ГЛУБОКАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ
Основной путь оттока лимфы от головы и шеи — глубокие шейные лимфатические сосуды {vasa lymphatica cervicalia profunda). На шее различают передние и латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 7-25).
Передние глубокие шейные лимфатические узлы {nodi lymphatici cervicales anteriores profundi) немногочисленные, располагаются в пределах лопаточно-трахеального треугольника, собирают лимфу от соседних органов. Выносящие сосуды передних глубоких шейных лимфатических узлов несут лимфу в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.
• На передней поверхности гортани располо-
жены 1—2 предгортанных узла {nodi prelaryn-geales).
• На передней поверхности или в толще щито-
видной железы расположены щитовидные узлы {nodi thyroidei).
• На передней поверхности трахеи расположе-
ны предтрахейные узлы {nodi pretracheales).
• По бокам от трахеи расположены паратрахе-
альные узлы {nodi paratracheales).
Латеральные глубокие шейные лимфатические узлы {nodi lymphatici cervicales laterales profundi) расположены преимущественно по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, в заглоточном пространстве, в виде цепочки по ходу внутренней яремной вены и в большой надключичной ямке. Различают несколько групп латеральных лимфатических узлов.
1. Заглоточные лимфатические узлы {nodi lymphatici retropharyngeales) в количестве 3—5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки, принимают лимфу от сред него уха, от носоглотки и окружающих глот ку мягких тканей.
2. Передние и латеральные яремные лимфати ческие узлы {nodi lymphatici jugularis laterales et anteriores), залегающие в количестве 10—16 в пределах сонного треугольника {trigonum caroticum) по передней и латеральной поверх-
608 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 7
Рис. 7-25. Лимфатические узлы шеи. 1 — апикальные лимфатические узлы, 2— надключичные лимфатические узлы, 3 — глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (нижние), 4 — глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (верхние), 5 — нижнечелюстные лимфатические узлы, 6 — поднижнечелюстные лимфатические узлы, 7 — подподбо-родочные лимфатические узлы, 8 — яремно-двубрюшный лимфатический узел, 9 — яремно-лопаточно-подъязычный узел, 10— глубокий передний шейный предгортанный лимфатический узел, 11 — глубокие передние шейные предтрахейные лимфатические узлы, 12— глубокие передние шейные околотрахейные лимфатические узлы, (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)
ностям внутренней яремной вены, принимают лимфу от глубоких околоушных и заглоточных лимфатических узлов.
3. Яремно-двубрюшный узел {nodus lymphaticus jugulodigastricus) — крупный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, принимает лимфу от передних глубоких шейных лимфатических узлов.
4. Яремно-лопаточно-подъязычный узел {nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus) у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы.
5. Надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculars) в количестве 10—15 расположены в большой надключичной ямке (fossa supraclavicularis major).
Через латеральные глубокие шейные лимфатические узлы проходит большая часть лимфы от головы и шеи. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis), прилежащий к внутренней яремной вене (v. jugularis interna) спереди и снаружи. При этом правый яремный лимфатический ствол вливается в правый лимфатический проток {ductus lymphaticus dexter), а левый — непосредственно в грудной проток (ductus thoracicus).
ГЛОТКА
Глотка (pharinx) — воронкообразная мышечная трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, направленная своей суженной час-
тью вниз. Сверху она прикреплена к основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка затылочной кости (tuberculum pharyngeum ossis occipitalis) идёт в поперечном направлении, пересекает пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия сонного канала (сапаlis caroticus), далее подходит к ости клиновидной кости {spina ossis sphenoidalis) и поворачивает вперёд к медиальной пластинке крыловидного отростка (lamina medialis processus pterygoidei) (рис. 7-26). Внизу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пишевод.
Стенки глотки образованы следующими основными слоями: наружной соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia), средней мышечной оболочкой (tunica muscularis), состоящей из поперечнополосатых мышц, и внутренней слизистой оболочкой (tunica mucosa). Под слизистая основа (tela submucosa) в нижней части глотки состоит из рыхлой соединительной ткани, а в верхней части глотки представлена плотной фиброзной пластинкой, называемой глоточно-базилярной фасцией (fascia pharyngobasilaris).
Части глотки
Полость глотки (cavitas pharyngis) подразделяют на три части (рис. 7-27, 7-28).
Носовая часть (pars nasalis) простирается от свода глотки (fornix pharyngis) до мягкого нёба (palatum molle). Эта часть глотки имеет только верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди расположены отверстия — хоаны (choanae), сообщающие полости глотки и носа.
Рис. 7-26. Наружное основание черепа.
Пунктиром показана линия прикрепления глоточно-базилярной фасции. 1 — овальное отверстие, 2 — сонный канал, 3 — шиловидный отросток, 4 — яремное отверстие. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1953.)
Рис. 7-27. Боковая стенка глотки. 1 — носовая часть глотки, 2 — ротовая часть глотки, 3 — гортанная часть глотки, 4 — перстневидный хрящ, 5 — щитовидный хрящ, 6 — нёбно-гло-точная дужка, 7 — нёбная миндалина, 8 — нёбно-язычная дужка, 9— мягкое нёбо, 10 — глоточное отверстие слуховой трубы, 11 — трубный валик,
12 —трубно-глоточная складка,
13 — надгортанник. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)
• На верхней стенке (своде глотки) слизистая
оболочка лежит на костях наружного основания черепа спереди от большого затылочного отверстия.
• На задней и боковых стенках слизистая обо-
лочка лежит на глоточно-базилярной фасции (fascia pharyngobasilaris) и практически не имеет складок.
На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой раковины располагается глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), сообщающей носовую часть глотки с барабанной полостью.
• Хрящевая стенка слуховой трубы, приподни-
мая слизистую оболочку, формирует трубный валик (torus tubarius), вниз от него тянется трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngea), а вперёд — трубно-нёб-ная складка (plica salpingopalatina). В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы располагается скопление лимфоидной ткани — трубная миндалина (tonsilla tubaria). Гипертрофия и отёк труб-
ной миндалины могут приводить к обтурации слуховой трубы и нарушению эвакуации секрета слизистой оболочки барабанной полости и появлению разности давлений в барабанной полости и окружающей среде.
На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngealis, или tonsilla adenoidea). Гипертрофия глоточной миндалины может вызывать нарушение носового дыхания и изменения голоса.
Ротовая часть (pars oralis) глотки простирается от уровня мягкого нёба до верхнего края надгортанника (epiglottis). Ротовая часть глотки имеет заднюю и боковые стенки, а спереди зев (fauces), сообщающий её с полостью рта.
• Зев ограничивают сверху мягкое нёбо и язы-
чок (palatum mode et uvula), с боков — нёбно-язычная и нёбно-глоточная (arcus palatoglossus et arcus palatophaiyngeus) дужки, а снизу — корень языка (radix linguae).
• Между нёбными дужками располагается уг-
лубление — миндаликовая ямка (fossa tonsillaris). В ямке расположены нёбные мин-
Рис. 7-28. Полость глотки (вид сзади). 1 — носовая часть глотки, 2 — ротовая часть глотки, 3 — гортанная часть глотки, 4 — хоаны, 5 — перегородка носа, 6 — глоточное отверстие слуховой трубы, 7 — нёбный язычок, 8 — корень языка, 9 — надгортанник, 10— глоточно-надгортанная складка, 11 —черпалонадгортанная складка, 12— складка гортанного нерва, 13 — грушевидный карман. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)
далины (tonsilla palatina). Нёбная миндалина — скопление лимфоидной ткани диаметром до 2—2,5 см, тянущееся от корня языка к мягкому нёбу.
♦ Медиальная поверхность нёбной миндалины имеет 12—15 углублений — минда-ликовых крипт {cryptae tonsillares), где создаются условия для персистирования инфекции.
♦ Латеральная поверхность покрыта плотной миндаликовой капсулой (capsula tonsillaris), фиксированной к стенке глотки, причём наиболее плотно вблизи корня языка на границе верхнего и среднего констрикторов, где в стенку глотки вплетается шилоглоточная мышца (т. stylophaiyngeus). В этом месте к глотке подходит языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), а через стенку глотки проходят сосуды, кровоснабжающие миндалину. При тонзиллэктомии возможно повреждение языкоглоточного нерва.
Гортанная часть глотки {pars laryngea) простирается от верхнего края надгортанника
{epiglottis) до нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод.
• Передняя стенка гортанной части глотки
представлена корнем языка (radix linguae), входом в гортань (aditus laryngis) и задней стенкой гортани.
• От корня языка по срединной линии тянется
непарная срединная язычно-надгортанная складка (plica glossoepiglottica mediana), а ла-теральнее её — парная боковая язычно-над-гортанная складка (plica glossoepiglottica lateralis). Между этими складками располагается ямка надгортанника (vallecula epiglottic a).
♦ На задней поверхности корня языка имеется непарное скопление лимфоидной ткани, называемое язычной миндалиной (tonsilla lingualis).
• Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спе-
реди надгортанником (epiglottis), латераль-но — черпалонадгортанными складками (plica aryepiglottica) и сзади — межчерпало-видной вырезкой (incisura interaiytenoidea).
• По бокам от гортани, выступающей в полость глотки, имеется грушевидный карман {recessus piriformis). На слизистой оболочке грушевидного кармана видна складка гортанного нерва {plica nervi laryngei), образованная проходящим здесь верхним гортанным нервом {п. laryngeus superior). При попадании инородных тел в глотку чаще всего их находят в грушевидных карманах.
Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера -Пирогова
Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными {tonsilla palatina), язычной {tonsilla lingualis), непарной глоточной миндалиной {tonsilla phaiyngealis) и двумя трубными миндалинами {tonsilla tubaria), расположенными у глоточных отверстий слуховых труб.
1. Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепенному обратному развитию.
2. Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндалинами.
3. Нёбные миндалины достигают своих наибольших размеров к началу периода полового созревания, а далее подвергаются медленному обратному развитию.
4. Язычная миндалина увеличивается в размерах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит.
Мышечный аппарат глотки и акт глотания
Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку (m. stylophaiyngeus et т. palatophaiyngeus), и мышцами, сжимающими глотку {тт. constiic-tores phaiyngis) (рис. 7-29—7-31),
1. Шилоглоточная мышца {т. stylophaiyngeus) начинается от шиловидного отростка {processus styloideus) и вплетается в боковую поверхность глотки между верхним и средним констрикторами.
2. Нёбно-глоточная мышца {т. palatophaiyngeus) заключена в задней нёбно-глоточной дужке {arcus palatophaiyngeus), начинается от задней стенки глотки и прикрепляется к нёбному апоневрозу.
3. Трубно-глоточная лгьпгща (т. salpingophaiyn-geus) начинается от хряща слуховой трубы
возле её глоточного отверстия и вплетается в боковую стенку глотки и нёбно-глоточную мышцу.
4. Верхний констриктор глотки {т. constrictor phaiyngis superior) имеет несколько частей:
• крылоглоточная часть {pars pteiygopharyn-gea) начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка {lamina media lis processus pteiygoideus);
• щёчно-глоточная часть {pars buccophaiyn-
ged) начинается от крылонижнечелюстно-го шва {raphe pieiygomandibularis) — фиброзной полоски, натянутой между нижней челюстью и крыловидным отростком, к которому спереди прикрепляется щёчная мышца;
• челюстно-глоточная часть {pars mylophaiyn-
gea) начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти {linea mylohyoidea mandibulae);
• языкоглоточная часть {pars glossophaiyn- gea) — продолжение поперечной мышцы языка.
Волокна верхнего констриктора глотки идут вниз и назад и, образовав боковые стенки глотки, сзади соединяются с мышцей противоположной стороны с образованием шва глотки {raphe phaiyngis).
5. Средний констриктор глотки {т. constrictor phaiyngis medius) начинается от больших и малых рожков подъязычной кости {сотиа majora et minora ossis hyoidei), его волокна веерообразно расходятся в стороны и также заканчиваются сзади с образованием шва глотки.
6. Нижний констриктор глотки {т. constrictor phaiyngis inferior) начинается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мышцы также принимают участие в образовании шва глотки.
Глотание. В акте глотания участвуют мышцы рта, глотки и пищевода. Выделяют ротовую, глоточную и пищеводную фазы акта глотания. • Ротовая фаза акта глотания начинается произвольно.
• Сокращение челюстно-подъязычной и дву-
брюшной мышц приподнимает подъязычную кость с языком к нёбу.
• Собственные мышцы языка прижимают кончик языка к десне у верхних резцов.
• Нёбно-язычные мышцы поднимают корень языка и перемешают пищевой комок к глотке.
Рис. 7-29, Мышцы глотки (вид сбоку). 1 — нижний констриктор глотки, 2 —средний констриктор глотки. 3 — шилоязычная мышца, 4 — шилоглоточ-ная мышца, 5 — верхний констриктор глотки, 6 — крылонижнечелюстной шов. 7 — щёчно-глоточная фасция, 8 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 9 — мышца, напрягающая нёбную занавеску, 10 — щёчная мышца, 11 —челюстно-подъязычная мышца, 12 — подъязычно-язычная мышца,
13— щитоподъязычная мембрана,
14— щитовидный хрящ. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)
♦ Шилоязычные мышцы тянут корень язы ка назад и выдавливают комок в ротовую часть глотки, после чего устье зева зак рывается сокращением нёбно-глоточной и нёбно-язычной мышц.
Глоточная фаза акта глотания также произвольна, но начавшись, не может быть прервана.
♦ При сокращении мышц, поднимающих и напрягающих мягкое нёбо, последнее прижимается к задней стенке глотки и изолирует носовую часть глотки.
♦ При сокращении нёбно-глоточной и труб-но-глоточной мышц глотка как бы натягивается на пищевой комок.
♦ Сокращение шилоподъязычной и двубрюшной мышц тянет подъязычную кость вверх, что приводит к перемещению вверх
и гортани, а надгортанник при этом принимает горизонтальное положение, чтобы закрыть вход в гортань.
♦ Черпаловидные хрящи сближены, что спо-
собствует изоляции гортани и может быть достаточным для предотвращения попадания пищи в гортань даже при отсутствии надгортанника.
♦ Последовательные сокращения верхнего, среднего и нижнего констрикторов глот ки продвигают пищевой комок через гру шевидные карманы в пищевод.
• Пищеводная фаза акта глотания непроизвольна.
♦ Перистальтика пищевода перемещает пищевой комок в желудок.
♦ Мускулатура языка, нёба и глотки расслабляется, что восстанавливает сообщение
Рис. 7-30. Мышцы глотки (вид сзади).
1 — глоточно-базилярная фасция, 2 — верхний констриктор глотки, 3 — шило-глоточная мышца, 4 — шов глотки, 5 — средний констриктор глотки, 6 — нижний констриктор глотки, 7 — нёбно-гло-точная мышца. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)
полости рта и носовой части глотки с ротовой частью глотки.
♦ Сокращение подподъязычных мышц опус-
кает подъязычную кость и корень языка.
♦ Опускание подъязычной кости придаёт надгортаннику более вертикальное поло жение и открывает вход в гортань.
Синтопия глотки
• Спереди глотки располагаются полости носа,
рта и гортань.
• Позади глотки располагается заглоточное
пространство (spatium retropharyngeum), ограниченное сзади телами шейных позвонков и длинными мышцами шеи, покрытыми предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis), и латералъно — глоточно-по-звоночной фасцией (фасцией Шарпи), тянущейся от стенки глотки к предпозвоноч-
ной фасции. В заглоточном пространстве располагаются заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngeales). Латералънее носовой и ротовой частей глотки располагается боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum), ограниченное медиально стенкой глотки и глоточно-позвоночной фасцией, латераль-но — медиальной крыловидной мышцей и околоушной фасцией, сзади — поперечными отростками шейных позвонков. Латераль-нее гортанной части глотки располагаются доли щитовидной железы и общие сонные артерии.
Шилоглоточная фасция, тянущаяся от шиловидного отростка (processus styloideus), ши-логлоточной, шилоязычной и шилоподъязыч-ной мышц (т. stylopharyngeus, m. styloglossus, т. stylohyoideus) к боковой стенке глотки, разделяет окологлоточное пространство на
Рис. 7-31. Мышцы глотки (вид изнутри), 1 — нёбно-глоточная
мышца, 2 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 3 — шило-глоточная мышца, 4 — мышца, напрягающая нёбную занавеску, 5 — мышца язычка, 6 — межчерпало-видная вырезка, 7 — косая черпа-ловидная мышца, 8 — задняя пер-стнечерпаловидная мышца, 9 — мышечная оболочка пищевода. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)
переднее и заднее окологлоточные пространства.
♦ Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку, куда может происходить прорыв гноя при паротите или проникновение инфекции при периодонтитах больших коренных зубов нижней челюсти.
♦ В заднем окологлоточном пространстве расположены следующие образования: внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), внутренняя сонная артерия {a. carotis interna), лежащая медиальнее вены, языкоглоточный (п. glossopharyn-geus), блуждающий (п. vagus), добавочный (п. accessorius) и подъязычный (п. hypo-glossus) нервы, находящиеся позади и между сосудами.
Мышцы глотки снаружи покрыты щёчно-гло-точной фасцией {fascia buccopharyngea), снизу
переходящей в висцеральную пластинку внутришейной фасции {lamina visceralis fasciae endocervicalis).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 4187 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|