АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прионоеые инфекции ЦНС

Официально проблема медленных инфекций ЦНС была обозначена в 1954 году, когда Сигурдсон прочитал курс лекций по медленным инфекциям у овец, установив инфекционную природу путем перевивания материала больного животного. В 1960 был выделен РНК содержащий вирус являющийся причиной этих заболеваний. С этого времени все медленные инфекции человека стали ассоциироваться с вирусами. Однако при таких, несомненно, медленно-инфекционных заболеваниях, как куру и болезнь Крейтцфельда-Якоба выделить возбудителя не удавалось.

В 1981 году биохимик Пруссинер на инфицированных трансмиссивной энцефалопатией хомяках определил, что перевиваиие заболевания происходит за счет белка массой 33-35 Кдальтон (минимальной белковой частицей считается полипептид в 8 Кдальтон). Обнаруженный возбудитель, если его можно так назвать, практически не растет на искусственных средах, проходит бактериальные фильтры, устойчив к действию УФ, рентгеновских лучей, кипячению в течение десятков минут и не разрушается нуклеазами -веществами разрушающими нуклеиновые кислоты. Пруссинер сформулировал определение этого белка, назвав его ПРИОН (proteinacous infections particle) - малая белковая инфицирующая частица, устойчивая к веществам, модифицирующим нуклеиновые кислоты.

После этого медицинский мир осознал появление проблемы нового класса инфекционных агентов, вызывающих тяжелые повреждения мозга. Прион как возбудитель принципиально отличается от вирусов по многих характеристикам. Главное, при этой патологии отсутствует иммунный ответ инфицированного организма. Возбудитель обладает феноменальной устойчивостью к разрушению. Кипячение, УФ облучение, средние дозы ионизирующего излучения не справляются с ним. Более того он сохраняет инфекционность при 160 С нагреве в течение суток, не погибает в 20% растворе формалина в течение 4 месяцев, на него слабо действуют ингибиторы ДНК и РНК и протеазы, особенно те которые выделяются в желудке млекопитающих. Практически полная дезактивация возбудителя °беспечивается 2% гипохлоритом натрия при экспозиии в течение часа. Материалы КРС, используемые в фармацевтической промышленности, стали

обрабатывать при температуре не менее 250. давлении 50 атм в течение, как минимум трех часов.

Оказалось, что прионовый белок является нормальной составляющей клеток всех животных от немотод до млекопитающих, он является компонентом клеточной мембраны, участвует в передаче нервных импульсов и поддерживает циркадные ритмы клеток. Ген кодирующий синтез прионового белка у человека располагается в 20 хромосоме.

Сейчас абсолютно достоверно установлено, что инфекционные свойства нормальный прионовый белок приобретает после изменения пространственной структуры. Нуклеотидная последовательность та же, а третичная структура изменяется и получается ПРИОН. Прион начинает взаимодействовать с нормальным прионовым белком, переводя тот в патологическую форму. Эта реакция протекает в присутствии особого белка Х (трансформ атор-шеперон). Каждая вновь образованная частица взаимодействует вновь, при этом процесс принимает лавинообразный характер.

Патоморфологические изменения при губчатых энцефалопатиях достаточно однотипны. Макроскопически наблюдается снижение массы мозга и истончение коры, тем большее, чем больше давность процесса. Микроскопические изменения крайне типичны;

1.Спогиозное состояние коры головного мозга

2.Гибель нейронов

3. Астроцитарный глиоз

4. Амилоидоз в 10-15% случаев.

Иммуноцитохимическим методом удается верифицировать наличие патологического прионового белка преимущественно в синаптических структурах еще до развития описанных микроморфологических изменений. Устойчивость патологического прионового белка поразительна, препараты мозга обрабатывают формалином, муравьиной кислотой, протеиназами добиваясь разрушения нормального прионового белка, а патологический -сохраняется. Характерное для ГЭ губчатое состояние является следствием изменения мембран отростков нейронов, синапсов и реже тел нейронов с появлением в них вакуолей различного размера. Нормальный прионовый белок постоянно встраивается в мембрану нейронов, а патологический, образуясь в повышенном количестве, деструктурирует мембрану, а после распада нейрона накапливается в виде амилоидных бляшек. '

К настоящему времени описано всего 4 формы прионовых заболеваний;

ЦНС, поражающих человека. К ним относят: болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, синдром Герстмана-Штейслера-Шейнкера и фатальную семейную инсомнию.

Куру. Заболевание, описанное у папуасов Новой-Гвинеи, в настоящее время практически не встречается, что связано с прекращением канибаллизма. |

Два новых варианта медленных инфекций с губчатым механизмом | поражения головного мозга описаны в 80 годы. |

Синдром Герстмана-Штейслера-Шейнкера. Суть заболевания! связана не с избытком, а наоборот с недостатком прионового белка в организме | и это приводит к резким нарушениям сна - человек спит до 0.5-1 часа и в |

течение нескольких месяцев погибает. Заболевание еще более редкое, чем БКЯ и встречается с частотой 1 на К)⁷. Длительность заболевания 5-7 лет и наиболее яркими проявлениями являются мозжечковые атаксия и деменция.

Фатальная семейная инсомния. Редчайшее заболевание, описаны всего две семьи в США. Кроме инсомнии у больных определяются гиперсимпатикотония, миоклонии, нарастающая деменция.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

Самым распространенным прионовым страданием ЦНС у человека является болезнь Крейтцфельда-Якоба (БКЯ), его распространенность достигает 1 на Ю⁶. Заболевание описано в начале 20 века, в 1994 году в Англии от БКЯ умерло 55 человек, Франции - 47, Германии - 58. Установлено что механизм заболевания может быть трояким.

1. Спорадическая форма 85%

2. Наследственная (семейная) форма 10-15%

3. Инфекционная (ятрогенная, алиментарная) 1-5% Спотрадическая форма встречается наиболее часто и является следствием приобретенного нарушения пространственной организации прионового белка.

Инфекционный механизм может реализоваться ятрогенным путем:

пересадка роговицы, инъекция препаратов гормона роста, гонадотропина, полученных от КРС, пересадка эмбриональных тканей, недостаточная обработка инструментария, использование твердой мозговой оболочкой в качестве аллопротеза и т.д. Алиментарный путь заражения происходит только при наличии большого количества ПРИОНА в пище, реально это возможно при использовании в питании субпродуктов и мозга животных.

Клиника БКЯ

Таблица 9

Наиболее частые клинические проявления спорадической формы БКЯ

У 50% больных обычно в поздних стадиях заболевания на ЭЭГ регистрировались трехфазные волны раз в секунду.

Соотношение мужчин и женщин практически равное, средний возраст начала заболевания 61 год. Средняя продолжительность болезни 4-12 месяцев.

Начало заболевания обычно постепенное - (недели, месяцы) в 87%, острейшее (дни) -13%. В случае типичного постепенного начала заболевания, прежде всего, обнаруживается значительное нарушение памяти на имена и недавние события, затруднение ориентировки в привычной местности. Возможно наличие депрессивного фона, но никогда - агрессия. Нарушения ВПФ проявлялись затруднением в подборе слов, выполнении простых арифметических действий и письме. Мозжечковые нарушения проявляются атаксией при ходьбе, головокружением, нистагмом; тогда как динамическая атаксия, тремор наблюдаются редко. Зрительные расстройства проявляются диплопией, затуманенным зрением, реже галлюцинациями и нарушениями цветовосприятия. Врачебное исследование выявляет значительно больше нарушений, чем субъективно ощущается, В поздних стадиях развивается тотальная деменция до мутизма, мозжечковая атаксия усиливается, нарушения зрения трансформируются в тотальную агнозию. Отчетливо проявляются миоклонические нарушения. У 11% обнаруживались признаки страдания периферического нейрона в виде мышечных атрофии с фасцикуляциями. Смерть больных наступает из-за вторичных соматических осложнений.

Обычный анализ ликвора патологии не обнаруживает патологических изменений. Однако специальные исследования находят в ликворе протеиназо-устойчивый амилоидный протеин РгРу подавляющего большинства больных.

Большинству больных с БКЯ в начале заболевания предполагался другой диагноз. Если болезнь начиналась остро с появления головокружения, двоения или парестезии предполагались: рассеянный склероз, энцефалиты, острое сосудистое заболеваний головного мозга. Ранние мозжечковые симптомы позволяли думать об опухолях, алкогольной дегенерации, оливопонтоцеребеллярных атрофиях которые также могут протекать с деменцией. В случаях с преобладающими нарушениями ВПФ и интеллекта предполагались болезнь Альцгеймера, шизофрения и депрессивные синдромы.

В случаях постепенного начала предполагались: болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, БАСе с деменцией, и опухолями головного мозга. Кроме этого выставлялись диагнозы: прогрессивного надъядерного паралича, подострого склерозирующего панэнцефалита, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, хронической сосудистой недостаточности, саркоидоза.

Описаны семейные случаи, связанные с наследственной предрасположенностью к накоплению PrP - 10% и возможной передачей агента в интранатальном периоде. Тип наследования практически всегда доминантный. Возможны редкие ятрогении, связанные с вживленными электродами, пересадкой роговицы и введением вытяжек с соматотропным гормоном. Течение и симптоматика при этих заболеваниях практически такая же, отмечается лишь, что ятрогении имеют более короткий инкубационный период.

Вне нервной системы серьезных изменений не определяется. Макроскопически при быстрой смерти мозг может быть минимально изменен, при большой длительности заболевания определяются атрофия коры, увеличение желудочков, возможны атрофии полосатого тела и таламуса. Патом икроскопические изменения локализовались в коре больших полушарий, мозжечке, подкорковых узлах, таламусе варьируя в выраженности и тяжести. Но всегда имеется классическая триада: спонгиоз, выпадения нейронов и пролиферация астроцитов, хотя тональная реакция обычно менее вьфажена.

Спонгиоз при данной патологи представляет из себя «губчатые изменения» и состоит из множества круглых или овальных вакуолей в нейропиле. Их размер обычно около 1-2 мкм, хотя могут наблюдаться и сливные области до 50 и более мкм. Электронная микроскопия показывает, что вакуоли расположены в отростках нейронов и глиоцитов и дают повреждения мембран в виде изъязвлений, локальных утолщений и растрескивания. Описываются мелкие пузырьки, содержащие включения, однако их связь с перевиваемым агентом не установлена.

Никаких способов лечения медленных вирусных и прионовых "сражений ЦНС в настоящее время не существует, основным методом Диагностики является прижизненная биопсия мозга с исследованием биоптата "(стологическими и иммуноцитохимическими методами. Последние °зволяют определить наличие патологического прионового белка ^имущественно в синаптических структурах и выполнить диагностику еще Развития микроморфологических изменений.

Вопросы для самоконтроля

1.Какие пути инфицирования характерны для наиболее частых

вирусных заболеваний ЦНС?

2.Почему при рассеянном энцефаломиелите в веществе мозга не

находят вирусных агентов?

3.Можно ли погибнуть от энцефалитической реакции и почему?

4.Приведите примеры предилекционности вирусного поражения

нервной системы.

5. Перечислите основные синдромы характерные для острого

энцефалита

6.Может ли в клинической картине энцефалита не быть нарушений

чувствительности и движений и почему?

7. Какой метод диагностики является основным в подтверждении

диагноза энцефалита?

8. Какие изменения ликвора имеются при энцефалитах?

9. Какие периоды внутриутробного развития опасны для поражения нервной системы вирусными агентами?

10.В чем сложность лечения энцефалитов? 11.В чем отличие клинических проявлений острого энцефалита от

острого рассеянного энцефаломиелита?

12. Сравните основные свойства трех групп инфекционных агентов:

бактерии, вирусы, прионы.

13.Болезнь Крейтцфельда-Якоба, этио-патогенез, клиника, трудности

диагностики? Практические навыки

1. Уметь определить деформацию позвоночника

2. Уметь определить объем движений в позвоночнике

3. Уметь определить напряжение паравертебральных мышц

4. Уметь определить болезненность точек остистых и поперечных

отростков.

5. Уметь на рентгенограммах определить основные признаки

остеохондроза

6. Уметь на основании жалоб и расспроса определить клиническую

форму заболевания. Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М.»Медицина».1995 год, под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав