АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является результатом недостаточного замыкания мочеточникового устья, обусловленным чаще всего воспалительными изменениями в стенке пузыря с частичной стриктурой и ригидностью устья, а также адинамией мочеточника. Рефлюкс чаще имеет место во время мочеиспускания, нежели в покое. Он часто оказывается транзиторным и выявляется далеко не при каждом повторном исследовании у одного и того же больного. Рефлюкс часто бывает видим только на одной из нескольких рентгенограмм, произведенных в момент мочеиспускания. Возникновение рефлюкса чаще наблюдается при значительно растянутом мочевом пузыре.

Неоспоримым является факт, согласно которому пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к восходящей инфекции, а также к ретроградной имплантации папиллярной опухоли из пузыря в почечную лоханку.

Рентгенологическое исследование динамики опорожнения мочевых путей позволяет различать два варианта пузырно-мочеточникового рефлюкса: пассивный и активный.

При пассивном рефлюксе имеется постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря с содержимым мочеточника. Если под рентгенологическим контролем инъецировать в пузырь контрастную жидкость, то можно наблюдать, как последняя из пузыря немедленно проникает в мочеточник и затем в лоханку. Манометрические исследования при этом рефлюксе показывают, что вскоре по опорожнении мочевого пузыря давление в почечной лоханке составляет 30—40 см вод. ст. и затем оно медленно нарастает, достигая через 6 часов 60 см (Auvert, 1957).

Активный рефлюкс возникает в момент мочеиспускания, т. е. в тот период, когда сокращается детрузор. Если под рентгенологическим контролем наполнять мочевой пузырь контрастной жидкостью, то последняя не проникает в мочеточник, но если в этот момент больной начнет самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, то возникнет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из пузыря в лоханку, что ощущается больным в виде острых болей в пояснице. Лоханочное давление при активном пузырно-мочеточниковом рефлюксе в момент мочеиспускания быстро повышается с 10 до 80—100 см вод. ст.

Наряду с этими основными видами пузырно-мочеточникового рефлюкса встречаются смешанные формы, когда у больного при наличии пассивного рефлюкса в момент мочеиспускания происходит забрасывание мочи из пузыря в открытые верхние мочевые пути под весьма большим давлением. Это может наблюдаться, например, при некоторых стадиях туберкулеза мочевого пузыря в период мочеиспускания, когда внутрилоханочное давление очень быстро повышается, достигая 70 см вод. ст. и более, причем несколько раз в течение часа. Среди больных параплегией, возникшей в результате повреждения спинного мозга, пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 23,1%.

Поскольку при пузырно-мочеточниковом рефлюксе возникает столь высокое давление в лоханке, то, следовательно, имеются все условия для развития лоханочно-почечных рефлюксов и в первую очередь форникальных видов со всеми вытекающими из этого последствиями.

Иногда при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при ретроградной пиелоуретерографии содержимое из мочеточника проникает в крупные вены последнего и может быть выявлено на рентгенограмме. Такого рода явление именуется уретеро-венозным рефлюксом. Оно было описано Waskoenig (1951) и др.

По мере устранения основной причины, приведшей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, может наступить выздоровление. Наиболее плохой прогноз в тех случаях, когда в основе рефлюкса лежит органическое поражение центральной нервной системы.

Рефлюкс может быть выявлен с помощью экскреторной урографии, нисходящей и восходящей цистографии, а также при цисторентгеноскопии. При ретроградном наполнении пузыря контрастной жидкостью (20% раствор сергозина) предлагают больному натужиться и начать мочиться. На произведенной в этот момент рентгенограмме удается выявить рефлюкс. На снимках обычно видны с одной или с обеих сторон тени расширенных, с перехватами, мочеточников и лоханок, а также тень мочевого пузыря, по форме нормальная, либо патологическая — “башенный пузырь”.

ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Различные болезненные процессы в соседних с пузырем органах (простата, семенные пузырьки, уретра, женские половые органы, сигмовидная и прямая кишка) могут оказывать влияние на позицию мочевого лузыря (рис. 286). Обширный воспалительный отек или гематома, а также большие опухоли тазового дна могут приподнимать не только дно мочевого пузыря, но и весь мочевой пузырь. Давление со стороны брюшной полости, наоборот, умеренно сдавливает пузырь сзади и сверху. Рис. 286. Экскреторная урография. Обызвествленный фиброматозный узел матки, деформирующий мочевой пузырь. Все вызываемые извне смещения и сдавления мочевого пузыря достаточно хорошо выявляются при восходящей и нисходящей цистографии (рис. 287). Рис. 287. Правосторонняя ретроградная пиелоуретерограмма. Фистулограмма, цистограмма. Женщина 34 лет. Инородное тело (марлевая салфетка) в паравезикальной клетчатке справа, оставленное случайно при удалении камня правого мочеточника. Инородное тело оперативно удалено. При аденоме простаты основание мочевого пузыря приподнимается увеличенной железой кверху и проецируется на цистограмме выше симфиза. В нижнем контуре пузыря соответственно выпячивающимся в просвет боковым долям простаты имеется тень треугольной формы в виде воронки. Острый и хронический парацистит цистографически выявляется симптомом сдавления пузыря снаружи воспалительным инфильтратом; такое сдавление приводит к различным видам деформации мочевого пузыря. Весьма полезной может оказаться полицистография в диагностике рубцовых процессов в паравезикальной клетчатке — после парацистита, а также в выявлении сращений мочевого пузыря с органами малого таза, особенно после воспалительных процессов в женской половой сфере и оперативных вмешательств в ней. Результаты полицистографии часто позволяют выяснить причину нарушения мочеиспускания у таких больных. При релаксации мышц тазового дна пузырь опускается вместе с тазовой диафрагмой, и если в последней имеется дефект, то пузырь, опускаясь все больше и больше, образует цистоцеле. Цистоцеле может выпячиваться через переднюю брюшную стенку, будучи прикрытым кожей, в том случае, если у больного имело место надлобковое оперативное пересечение прямых мышц живота у симфиза. В цистоцеле может быть вовлечена и нижняя часть мочеточников (рис. 288, 290). Более редко встречается выхождение части мочевого пузыря в грыжу, чаще паховую,— так называемая грыжа мочевого пузыря (рис. 289). На цистограмме это проявляется следующими признаками: нижний контур пузыря расположен много ниже верхней границы симфиза; соответственно дефекту в мышечно-фасциальном дне таза видно сдавление опущенного пузыря в виде перетяжки. Рис. 288. Цистограмма. Женщина 51 года. Выпадение мочевого пузыря и матки. Рис. 289. Цистограмма. Мужчина 88 лет. Гигантская грыжа мочевого пузыря.   Рис. 290. а—экскреторная урограмма. Женщина 58 лет. Выпадение мочевого пузыря наружу через половую щель. В пузыре камень. Оба мочеточника пролабируют вместе с пузырем наружу, делая большое удлинение и изгиб; б—фотоснимок выпадения мочевого пузыря наружу В пузыре камень При фибромиоме матки и опухолях придатков изменяется конфигурация мочевого пузыря в зависимости от локализации опухолей и их величины. Наибольшая деформация пузыря наблюдается при субсерозной фибромиоме, исходящей из передней стенки матки. Во время беременности мочевой пузырь и верхние мочевые пути претерпевают значительные изменения. С 4-го месяца беременности матка, достигнув значительных размеров, оказывает давление на мочевой пузырь. На цистограмме это часто выявляется сдавлением верхнего контура пузыря, которое с каждым месяцем беременности увеличивается. В последующем мочевой пузырь принимает удлиненную форму в горизонтальной плоскости, он уплощается в своем кранио-каудальном поперечнике, хотя емкость пузыря нисколько не уменьшается. Благодаря цистографии представляется возможность установить наличие внутренних пузырных свищей с соседними органами: пузырно-маточный, пузырно-яичниковый при вскрывшейся дермоидной яичниковой кисте в пузырь (рис. 291), пузырно-ректальный свищ и др. Рис. 291 а—цистограмма и катетеризация из мочевого пузыря дермоидной кисты яичника, вскрывшейся в мочевой пузырь. Женщина 52 лет; б—цистограмма той же больной. Слева над тенью пузыря две тени - кальцификатов дермоидной кисты яичника Пузырно-кишечный свищ с трудом удается выявить рентгенологически (цистографией) со стороны пузыря. Обычно в таких случаях при цистоскопии имеет место очаговый цистит у верхушки пузыря. Однако и со стороны кишечника свищ не всегда хорошо наполняется контрастной жидкостью. Свищи между мочевым пузырем и влагалищем обычно короткие и широкие. Контрастное вещество быстро проникает из пузыря во влагалище. Для того чтобы получить ясное изображение свища, следует делать снимки в боковой проекции в момент введения в пузырь контрастного вещества с одновременной окклюзией влагалища надутым резиновым баллоном. Изменения пузыря, обусловленные нарушением пассажа мочи. Хронические препятствия к опорожнению пузыря обычно вызывают мышечную гипертрофию, которая проявляется трабекулярностью и утолщением стенки. Трабекулярность на цистограмме выявляется в виде складок даже тогда, когда пузырь растянут. Складки, как правило, становятся более выраженными во время мочеиспускания. Если имеется сопутствующий цистит, складки становятся более грубыми, а стенка пузыря более утолщается. Стенка пузыря между складками может выпячиваться, создавая впечатление маленьких дивертикулов, являющихся по существу ложными. Если имеется большой дивертикул, во время мочеиспускания значительная часть содержимого пузыря выделяется в него: так называемый симптом внутреннего мочеиспускания. Такое своеобразное внутреннее мочеиспускание может иметь место и в мочеточник и в лоханку вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острая задержка мочи ведет к перерастяжению пузыря, На обзорных рентгенограммах это можно видеть как большое нежнотканевое образование, заполняющее нижнюю часть живота.   Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1353 | Нарушение авторских прав 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)