В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подключичная область (regio infraclavicularis) ограничена сверху ключицей, снизу — III ребром, медиально — краем грудины, латераль-но — передним краем дельтовидной мышцы.
Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)
1. Кожа (cutis) тонкая, эластичная.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать её на всём протяжении.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (tig. suspensorium mammae).
4. Грудная фасция (fascia pectoral is) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris).
5. Большая грудная мышца (т. pectoralis major) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинорёберная часть (pars sternocostalis) — от передней поверхности грудины и V—VI рёберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis) — от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), ограниченный сверху ключицей, снаружи — передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны — большой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже — подключичная ямка (fossa infra-clavicularis). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis).
6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция (fascia clavi pectoralis) начинается от ключицы и клюво видного отростка лопатки, образует влага лища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстила-
Рис. 2-10. Подключичная область. 1 — брюшная часть большой грудной мышцы, 2 — дельтовидная мышца, 3 — ключичная часть большой грудной мышцы, 4 — грудинная часть большой грудной мышцы, 5 — латеральная подкожная вена руки, 6 — ключично-грудная фасция, 7— малая грудная мышца, 8 — подключичная мышца, 9 — дельтовидно-грудная борозда, 10 — ключично-грудной треугольник, 11 — грудной треугольник, 12 — подгрудной треугольник. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
ет дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально — с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки {tig. suspensorium axillae).
8. Малая грудная мышца (т. pectoralis minor) треугольной формы, начинается от III—V рёбер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
9. Подключичная мышца (т. subclavius) начинается от I ребра и прикрепляется к акро-миальному концу ключицы.
Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)
1. В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных не-
рвов (пп. supraclaviculares), которые иннер-вируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межрёберных нервов (пп. intercostales). В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris). Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris) и проходят
позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области — линия, проведённая от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris), над подмышечной веной и глубже — подмышечная артерия (а. axillaris), ещё выше и глубже — плечевое сплетение (plexus brachialis).
4. В ключично-грудном треугольнике от подмы шечной артерии отходят следующие ветви.
• Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдаёт ветви к двум верхним межреберьям.
• Грудоакромиальная артерия [a. thora-coacromialis) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavi-pectoralis), проникает в субпекторальное пространство и отдаёт следующие ветви.
♦ Акромиальная ветвь (г. acromialis) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale), кровоснабжающей плечевой сустав.
♦ Грудные ветви (rr. pectoralis) кровоснабжа-ют большую и малую грудные мьшщы.
♦ Дельтовидная ветвь (г. deltoideus) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
6. Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (пп. pectorales medialis et lateralis), иннерви-рующие большую и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares), 2—3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares).
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подмышечная область (regio axillaris; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мьшщы (т. pectoralis major), сзади — нижним краем широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведённая по грудной стенке на уровне III ребра, — медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведённая по медиальной поверхности плеча, — латеральная граница области.
В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris).
Послойная топография подмышечной области
1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желёз; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) — рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
4. Подмышечная фасция (fascia axillaris) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истончённой и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae).
5. Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения.
• В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (тт. perforates major et minor). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforate), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы. Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (т. latissimus dorsi), большой круглой мышцей (т. teres major) и подлопаточной мышцей (т. subscapulars). На задней стенке подмышечной полости располагаются трёх- и четырёхстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Если
рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу — большая круглая мышца; длинная головка трёхглавой мышцы — латеральная граница трёхстороннего и медиальная граница четырёхстороннего отверстия; латеральная граница четырёхстороннего отверстия — хирургическая шейка плечевой кости. Через четырёхстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трёхстороннее отверстие — с клетчаткой лопаточной области.
Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (т. serratus anterior).
Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча
(caput breve т. bicipitis brachii) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (т. coracobrachialis).
• Подмышечная полость заполнена жировой
клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения {pars infraclavicularis plexus brachialis), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris) (рис, 2-14).
• Клетчатка подмышечной полости сообща-
ется с клетчаткой следующих соседних областей.
♦ Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
♦ Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча — с глубокой клетчаткой задней области плеча.
♦ Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фаспиальными фут-
4—1089
лярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключич-но-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
♦ Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
— с клетчаткой лопаточной области че рез широкую щель между медиаль ной и задней стенками подмышеч ной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подло паточной и передней зубчатой мыш цами);
— с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырёхсторон нее отверстие по ходу подмышечно го нерва (п. axillaris) и передней ар терии, огибающей плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior);
— с подостным костно-фиброзным ло жем через трёхстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку {а. circumflexa scapulae).
Сосуды и нервы подмышечной области
1. Подмышечная артерия (a. axillaris) — продолжение подключичной артерии (a. subclavia; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области — вертикальная линия, проведённая по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышеч-ную артерию разделяют на три отрезка.
• Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудно-го треугольника (trigonum clavipectorale).
• Второй отрезок подмышечной артерии рас-
положен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale).
♦ Синтопия: спереди и медиально распо лагается подмышечная вена (v. axillaris), выше и латеральнее — подмышечная артерия (a. axillaris), медиально, лате- рально и сзади от артерии расположе-
ны соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis).
♦ От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая направляется вниз по передне му краю передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior); сверху артерия прикры та малой грудной мышцей. Латераль ная грудная артерия кровоснабжает пе реднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви мо лочной железы (rr. mammarii laterales). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва {п. thoracicus longus).
Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
чевой и подмышечный нервы (пп. radialis et axillaris), медиально — локтевой нерв (п. ulnaris). ♦ В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
—Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча спереди.
—Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (п. axillaris) проходит через четырёхстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis).
—Подлопаточная артерия (a. subscapu-laris) — наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноимённым нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию,
окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию {а. thoracodorsalis). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз — основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
2. Подмышечная вена (v. axillaris) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica) двух плечевых вен (w. brachiales). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены — вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica).
3. Подключичная часть плечевого сплетения {pars infraclavicularis plexus brachialis) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трёх пучков — медиального, латерального и заднего (рис. 2-15).
• Латеральный пучок {fasciculus lateralis) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдаёт латеральный грудной нерв (п. pectoralis lateralis) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва {radix lateralis n. mediani и мышечно-кожный нерв {п. musculocutaneus). Мышечно-кожный нерв {п. musculocutaneus) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу {т. coracobrachialis) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв ин-нервирует переднюю группу мышц плеча и отдаёт латеральный кожный нерв предплечья {п. cutaneus antebrachii lateralis).
• Медиальный пучок {fasciculus medialis) рас-
положен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
♦ Медиальный грудной нерв {п. pectoralis medialis) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
♦ Медиальный корешок {radix medialis), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв {п. medianus), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии {а. brachialis).
♦ Локтевой нерв {п. ulnaris) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
♦ Медиальный кожный нерв плеча {п. cutaneus brachii medialis) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межрёберно-гшечевые нервы {пп. iniercostobrachiales), отходящие от передних ветвей второго—третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
♦ Медиальный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
• Задний пучок {fasciculus posterior; рис. 2-16)
располагается позади подмышечной артерии и отдаёт следующие ветви.
♦ Подлопаточный нерв {п. subscapularis) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноимённым сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
♦ Грудоспинной нерв {п. thoracodorsalis) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трёхстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
♦ Подмышечный нерв (п. axillaris) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырёхстороннее отверстие, где отдаёт ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis) и верхний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior). 4. Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (п. thoracicus longus) (CV, CVI, CVII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m.. serratus anterior).
5. В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris; рис. 2-17).
• Латеральные подмышечные лимфатичес-
кие узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
• Медиальные (грудные) подмышечные лим-
фатические узлы (обычно их 3—6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, пе-реднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса).
Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3—4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5—7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.
При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Лопаточная область (regiо scapularis) ограничена сверху линией, проведённой от акромиаль-но-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу — горизонтальной
линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально — медиальным краем лопатки, латерально — задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.
Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)
ки пояснично-грудной фасции, а также от задней части гребня подвздошной кости. Верхние пучки мышцы направляются латерально, прикрывают нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (т. teres major), образуют заднюю стенку подмышечной ямки и прикрепляются к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris). Надостная и подостная фасции (fascia supraspinata et fascia infraspinata) имеют характер плотной фиброзной ткани. Начинаясь от медиального края лопатки и ости лопатки, фасции образуют костно-фиброз-ные вместилища для одноимённых мышц (рис. 2-20). Мышечный слой.
• Надостная мышца (т. supraspinatus) расположена в надостном костно-фиброзном ложе, начинается от стенок надостной
ямки и одноимённой фасции, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (tuberculum majus humeri).
Подостная мышца (т. infraspinatus) расположена в полостном костно-фиброзном ложе, начинается от стенок одноименной ямки и фасции, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (tuberculum majus humeri) ниже места прикрепления надостной мышцы.
Малая круглая мышца (т. teres minor) расположена ниже подостной мышцы в полостном костно-фиброзном ложе, начинается от латерального края лопатки и подостной фасции, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (tuberculum minus humeri).
Большая круглая мышца (т. teres major) направляется от нижнего угла лопатки (angulus inferior scapulae) и прикрепляется к гребню малого бугорка (crista tuberculi
Рис. 2-20. Подостная и надостная фасции (а) и второй слой мышц лопаточной области (б). 1 — подостная фасция, 2 — большая ромбовидная мышца, 3 — надостная фасция, 4 — надостная мышца, 5 — ость лопатки, 6 — малая круглая мышца, 7 — подостная мышца, 8 — большая круглая мышца, 9 — передняя зубчатая мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
minoris), срастаясь с широким сухожилием широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi). Между большой и малой круглыми мышцами расположено шеле-видное пространство, снаружи ограниченное хирургической шейкой плечевой кости. Через щелевидное пространство проходит длинная головка трёхглавой мышцы плеча, разделяя это пространство на два отверстия — трёхстороннее {foramen trilaterum) и четырёхстороннее {foramen quadrilaterum). Таким образом, трёхстороннее пространство, соединяющее лопаточную область с подмышечной полостью, ограничено сверху малой круглой мышцей {т. teres minor), снизу — большой круглой мышцей {т. teres major), латерально — длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii). Четырёхстороннее пространство, через которое поддельтовидное пространство сообщается с подмышечной полос-
тью, ограничено сверху малой круглой мышцей (т. teres minor), снизу — большой круглой мышцей (т. teres major), медиально — длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii), латерально — хирургической шейкой плечевой кости (collum chirurgicum humeri).
7. Лопатка (scapula).
8. Подлопаточная мышца (т. subscapularis) залегает на передней поверхности лопатки, начинается от подлопаточной ямки {fossa subscapularis), прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (рис. 2-21).
9. Подлопаточная фасция {fascia subscapularis), начинаясь от краёв лопатки, образует кост-но-фиброзное вместилище для подлопаточной мышцы.
10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной полостью.
11. Передняя зубчатая мышца (т. serratus anterior) начинается зубцами от VIII—IX вер-
Рис. 2-21. Глубокие мышцы лопаточной области. 1 — большая круглая мышца, 2 — малая круглая мышца, 3 — подлопаточная мышца, 4 — передняя зубчатая мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
хних рёбер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность рёбер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к её медиальному краю.
12. Слой рыхлой клетчатки.
13. Рёбра и наружные межрёберные мышцы.
Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)
1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis) с сопровождающими одноимёнными венами и надлопаточный нерв {п. suprascapularis), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius). Надлопаточная артерия — ветвь щитошейного ствола {truncus thyreocervicalis). Надлопаточный нерв — ветвь надключичной части плечевого сплетения {pars supraclavicularis plexus brachialis). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и ин-нервируют надостную мышцу (т. supra-
spinatus), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в полостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют полостную мышцу (т. infraspinatus). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку {a. circumflexa scapulae), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli). Подлопаточная артерия (a. subscapularis) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию {а. thoracodorsalis). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli). Этот анастомоз — основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
Рис. 2-22. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки. 1 — дорсальный нерв лопатки, 2 — глубокая ветвь поперечной артерии шеи, 3 — надлопаточные артерия и вена, 4 — надлопаточный нерв, 5 — верхняя поперечная связка лопатки, 6 — ость лопатки, 7 — четырёхстороннее отверстие и проходящие через него подмышечный нерв и задние артерия и вена, огибающие плечевую кость, 8 — трёхстороннее отверстие и артерия и вена, огибающие лопатку. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
3. Подлопаточный нерв (я. subscapularis) — ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноимённой артерией и иннер-вирует подлопаточную и большую круглую мышцы {тт. subscapularis et teres major).
4. Поперечная артерия шеи {a. transversae colli) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку {т. levator scapulae), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи {ramus profundus a. transversae colli) с сопровождающими одноимёнными венами и дорсальным нервом лопатки
{п. doisalis scapulae), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдаёт ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и полостной мышцам.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Дельтовидная область {regio deltoidea) ограничена спереди передним, сзади — задним краем дельтовидной мышцы, сверху — наружной третью ключицы, акромионом и наруж-
ной третью остистого отростка лопатки, снизу — линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).
Послойная топография дельтовидной области
1. Кожа (cutis) толстая.
2. Жировые отложения {panniculus adiposus) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку {bursa subcutanea acro-mialis), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы,
иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (пп, supraclaviculares) и верхний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior), отходящий от подмышечного нерва (п. axillaris) (рис. 2-23).
3. Поверхностная фасция {fascia superficialis) сверху фиксирована к ключице и акромио-ну. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
4. Дельтовидная фасция {fascia deltoidea) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромио-ну, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи {fascia colli propria), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis), снизу переходит в фасцию
Рис. 2-23. Поверхностные сосуды и нервы дельтовидной области. 1 — верхний латеральный кожный нерв плеча, 2 — дельтовидная мышца, 3 — латеральные надключичные нервы, 4 — латеральная подкожная вена руки. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
плеча (fascia brachii). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя её влагалище. Дельтовидная фасция отдаёт в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие её на ключичную, акромиальную и остистую части. 5. Дельтовидная мышца (т. deltoideus) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (п. axillaris), кровоснабжа-ют дельтовидная ветвь грудоакромиальной ар-
терии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis) и ветви артерии, огибающей лопатку {а. circumflexa humeri posterior) (рис. 2-24).
6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
7. Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки — поддельтовидная {bursa subdeltoidea) и подакромиальная {bursa subacmmialis), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
Рис. 2-24. Сосуды и нервы, расположенные под дельтовидной мышцей. 1 — латеральная головка трёхглавой мышцы, 2 — длинная головка трёхглавой мышцы, 3 — ветви подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, 4 — малая круглая мышца, 5 — подостная фасция, 6 — подостная мышца, 7 — поддельтовидная сумка, 8 — дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии, 9 — дельтовидная мышца, 10 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 11 — большая грудная мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
8. Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода её в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы — латеральная и длинная головки трёхглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырёхсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими её сухожилиями подостной и малой круглой мышц.
ПЛЕЧО
Плечо — часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.
Верхняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая по нижнему краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча.
Плечо имеет цилиндрическую форму. При осмотре (рис. 2-25) на переднемедиальной поверхности плеча хорошо заметно возвышение двуглавой мышцы плеча, по бокам от которого видны медиальная и латеральная локтевые борозды {sulci bicipiiales medialis et lateralis), снизу доходящие до локтевой ямки. У мускулистых субъектов позади латеральной локтевой борозды можно увидеть возвышение плечевой мышцы {т. brachialis), а на задней поверхности плеча — возвышения головок трёхглавой мышцы {т. triceps brachii). Между
возвышением плечевой мышцы и возвышением латеральной головки трёхглавой мышцы плеча расположена боковая борозда плеча, которая вместе с медиальной локтевой бороздой {sulcus bicipitalis medialis) разделяет плечо на переднюю и заднюю области {regio brachii anterior et regio brachii posterior). У женщин и детей из-за большего количества жировых отложений перечисленные борозды и возвышения менее заметны.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧА (рис. 2-26)
1. Кожа (cutis) на внутренней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в складку. На наружной и задней поверхностях плеча кожа более толстая, прочно связана с жировыми отложениями; складка получается более толстой, чем на внутренней поверхности плеча.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены индивидуально. В жировых отложениях расположены следующие сосуды и нервы (рис. 2-27).
• Латеральная подкожная вена руки (v.
cephalica) залегает в латеральной локтевой борозде (sulcus bicipitalis lateralis), выше переходит, в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis).
• Медиальная подкожная вена руки (v.. basilica) проходит в медиальной локтевой борозде (sulcus bicipitalis medialis), причём в нижней трети плеча расположена в жировых отложениях, в средней трети плеча — в расщеплении фасции плеча, а выше уходит под эту фасцию, где, сливаясь с одной из плечевых вен, образует подмышечную вену (v. axillaris). Медиальную подкожную вену руки сопровождает медиальный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis).
• Задний кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii posterior) и нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii
lateralis inferior) отходят от лучевого нерва (п. radialis).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) в нижней трети плеча образует футляры для кожных вен и нервов.
4. Фасция плеча (fascia brachii) хорошо выражена, плотная, в виде цилиндра охватывает мышцы плеча. Фасция плеча сверху переходит в подмышечную, дельтовидную, грудную фасции, собственную фасцию широчайшей мышцы спины, снизу — в фасцию предплечья (fascia antebrachii). В нижней половине плеча от фасции к плечевой кости отходят межмышечные перегородки, разделяющие фасциальные ложа передней и задней групп мышц плеча.
• Медиальная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii mediale) расположена спереди от медиальной головки трёхглавой мышцы плеча (caput mediale т. tricepitis brachii), но позади клювовидно-плечевой (т. coracobrachialis) и плечевой (т. brachialis) мышц. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к плечевой кости от дистального конца клювовидно-плечевой мышцы (т. coracobrachialis) до медиального надмыщелка плеча (epicondylus medialis). Медиальная межмышечная перегородка формирует фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, проецируется на кожу по медиальной локтевой борозде (sulcus bicipitalis medialis). Медиальную межмышечную перегородку прободает лучевой нерв (п. radialis).
• Латеральная межмышечная перегородка
плеча (septum intennusculare brachii laterale) проходит сзади между латеральной и медиальной головками трёхглавой мышцы плеча (caput mediale m. tricepitis brachii), спереди — между плечевой (га. brachialis) и плечелучевой (га. brachioradialis) мышцами. Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к плечевой кости от дельтовидной бугристости (tuberositas deltoidea) до латерального надмыщелка плеча (epicondylus lateralis). Проекция латеральной межмышечной перегородки — латеральная борозда плеча.
5. Мышцы плеча.
• Переднее фасциальное ложе плеча содер-
жит мышцы передней группы (рис. 2-28), разделённые глубокой фасцией плеча
В г
Рис. 2-26. Поперечные распилы плеча на границе с подмышечной впадиной (а), в верхней трети плеча (б), в средней трети плеча (в) и в нижней трети плеча (г). 1 —дельтовидная мышца, 2 — двуглавая мышца плеча, 3 — латеральная подкожная вена руки, 4 — мышечно-кожный нерв, 5 — клювовидно-плечевая мышца, 6 — срединный нерв, 7 — медиальный кожный нерв плеча, 8 — медиальный кожный нерв предплечья, 9 — локтевой нерв, 10 — плечевая вена, 11 — плечевая артерия, 12— лучевой нерв, 13 — длинная головка трёхглавой мышцы, 14— медиальная головка трёхглавой мышцы, 15 — латеральная головка трёхглавой мышцы, 16 — глубокая артерия плеча, 17 — латеральная межмышечная перегородка, 18— плечевая мышца, 19— медиальная подкожная вена руки, 20— медиальная межмышечная перегородка, 21 — верхняя артерия, сопровождающая локтевой нерв, 22 — плечелучевая мышца. 23 — трёхглавая мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
(fascia brachii profunda) на два слоя: поверхностный и глубокий. ♦ Поверхностный слой представлен двуглавой мышцей плеча (т. biceps brachii), имеющей длинную и короткую головки. Длинная и короткая головки, объединяясь, формируют мышечное брюшко, которое снизу переходит в мощное сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости {tuberositas radii). — Длинная головка (caput longum) начинается сухожилием от надсуставного
бугорка лопатки, проходит через плечевой сустав в межбугорковую борозду, где располагается в синовиальном влагалище. Ниже длинная головка переходит в мышечное брюшко, располагаясь латеральнее короткой головки. Короткая головка (caput breve) начинается широким сухожилием от клювовидного отростка лопатки, располагаясь медиальнее длинной головки. Направляясь книзу, короткая головка переходит в мышечное брюшко.
Глубокий слой мышц передней группы представлен клювовидно-плечевой и плечевой мышцами.
—Клювовидно-плечевая мышца (т. coracobrachialis) начинается от клювовидного отростка {processus coracoideus) и прикрепляется к средней трети плечевой кости.
—Плечевая мышца {т. brachialis) начинается от передней поверхности средней и нижней трети плечевой кости, подковообразно охватывая дельтовидную бугристость {Tuberositas deltoidea). и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости {processus coronoideus ulnae).
Заднее фасциальное ложе плеча (рис. 2-29) содержит трёхглавую мышцу плеча {т. triceps brachii). Трёхглавая мышца плеча состоит из трёх головок: длинной, медиальной и латеральной. Длинная головка трёхглавой мышцы плеча начинается от подсуставного бугорка лопатки {tuberculum infraglenoidale), медиальная головка — от задней поверхности плечевой кости ниже, а латеральная — выше борозды лучевого нерва. Головки трёхглавой мышцы разделены отрогами фасции плеча; объединяясь снизу, они образуют брюшко, переходящее в сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку {olecranon). Часть волокон медиальной головки вплетается
Рис. 2-29. Задняя группа поверхностных (а) и глубоких (б) мышц плеча. 1 — медиальный надмыщелок, 2 — медиальная головка трёхглавой мышцы, 3 — длинная головка трёхглавой мышцы, 4 — большая круглая мышца, 5 — малая круглая мышца, 6 — подостная мышца, 7 — большая ромбовидная мышца, 8 — ость лопатки, 9 — малая ромбовидная мышца, 10 — мышца, поднимающая лопатку, 11 — надостная мышца, 12 — дельтовидная мышца, 13 — латеральная головка трёхглавой мышцы, 14 — латеральный надмыщелок. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
в капсулу локтевого сустава. Функция мышцы — разгибание предплечья; кроме того, длинная головка участвует в приведении и разгибании плеча. 6. Плечевая кость.