходит под коротким сгибателем мизинца и анастомози-рует с глубокой ладонной дугой (arcus palmaris profundus) — ветвью лучевой артерии.

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis) (см. рис. 2-68). Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневро-

Рис. 2-67. Сухожилия указательного пальца. 1 — связки сухожилий, 2 — межсухожильные соединения, 3 — сухожилие разгибателя указательного пальца, 4 — сухожилия разгибателей пальцев, 5 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, 6 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца кисти, 7 — короткая мышца, отводящая большой палец кисти, 8 — мышца, приводящая большой палец кисти, 9 — тыльная межкостная мышца, 10 — сухожилие поверхнос­тного сгибателя указательного пальца, 11 — червеобразная мышца, 12 — перекрест сухожилий, 13 — сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

зом; дуга проецируется на кожу ладони по по­перечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения. От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладон­ные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II—V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизин­ца. Общие ладонные пальцевые артерии сли­ваются с ладонными пястными артериями (аа. metacarpeae palmares) — ветвями глубокой ла­донной дуги. Каждая из общих ладонных паль­цевых артерий на уровне головок пястных ко­стей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), прохо­дящие по обращенным друг к другу сторонам II—V пальцев.

Лучевая артерия (a. radialis) по латерально­му каналу предплечья (canalis antebrachii lateralis) проникает на запястье и отдаёт ладон-

ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

• Ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris)

проходит в медиальном направлении поза­ди сухожилий длинного сгибателя большо­го пальца и глубокого сгибателя пальцев и анастомозируёт с одноимённой ветвью лок­тевой артерии.

• Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris
superficialis) направляется вниз по передней
поверхности мышц возвышения большого
пальца и анастомозируёт с поверхностной
ладонной дугой (arcus palmaris superficialis).
Далее на уровне шиловидного отростка лу­
чевой кости лучевая артерия проходит в луче­
вую ямку (foveola radialis), иначе называемую
анатомической табакеркой. «Анатомическая
табакерка» ограничена латерально сухожилия­
ми длинной мышцы, отводящей большой па­
лец (т. abductor pollicis longus), и короткого раз­
гибателя большого пальца (т. extensor pollicis

Рис. 2-68. Кровоснабжение кисти: поверхностная сеть ладони (а), глубокая сеть ладони (б), артерии тыла кис­ти (в). 1 — собственные ладонные пальцевые артерии, 2 — артерия большого пальца кисти, 3 — поверхностная ладон­ная дуга, 4 — поверхностная ладонная ветвь лучевой арте­рии, 5 — лучевая артерия, б — локтевая артерия, 7 — глу­бокая ладонная ветвь локтевой артерии, 8 — общие ладонные пальцевые артерии, 9 — глубокая ладонная дуга, 10 — ладонная запястная ветвь лучевой артерии, 11 — пе­редняя межкостная артерия, 12 —ладонная запястная ветвь локтевой артерии, 13 — ладонные пястные артерии, 14 — тыльные пальцевые артерии, 15 — тыльные пястные арте­рии, 1С — тыльная сеть запястья, 17 — тыльная запястная ветвь лучевой артерии. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. - М., 1972. - Т. I.)

brevis), медиально — сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensor pollicis longus); дно «анатомической табакерки» обра­зовано ладьевидной костью (os scaphoideum).

В «анатомической табакерке» от лучевой артерии отходит тыльная запястная ветвь (г. caipeus dorsalis), которая на уровне запястно-пястных суставов под сухожилиями разгибате­лей пальцев и запястья проходит к локтевому краю кисти, отдавая на уровне промежутков между II—V пястными костями тыльные пяст­ные артерии. Каждая из тыльных пястных ар­терий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии {аа. digitales dorsales).

Выйдя из «анатомической табакерки» под сухожилием длинного разгибателя большо­го пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжаю-щую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.

Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большо­го пальца кисти {a. princeps pollicis) и лучевую артерию указательного пальца (a. radialis indicis), поворачивает в локтевую сторону и на передней поверхности межкостных мышц об­разует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), анастомозируюшую с глубокой ла­донной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основа­ния II—IV пястных костей, её проекция — по­перечная линия, проведённая через середину возвышения большого пальца. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении от­ходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), анастомозирующие с об­щими пальцевыми артериями (a. digitales palmares communes) — ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца ки­сти делится на две ветви — собственные ла­донные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), проходящие по бокам боль­шого пальца.

Таким образом, непосредственное продол­жение локтевой артерии — поверхностная ла­донная дуга, лучевой артерии — глубокая ла­донная дуга, анастомозирующие друг с другом. Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевы­ми артериями, а на тыле кисти близ боковых

6-1089

поверхностей пальцев — тыльными пальцевы­ми артериями.

Венозный отток

Венозный отток (рис. 2-69) от кисти осу­ществляется по поверхностным и глубоким венам.

• Под кожей тыла пальцев и пясти расположе-

на тыльная венозная сеть кисти (rete venosum dorsale manus). Наиболее крупные вены тыль­ной венозной сети кисти — первая и чет­вёртая тыльные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales). Первая тыльная пяст­ная вена продолжается в виде латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) по луче­вой стороне запястья и предплечья. Продол­жение четвёртой тыльной пястной вены — медиальная подкожная вена руки (v. basilica), проходящая по локтевой стороне запястья и предплечья.

• Глубокие вены сопровождают артерии, кро-

воснабжаюшие кисть.

ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ

Все три основных нерва верхней конечнос­ти — срединный, локтевой и лучевой — пере­ходят на кисть и участвуют в иннервации её мускулатуры и кожи (рис. 2-70).

Срединный нерв (п. medianus) в дистальной части предплечья отдаёт ладонную ветвь (ramus palmaris п. mediani), проходящую под кожей посредине запястья, и иннервирует кожу ла­дони.

Основной ствол срединного нерва в дисталь­ной части предплечья постепенно уплощает­ся, проходит через канал запястья (canalis carpi), разделяется на три ветви, направляющиеся к первому—третьему межпальцевым промежут­кам в виде общих ладонных нервов пальцев (digitales palmares communes), которые проходят позади ладонного апоневроза и поверхностной ладонной дуги, но впереди от сухожилий сги­бателей пальцев и червеобразных мышц.

От общих ладонных пальцевых нервов от­ходят мышечные ветви (rami musculares), ин-нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мыш­цу, противопоставляющую большой палец (т. opponens pollicis), поверхностную головку ко­роткого сгибателя большого пальца (caput

Рис. 2-69. Венозный отток от кисти. 1 — тыльные пястные вены, 2 — медиальная подкожная вена руки, 3 — латеральная подкожная вена руки, 4 — тыльная венозная сеть кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

superficiale т. flexoris pollicis longi), а также две червеобразные мышцы (тт. lumbricales), рас­положенные с лучевой стороны.

От общих ладонных пальцевых нервов от­ходит семь собственных ладонных пальцевых нервов (пп. digitales palmares proprii). Три из них отходят от первого общего ладонного пальце­вого нерва и иннервируют обе стороны боль­шого пальца и лучевую сторону указательного пальца. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы разделяются каждый на два соб-

ственных ладонных пальцевых нерва и прохо­дят по обращенным друг к другу сторонам II— III и III—IV пальцев. Собственные ладонные пальцевые нервы обеспечивают иннервацию кожи ладонной поверхности проксимальных и средних фаланг, а также ладонной и тыльной поверхностей дистальных фаланг трёх с поло­виной пальцев с лучевой стороны.

Анастомотические ветви (rami anastomotic}) соединяют третий ладонный общий пальцевой нерв с поверхностной ветвью локтевого нерва (ramus supeificialis п. ulnaris).

Локтевой нерв (п. ulnaris) для иннервации кисти отдаёт тыльную и ладонную ветви.

1. Тыльная ветвь локтевого нерва (ramus dorsalis п. ulnaris) огибает дистальный конец локте­вой кости, переходя с ладонной поверхнос­ти предплечья на тыл кисти, где делится на пять тыльных пальцевых нервов (пп. digitales dorsales). Тыльные пальцевые нервы иннер­вируют два с половиной пальца на тыле ки­сти с локтевой стороны.

2. Ладонная ветвь локтевого нерва (г. palmaris п. ulnaris) — прямое продолжение локтево­го нерва; толще тыльной ветви. Эта ветвь через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) снаружи от гороховидной кости (os pisiforme) выходит на кисть, располагаясь медиальнее локтевой артерии, и делится на поверхностную и глубокую ветви.

• Поверхностная ветвь (ramus superficialis) подразделяется на два общих пальцевых ладонных нерва (пп. digitales palmares communes). Один из них продолжается по медиальному краю мизинца в виде соб­ственного ладонного пальцевого нерва (п. digitalis palmaris proprius). Другой проходит спереди от сухожилий сгибателей, подхо­дящих к мизинцу, и в проекции четвёр­того межкостного промежутка делится на два собственных ладонных пальцевых не­рва (пп. digitales palmaris proprii), иннерви-рующих обращенные друг к другу сторо­ны IV и V пальцев. На уровне средней трети пястных костей к поверхностной ветви локтевого нерва от срединного не­рва подходит соединительная ветвь с лок­тевым нервом (г. communicans сит п. ulnari).

• Глубокая ветвь локтевого нерва (ramus profundus n. ulnaris) сопровождает глубокую ладонную дугу, проходит по передней по­верхности межкостных мышц на уровне верхней трети пястных костей, располага-

Рис. 2-70. Иннервация кисти: поверхностные (а) и глубокие (б) ветви. 1 — собственный ладонный пальцевой нерв, 2 — общий ладонный пальцевой нерв, 3 — поверхностная ветвь локтевого нерва, 4 — срединный нерв, 5 — локтевой нерв, 6 — ладонная ветвь локтевого нерва, 7 — глубокая ветвь локтевого нерва, 8 — тыльная ветвь локтевого нерва, 9 — поверхнос­тная ветвь лучевого нерва. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)

ясь сначала в среднем фасциальном ложе ладони. Глубокая ветвь локтевого нерва дает мышечные ветви к мышцам возвы­шения V пальца, к третьей и четвертой чер­веобразным мышцам, ко всем межкостным мышцам, а также к мышце, приводящей большой палец (т. adductor pollicis). Лучевой нерв (п. radialis) принимает учас­тие в иннервации кисти только своей поверх­ностной ветвью (ramus superficialis п. radialis). Эта ветвь под сухожилием плечелучевой мыш­цы (т. brachioradialis) переходит на тыл пред­плечья, далее над удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum) переходит на тыл кис­ти, где делится на пять конечных тыльных паль­цевых нервов (пп. digitales dorsales), иннервиру-ющих тыльные поверхности двух с половиной пальцев с лучевой стороны.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 4333 | Нарушение авторских прав