Установление диагноза хронического гепатита С
• Определение анти-ВГС (скрининговый тест) в крови
• РНК ВГС определяется в сыворотке крови и плазме качественным (определяется ее наличие) и количественным (измеряется уровень виремии) методами. Специфичность используемых тестов достигает 98-99%. Большинство доступных сегодня диагностических тест-системпозволяют определять ВГС в количестве более 50 МЕ/мл. Нужно помнить, что мониторирование вирусологического ответа на фоне лечения тройной схемой с включением симепревира, требует использования нижнего порога чувствительности тест-системы в 25 МЕ/мл и ниже. Во время противовирусной терапии желательно проводить анализы в одной и той же лаборатории.
• Определение генотипа ВГС – общепринятая практика, поскольку от результата этого исследования зависит выбор противовирусных препаратов и продолжительность терапии.
Если у пациента в сыворотке крови определяется РНК ВГС на протяжении более 6 месяцев, то можно говорить о хроническом гепатите С. В том случаев, если у пациента зарегистрирован положительный тест на анти-ВГС, но РНК ВГС обнаружить не удается, оснований для диагноза ХГС недостаточно.
Кроме того, нужно помнить о необходимости дифференциального диагноза ХГС с ОГС, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме. РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 недели от момента заражения, еще до появления анти-ВГС; последние могут не выявляться в течение первых 8-12 недель. Дифференциальный диагноз ОГС и ХГС обязательно должен включать анализ клинических, биохимических и эпидемиологических данных, например, симптомы интоксикации и появление желтухи, высокий уровень АЛТ и АСТ, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования.
Следует помнить, что анти-ВГС и РНК ВГС могут выявляться в крови в различных сочетаниях, и это требует дополнительной оценки клинических данных (таблица 3).
Таблица 3. Сочетания маркеров вируса гепатита С в различных клинических ситуациях
Клиническая ситуация
| Анти-ВГС
| РНК ВГС
| Острый гепатит С при указаниях на известный риск инфицирования в недавнем времени
Хронический гепатит С (если РНК ВГСперсистирует в сыворотке крови более 6 месяцев)
| +
| +
| Острый гепатит С в период клиренса РНК ВГС
Ложно позитивные или ложно негативные результаты исследования
Разрешение острого гепатита С
Для подтверждения разрешения острого гепатита С показано повторное исследование РНК ВГС через 6 месяцев в течение 2 лет
Пациенты с ОГС либо ХГС в анамнезе, которым была проведена успешная противовирусная терапия
| +
| _
| Ранняя стадия острого гепатита С (до синтеза анти-ВГС)
Хроническая ВГС-инфекция у пациентов с иммуносупрессией
Ложно положительный результат на РНК ВГС (встречается редко)
Во всех случаях рекомендуется повторное исследование анти-ВГС и РНК ВГС через 4-6 месяцев!!!
| _
| +
| Отсутствие у пациента инфекции вирусом гепатита С
| _
| _
|
Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркеров ХГС, проводить повторное тестирование анти- ВГС и РНК ВГС.
Нередко ХГС протекает с нормальными значениями АЛТ и АСТ в сыворотке крови, риск прогрессирования заболевания печени у таких лиц представляется низким. Вместе с тем показано, что приблизительно у 25% пациентов ХГС и нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз при проведении биопсии печени определяются признаки фиброза. Если у больного ХГС регистрируется постоянно повышенный уровень АЛТ и АСТ, то риск прогрессирования заболевания и развития его осложнений (в первую очередь – цирроза печени) существенно выше [32, 34 - 36].
Морфологическая диагностика ХГС [9,19,31, 34 - 36]
Данные, полученные при пункционной биопсии печени, позволяют определить стадию заболевания (степень выраженности фиброза), что имеет решающее значение в выборе лечебной тактики: врачебное решение о проведении противовирусной терапии или динамическое наблюдение за пациентом. Кроме того, при гистологическом исследовании определяется активность заболевания, а также могут быть обнаружены морфологическое признаки, потенциально влияющие на течение ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа и т.д.. Как и всякий инвазивный метод, ПБП, являясь «золотым стандартом» диагностики хронических гепатитов, требует исполнения правил ее проведения в специализированных учреждениях и квалифицированного персонала для интерпретации результатов (см. выше)
Для интерпретации результатов ПБП используются полуколичественные шкалы определения активности патологического процесса в печени и фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR - см. таблицы 4 и 5).
Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита
Диагноз гистологический
| METAVIR
| Knodell (IV)
| Ishak
| ХГ минимальной активности
| A1
| 0-3
| 0-3
| ХГ слабовыраженной активности
| A1
| 4 -5
| 4 -6
| ХГ умеренной активности
| A2
| 6-9
| 7-9
| ХГ выраженной активности
| A3
| 10-12
| 10-15
| ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами
| A3
| 13-18
| 16-18
|
Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)
Диагноз гистологический
| METAVIR
| Knodell (IV)
| Ishak
| Нет фиброза
| F0
|
|
| Портальный фиброз нескольких портальных трактов
| F1
|
|
| Портальный фиброз большинства портальных трактов
| F1
|
|
| Несколько мостовидных фиброзных септ
| F2
|
|
| Много мостовидных фиброзных септ
| F3
|
|
| Неполный цирроз
| F4
|
|
| Полностью сформировавшийся цирроз
| F4
|
|
|
Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR.
В последние годы предприняты и внедрены в клиническую практику неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластометрия, Информативность этих методов зависит от соблюдения правил их выполнения (см. выше).
Показания к проведению пункционной биопсии печени при хроническом гепатите С:
• определение стадии заболевания и прогноза в отсутствие ПВТ вне зависимости от генотипа ВГС
• с целью решения вопроса о назначении ПВТ, преимущественно - пациентам с генотипом 1 ВГС.
• Выполнение ПБП не обязательно (решение принимает врач на индивидуальной основе) в следующих случаях:
• больным с генотипами 2 и 3 ВГС, т.к. при ПВТ более чем в 70-80% случаев можно достичь элиминации ВГС;
• у больных с генотипом 1 при выраженной стойкой мотивации к лечению.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 852 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 |
|