АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАПЯСТЬЕ

Границы запястья (рис. 2-71): проксималь­ная — горизонтальная линия, проведенная на


один поперечный палец проксимальнее ши­ловидного отростка лучевой кости; дисталь-ная — горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответству­ющая дистальным поперечным складкам за­пястья. Вертикальными линиями, проведён­ными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья (regio carpalis anterior) от задней об­ласти запястья (regio carpalis posterior).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья — прокси­мальную, среднюю и дистальную (рис. 2-72).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) раз­виты слабо. Вблизи границ с задней облас­тью запястья в жировых отложениях прохо­дят следующие образования (рис. 2-73).

• С локтевой стороны — медиальная под­кожная вена руки (v. basilica) и конечные


 



 



 


 


ветви медиального кожного нерва пред­плечья (п. cutaneus antebrachii medialis).

• С лучевой стороны — латеральная подкож-

ная вена руки (v. cephalica) и конечные ветви латерального кожного нерва пред­плечья (п. cutaneus antebrachii lateralis).

Посредине — ладонная ветвь срединного

нерва (г. palmaris n. mediani). 3. Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер-живатель сгибателей (retinaculum flexorum), который перекидывается от гороховидной кости (os pisiformae) и крючка крючковид-ной кости (hamulus ossis hamati) к ладьевид­ной кости (os scaphoideum) и кости-трапе­ции (os trapezium). К удерживателю сгибателей фиксируется и ниже переходит в ладонный апоневроз длинная ладонная


мышца (т. palmaris longus). К гороховидной кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris). 4. В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы (рис. 2-74).

• Латеральнее гороховидной кости в удер-

живателе сгибателей расположен локте­вой канал запястья (canalis carpi ulnaris), через который локтевые сосуды и нерв (vasa ulnaria et n. ulnaris) проходят на кисть.

• Медиальнее кости-трапеции в удержива-
теле сгибателей расположен лучевой ка­
нал запястья (canalis carpi radialis), в ко­
тором проходят сухожилия лучевого
сгибателя запястья (т. flexor carpi radialis),
прикрепляющиеся к основанию I и II


 



Рис. 2-72. Внешние ориентиры запястья и кисти.1 —ла- донно-пальцевые кожные складки, 2 — складка возвышения большого пальца, 3 — возвышения большого пальца и ми­зинца, 4 — проксимальная, средняя и дистальная складки запястья, 5 — проксимальная и дистальная ладонные склад­ки. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

 



 


Рис. 2-73. Поверхностные подкожные (а) и подфасциальные (б) сосуды и нервы запястья. 1 —ладонные пальцевые вены, 2 — латеральный кожный нерв предплечья, 3 — латеральная подкожная вена руки, 4 — медиальная подкожная вена руки, 5 — медиальный кожный нерв предплечья, 6 — подкожные вены ладони, 7 — ладонная ветвь срединного нерва, 8 — ладонная ветвь локтевого нерва, 9 — ладонный апоневроз. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. -М., 1976.)


пястных костей. Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья. • Между удерживателем сгибателей и костя­ми запястья образуется канал запястья {canalis carpi), через который проходят окружённые общим синовиальным влага­лищем сгибателей (vag. synovialis communis тт. flexorum) сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (т. flexor digitorum superficialis et m. flexor digitorum profundus). В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца {т. flexor pollicis longus), а также сре­динный нерв (п. medianus) и артерия, со­провождающая срединный нерв (a. comitans


п. mediani), проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья. Кости запястья.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет во­лосяной покров, более выраженный у муж­чин. Поперечные складки — проксимальная и дистальная складки запястья — лучше за­метны при разгибании в лучезапястном су­ставе. При отведённом большом пальце хо­рошо видны контуры сухожилий короткого и длинного разгибателей большого пальца, между которыми расположена лучевая ямка (fovea radialis) (рис. 2-75).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) бо­лее выражены, чем в передней области за­пястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки латераль-



 


Рис. 2-74. Каналы передней области запястья. 1 —

удерживатель сгибателей (иссечён), 2 — кость-трапе­ция, 3 — лучевой канал запястья и сухожилие лучево­го сгибателя запястья, 4 — сухожилие длинного сгиба­теля большого пальца и срединный нерв, 5 — канал запястья, 6 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 7 — локтевой канал запястья и локтевой сосудисто-нервный пучок, 8 — гороховидная кость. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической ана­томии человека. - М., 1976.)


ной подкожной вены руки (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва (г. superficialis п. radialis). В жировых отложе­ниях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки (v. basilica) и тыльная ветвь локтевого нерва (г. dorsalis п. ulnaris) (рис. 2-76). 3. Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер­живатель разгибателей {retinaculum extensorum), который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локте­вой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживате-лем разгибателя на 6 каналов.


 

4. Через каналы задней области запястья про­ходят окружённые синовиальными влага­лищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начи­наются от проксимального края удержива-теля разгибателей и доходят до основания пястных костей.

5. В каналах проходят сухожилия следующих мышц.

• Первый канал — сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец (т. abductor pollicis longus), и короткого раз­гибателя большого пальца (т. extensor pollicis brevis).


Рис. 2-75. Внешние ориентиры латеральной поверхности запястья. 1 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, 2 — лучевая ямка («анатомическая табакерка»), 3 — сухожилия короткого разгибателя большого пальца кис­ти и длинной мышцы, отводящей большой палец. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечно­сти. - М., 1965.)

Рис. 2-76. Сосуды и нервы латеральной части задней области запястья. 1 — тыльные пальцевые нервы, 2 — удержи-ватель разгибателей, 3 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 4 — лучевые артерия и вены, 5 — лучевая ямка («анатоми­ческая табакерка»), 6 — сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец, 7 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. III.)



 


 


• Второй канал — сухожилия длинного и ко-

роткого лучевых разгибателей запястья (т. extensor carpi radialis brevis et т. extensor carpi radialis longus).

• Третий канал — сухожилие длинного раз-

гибателя большого пальца (т. extensor pollicis longus),

Четвёртый канал — сухожилия разгибате-

ля пальцев и разгибателя указательного пальца (т. extensor digitorum et m. extensor indicis).

Пятый канал — сухожилие разгибателя ми-

зинца (т. extensor digiti minimi).

• Шестой канал — сухожилие локтевого сги-

бателя запястья (т. extensor carpi ulnaris). 6. Лучевая и локтевая кости, кости запястья; лучезапястный, среднезапястный и запяст-но-пястные суставы.

ПЯСТЬ

Границы пясти {metacarpus): проксималь­ная — горизонтальная линия, проведённая ди-стальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья; дистальная — пальцеладонные складки на ла­дони и линия, соединяющая головки пястных костей на тыле кисти.

На передней поверхности пясти расположе­на ладонь кисти (palma manus), на задней — тыл кисти (dorsum manus).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОНИ КИСТИ

1. Кожа (cutis) толстая, малоподвижная, име­ет большое количество потовых, но не имеет сальных желёз и волос. Рельеф кожи опре­деляют возвышения большого пальца и мизинца (thenar et hypothenar), ограничива­ющие ладонную впадину. Складка возвы­шения большого пальца разграничивает воз­вышение большого пальца и ладонную впадину. Дистальная поперечная складка ладони соответствует уровню головок пяс­тных костей. Проксимальная поперечная складка ладони — проекция поверхностной ладонной дуги; складка расположена на рас­стоянии 1 см от дистальной складки.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны соединительнотканными пере-


мычками, тянущимися от ладонного апонев­роза к коже. Из-за такого срастания отсепа-ровать кожу от апоневроза довольно труд­но. В этом слое у медиального края ладони расположена короткая ладонная мышца (т. palmaris brevis), а под проксимальной час­тью складки возвышения большого пальца проходит ладонная ветвь срединного нерва (г. palmaris n. mediani).

3. Собственная фасция имеет вид тонкой пла­
стинки в области возвышений большого
пальца и мизинца и представлена плотным
ладонным апоневрозом (aponeurosis palmaris)
в середине ладони. Ладонный апоневроз —
продолжение сухожилия длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus). Ладонный апо­
невроз состоит из веерообразно расходя­
щейся сухожильной пластинки, на уровне
пястно-фаланговых суставов разделяющей­
ся на четыре части, вступающие на ладон­
ную поверхность II—V пальцев. Прокси-
мальнее второго—третьего—четвёртого
межпальцевых промежутков в апоневрозе
расположено три комиссуральных отвер­
стия, через которые подкожная клетчатка
сообщается с подапоневротической. В об­
ласти комиссуральных отверстий жировая
клетчатка приподнимает кожу с образова­
нием подушечек. От краёв апоневроза к III
и V пястным костям проходят перегород­
ки, отделяющие латеральное ложе ладони
от среднего и среднее от медиального. Руб-
цовые изменения апоневроза могут приво­
дить к контрактуре. При контрактуре Дю-
пюитрена
изменения начинаются с
медиальной части ладонного апоневроза, и
по мере прогрессирования процесса насту­
пает контрактура сначала V, затем IV и III
пальцев.

Описанные первые три слоя — кожа, жи­ровые отложения и ладонный апоневроз — единый, прочно сросшийся слой.

4. Латеральное ложе ладони содержит мышцы
возвышения большого пальца (thenar): ко­
роткую мышцу, отводящую большой палец,
мышцу, противопоставляющую большой
палец, короткий сгибатель большого паль­
ца и мышцу, приводящую большой палец.
Медиальное ложе ладони содержит мышцы
возвышения мизинца (hypothenar): короткую
ладонную мышцу, мышцу, отводящую ми­
зинец, короткий сгибатель мизинца, мыш­
цу, противопоставляющую мизинец. В ере-



 


 


динном ложе ладони под ладонным апонев­розом расположены:

• поверхностное пространство ладони, в ко-

тором проходят поверхностная ладонная дуга {arcus palmaris superficialis) с отходя­щими от неё сосудами и общие ладонные пальцевые нервы {пп. digitales palmares communes). Общие ладонные пальцевые нервы — ветви срединного и локтевого нервов; проходят в направлении межпаль­цевых промежутков позади поверхностной ладонной дуги;

• поверхностный мышечный слой представ-

лен сухожилиями поверхностного, а под ними глубокого сгибателя пальцев, а так­же червеобразными мышцами;

• глубокое пространство ладони содержит глубокую ладонную дугу {arcus palmaris profundus) и глубокую ветвь локтевого не­рва {г. profundus п. ulnaris);

• глубокий мышечный слой представлен тре-

мя ладонными межкостными мышцами;

• пястные кости {ossa metacarpea).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА КИСТИ

1. Кожа {cutis) тонкая, подвижная, имеет по­товые, сальные железы и волосяной покров, более выраженный у мужчин. На коже за­метны контуры головок пястных костей и сухожилий разгибателей пальцев, особенно при их натяжении.

2. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лише­на жира, подвержена отёкам. Она содержит венозную сеть кисти {rete venosum dorsale manus), разветвления поверхностной ветви лучевого нерва {г. superficialis n. radialis) в латеральной половине тыла кисти и развет­вления тыльной ветви локтевого нерва (г. dorsalis n. ulnaris) в медиальной половине тыла кисти.

3. Тыльная фасция кисти {fascia dorsalis manus) хорошо выражена, по бокам фиксирована ко II и V пястным костям.

4. Тыльное подапоневротическое пространство содержит широкие плоские сухожилия раз­гибателя пальцев, разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца. Эти сухожи­лия связаны между собой межсухожилъны-ми соединениями {connexus intertendineus) с тыльной фасцией кисти, вследствие чего при


пересечении сухожилий разгибателей прокси­мальный конец не уходит далеко из раны и может быть легко обнаружен. Тыльное пода­поневротическое пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья. 5. Тыльные межкостные мышцы кисти {тт. interossei dorsales manus) и пястные кости {ossa metacarpalia).

ПАЛЬЦЫ

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

(рис. 2-77)

1. Кожа {cutis) на ладонной поверхности паль­ца плотная, имеет большое количество по­товых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) имеют большую толщину и плотность, про­низаны соединительнотканными перемыч­ками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гной­ный процесс в жировых отложениях на ла­донной поверхности пальца обычно распро­страняется вглубь.

• В жировых отложениях по бокам пальца

проходят ладонные пальцевые артерии {аа. digitales palmares propriae), которые на ди-стальных фалангах образуют артериальную сеть.

• Ладонные пальцевые нервы {пп. digitales palmares) — ветви срединного и локтево­го нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ла­донную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыль­ную поверхности дистальной фаланги.

• В жировых отложениях пальца расположена

обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим со­судам, проходящим по боковым поверхно­стям пальцев и в области пястно-фаланго-вьгх суставов переходящих на тыл кисти.

3. Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg.
fbrosae digitorum manus)
начинаются на уров­
не пястно-фалактовых суставов и оканчи­
ваются у основания дистальной фаланги. На
уровне тела фаланги фиброзное влагалище
состоит из прочных поперечных волокон —



 


 



 


 


IV

кольцевая часть фиброзного влагалища {pars annularis vaginae flbrosae), на уровне суста­вов состоит из взаимно переплетённых ко­сых волокон — крестообразная часть фиб­розного влагалища (pars cruciformis vaginae fibrosae). 4. Синовиальные влагалища пальцев кисти (vagg. synoviales digitorum manus) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев.

• Синовиальное влагалище, покрывая сухо­жилия со всех сторон, образует два лист­ка — париетальный, именуемый перитен-динием (peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и вис­церальный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образо­ванием дупликатуры, именуемой мезотен-динием (mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

• Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разде­ляется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между нож­ками сухожилия поверхностного сгибате­ля, совершая перекрест сухожилий (chiasma


Рис. 2-77. Поперечные распилы пальца. Римские цифры -уровни распилов. 1 — сухожильное растяжение разгибате­ля пальца, 2 — фаланга, 3 — мезотендиний, 4 — перитен-диний, 5 — фиброзное влагалище пальца, 6 — собственные ладонные пальцевые артерии и нервы, 7 — червеобразная мышца, 8 — тыльная межкостная мышца, 9 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца, 10 — ладонная межкост­ная мышца, 11 — сухожилие глубокого сгибателя пальца, 12— тыльные пальцевые артерии и нервы. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечно­сти. - М., 1965.)

tendinum), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям повер­хностного и глубокого сгибателей подхо­дят связки сухожилий (vincula tendinum), тя­нущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово-снабжающие сухожилия. 5. Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1. Кожа (cutis) на тыльной поверхности паль­цев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) представлена тонким, рыхлым, почти ли­шённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые арте­рии (aa. digitales dorsales) и тыльные пальце­вые нервы (пп. digitales dorsales), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начина­ется формирование венозной сети тыла ки­сти (rete venosum dorsale manus), от которого



 


 


по межголовковым венам (w. intercapitales) происходит отток в дорсальные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales). 3. Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожили­ями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует цен­тральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фалан­ги. Боковые ножки сухожильного растяже­ния образованы за счёт сухожилий межкост­ных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.

• При повреждении сухожилия разгибателя

на предплечье и кисти невозможно раз­гибание в пястно-фаланговом суставе.

• При отрыве сухожильного растяжения
пальца от дистальной фаланги нарушает­
ся разгибание в дистальном межфаланго-
вом суставе, что со временем приводит к
сгибательной контрактуре в нём.

Рис. 2-78. Сухожильное растяжение тыла III пальца. 1 —

червеобразная мышца, 2 — центральная ножка сухожиль­ного растяжения, 3 — боковые ножки сухожильного растя­жения, 4 — тыльная межкостная мышца, 5 — сухожилие разгибателя пальцев. (Из: K.L. Moore. Clinically Oriented Anatomy, 1992.)


• При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем это приводит к образованию сгибательной кон­трактуры в проксимальном и разгибатель-ной контрактуры в дистальном межфалан­говом суставе (рис. 2-79). 4. Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостни­цей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пяс-тно-фалангового сустава проводят попереч­ную линию на 8—10 мм дистальнее выпук­лости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боко­вой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, со­ответствует проекции его суставной щели (рис. 2-80).

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПАЛЬЦЕВ

Пороки развития пальцев проявляются на­личием меньшего, чем в норме, количества пальцев (эктродактилия), большего, чем в нор­ме, количества пальцев (полидактилия) и сра­щением пальцев (синдактилия).

Эктродактилия может приводить к суще­ственному нарушению функции кисти. Кор­рекция этого порока возможна с помощью сложных пластических операций, например пересадки пальца со стопы.

Рис. 2-79. Контрактура межфаланговых суставов (сгиба-тельная в проксимальном и разгибательная в дисталь­ном отделе) при повреждении средней ножки сухожиль­ного растяжения тыла пальца.

Полидактилия — часто встречающийся по­рок, который, как правило, может быть пол­ностью устранён оперативным путём. Чаще всего отмечают один добавочный палец (боль­шой или мизинец), который может фиксиро­ваться тонкой кожной ножкой или иметь об-



 


 


Рис. 2-80. Проекция межфаланговых суставов. (Из: Ко­ваное В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

щий пястно-фаланговый сустав с нормальным пальцем. Добавочный палец на тонкой кож­ной ножке отсекают в возрасте нескольких месяцев, после чего может быть наложен кож­ный шов. При наличии развитого пястно-фа-


лангового сустава на добавочном пальце необ­ходимо выполнить экзартикуляцию с полным удалением добавочных фаланг. При ошибоч­ном оставлении основания фаланги в дальней­шем наблюдают её рост и возникает необхо­димость в повторной операции.

Синдактилия встречается в трёх формах: пе­репончатой, кожной и костной.

• При перепончатой форме синдактилии между

пальцами (чаше между II—III, III—IV, IV—V) сохраняются кожные мостики в виде пере­понок, ширина которых иногда позволяет сохранить движения пальцев. Операция зак­лючается в простом рассечении перепонок и, при необходимости, наложении швов.

• При кожной форме синдактилии два соседних

пальца полностью сращены, а при рентгено­логическом исследовании обнаруживают нор­мальное развитие скелета фаланг. Кожную форму синдактилии корригируют хирургичес­ким путём в подростковом возрасте.

• При костной форме синдактилии спаяны и
деформированы четыре, а иногда и все пять
пальцев. В последнем случае большой па­
лец обычно бывает соединён с остальными
кожной перепонкой. Остальные же пальцы
могут быть сращены в перекрещенном виде
(в виде щепотки). Лечение костной формы
синдактилии сложно и не всегда успешно.


 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3556 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.016 сек.)