АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Летальность при экскреторной урографии

Смертельные исходы у 135 больных, приведенные в табл. 4, наступили либо во время введения больным рентгеноконтрастных веществ, либо вскоре после их введения. В 73% отмечалось вначале расстройство дыхания, а затем паралич его; в 63% наблюдался шок. В 1958 г. Pendergrass с сотрудниками опубликовали анализ летальных исходов экскреторной урографии у 102 больных за период с 1930 по 1956 г.

Следует иметь в виду, что даже если в результате экстренных мероприятий наступило восстановление жизненных функций организма, нельзя еще считать, что опасность миновала, ибо у таких больных спустя некоторое время вновь может возникнуть угнетение дыхания и наступить коллапс. В силу этого лечебные мероприятия должны продолжаться и после выведения больного из тяжелого состояния. За таким больным непрерывное наблюдение должно вестись в течение по меньшей мере 2 суток.

Известны случаи смерти после введения больным крайне небольших количеств контрастных веществ (1 мл) внутривенно и даже подкожно для определения степени их переносимости (Pendergrass et al., 1958), что, по-видимому, является результатом аллергических реакций.

Hildreth с сотрудниками (1960) рекомендуют при подозрении на возможность появления аллергической реакции или при указании в анамнезе на непереносимость больным некоторых пищевых и лекарственных веществ вводить больному за 30 минут до экскреторной урографии (при условии, что таковая абсолютно необходима) 0,5—1 мл адреналина в масле 1: 5000 внутримышечно или 200—300 мг гидрокортизона перорально за 3—4 часа до исследования, либо эти препараты вместе. Для лечения тяжелых реакций, связанных с экскреторной урографией, рекомендуют внутривенное введение 0,5 мл 1: 1000 адреналина, которое может быть повторено через 10—15 минут.

Могут наблюдаться и поздние осложнения после экскреторной урографии, выражающиеся в острой почечной и печеночной недостаточности; клинически это проявляется желтухой, анурией, уремией и другими признаками. Подобные осложнения чаще всего возникают при латентных формах гепатопатии и нефропатии. даже при удовлетворительной функциональной способности почек. Szekely (1958) описал наблюдение над больным нефротическим синдромом, которому была произведена экскреторная урография 32,3% раствором триопака, введенным внутривенно в количестве 20 мл. До исследования конъюнктивальная, внутрикожная и внутривенная пробы дали отрицательные результаты. После введения контрастного вещества возникла анурия.

Мы наблюдали больного, страдавшего аденомой простаты, которая протекала при несколько нарушенной функциональной способности почек. После внутривенного введения 20 мл 35% раствора сергозина у него возникла одышка, отечность лица, которые быстро исчезли после внутривенного введения 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия, однако спустя 2 дня развилась анурия, а затем азотемия. Промывания желудка и кишечника, декапсуляция почки и нефростомия содействовали выздоровлению. Анурия продолжалась 7 дней и исчезла на 2-е сутки после операции.

Интересно отметить, что на экскреторных урограммах этого больного верхние мочевые пути были заполнены контрастным веществом вполне удовлетворительно.

В литературе имеются сообщения о возникновении острой почечной недостаточности после экскреторной урографии у больных, страдающих миеломатозом. Olmer, Casanova, Muratore, Knebelmann (1962) сообщили о 8 таких наблюдениях; в результате этого осложнения 6 больных умерли в течение ближайших 3 месяцев после урографии.

Эти наблюдения заставляют быть максимально осторожным при производстве больным миеломатозом экскреторной урографии.

Ю. С. Тащиев (1962) сообщил о весьма тяжелом осложнении — гангрене кисти и предплечья, наступившей у больной 63 лет, после внутривенного введения с целью экскреторной урографии 50 мл 40% раствора сергозина. В момент инъекции раствора сергозина появилась острая боль в предплечье. Кисть покрылась багровыми пятнами, вскоре наступило побледнение кожи и исчезла пульсация лучевой артерии. Потребовалась ампутация предплечья в средней трети. Вероятнее всего, в данном случае раствор сергозина был случайно введен не в вену, а в артерию, что и привело у больной с атеросклеротически измененными сосудами (больная страдала гипертонической болезнью) к гангрене конечности.

Компрессионная экскреторная урография иногда может вызвать поражение почки в результате острого внезапно возникающего при этом повышения внутрилоханочного давления.

Weiner, Alcorn, Jenkinson (1957) наблюдали больную, у которой после компрессии мочеточников появились боли в правой поясничной области, а на экскреторных урограммах было обнаружено проникновение контрастного вещества под капсулу почки и за пределы ее, вдоль верхнего отдела мочеточника. Авторы считают, что разрыв почки в данном случае произошел в результате сильного повышения внутрилоханочного давления, которое было вызвано компрессией нижней трети мочеточников при помощи резинового баллона.

При рентгенологическом исследовании почечных сосудов, нижней полой вены, сосудов таза (почечная ангиография, аортография, венокавография, тазовая флебография) могут встретиться те же осложнения, какие наблюдаются при экскреторной урографии, поскольку и при этих исследованиях вводится контрастное вещество непосредственно в ток крови. При всех видах вазографии побочные реакции и осложнения, казалось бы, должны наблюдаться чаще в связи с быстрым (10 мл в 1 секунду) введением высококонцентрированных, 70% растворов контрастных веществ в кровяное русло. Однако наличие большого количества крови в таких крупных сосудах, как аорта и нижняя полая вена, а также большая скорость кровотока в них приводят к весьма быстрому растворению контрастного вещества в крови, что быстро снижает его концентрацию и, следовательно, не дает тяжелых реакций и осложнений.

Осложнения, встречающиеся при вазографии, в основном зависят от погрешностей в технике исследования. При транслюмбальной аортографии экстрааортальное и экстракавальное проникновение контрастного вещества в окружающую клетчатку происходит тогда, когда в момент введения рентгеноконтрастного раствора из аорты выскальзывает пункционная игла. Это осложнение не вызывает сколько-нибудь тяжелых последствий. Боли, наблюдающиеся в течение часа, проходят, и паравазально скопившееся контрастное вещество обычно рассасывается в течение 6 часов. При транслюмбальной аортографии иногда возникает парааортальная гематома, однако при строгом соблюдении техники пункции аорты и удалении иглы в два этапа вполне можно избежать данного осложнения.

Наиболее частым последствием пункции аорты является кровоизлияние вблизи ее. Осложнение это не является тяжелым и не требует специальных мероприятий. Оно чаще всего наблюдается у больных с резко выраженным атеросклерозом аорты.

В первые годы внедрения в практику аортографии, когда в качестве контрастной жидкости применяли 80% раствор йодистого натрия, наблюдалось весьма грозное осложнение — тромбоз брыжеечных сосудов вследствие попадания в них контрастного вещества. В настоящее время таких осложнений не наблюдается, так как для ангиографии применяют нетоксичные двух- и трехатомные рентгеноконтрастные препараты. В литературе описано несколько случаев параплегии, возникшей вскоре после транслюмбальной аортографии. Эти, как и другие осложнения, связаны не столько с самим методом, сколько с нарушением техники его выполнения, несоблюдением противопоказаний к нему. Наконец, описаны случаи острой почечной недостаточности после почечной ангиографии — тубулярного некроза с геморрагическим диатезом. Это осложнение наблюдалось у больных, имевших до исследования значительно выраженную функциональную неполноценность почек и, следовательно, у них были противопоказания к данному методу исследования.

Статистические данные показывают, что осложнения после абдоминальной аортографии наблюдаются в 1%, а летальные исходы, связанные с этим видом исследования, в 0,1—0,28% (McAfee, 1957; Morino, 1960; Tille, 1961).

Тяжелые осложнения при почечной ангиографии (аортографии), по литературным данным, наблюдаются в основном не чаще, чем при других сложных методах исследования. Так, по данным McAfee (1957), на 13207 аортографий, выполненных 206 урологами, летальность составила 0,28% (37 больных), а осложнения наблюдались у 0,75% обследованных больных. Надо учитывать, что наибольшее число осложнений относится к началу внедрения этого метода в практику. За последнее пятилетие осложнения после аортографий наблюдаются весьма редко, особенно при применении трансфеморальной почечной ангиографии и пользовании трехатомными рентгеноконтрастными препаратами.

Среди 820 больных, которым в урологической клинике II Московского медицинского института была произведена транслюмбальная и трасфеморальная аортография, лишь у одной мы наблюдали тяжелое осложнение. Это осложнение выразилось в повреждении иглой бедренной артерии, которая оказалась сильно пораженной атеросклеротическим процессом. Была срочно произведена резекция поврежденного сегмента артерии с заменой его тефлоновым протезом. Кровообращение в конечности полностью восстановилось, и больная после произведенной вскоре нефрэктомии (по поводу гипернефроидного рака почки) выздоровела.

При рентгенологических методах исследования, связанных с инсуффляцией газа в забрюшинное пространство (пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография и др.), наиболее тяжелым осложнением является газовая эмболия. Хотя применяемые в настоящее время для инсуффляции в забрюшинное пространство такие газы, как кислород, углекислый газ, весьма быстро растворяются в крови, однако быстрое проникновение их в кровяной ток и в очень большом количестве в результате повреждения крупного венозного сосуда может вызвать эмболию со смертельным исходом.

В литературе описано 82 случая газовой эмболии, возникшей при пресакральном пневморетроперитонеуме и приведшей к смерти больных.

Нам пришлось наблюдать это грозное осложнение у 2 больных среди 492 (0,4%), подвергшихся пневморетроперитонеуму, и благодаря применению указанного ниже метода удалось предотвратить летальный исход.

Н. М. Перлов (1960), производя у 249 больных пресакральный пневморетроперитонеум (296 исследований), наблюдал следующие осложнения и побочные реакции: загрудинные боли, удушье и дисфагию — в 5,2%, проколы брюшины, прямой кишки и сосудов предкопчикового пространства — в 3%, болевую реакцию на введение газа — в 64%. Ни у одного больного не было газовой эмболии. Он же собрал на основании анкетных данных сведения о 4654 больных, которым был произведен пневморетроперитонеум в лечебных учреждениях Советского Союза и ряда социалистических стран; среди этих больных эмболия с несмертельным исходом была отмечена у 4 (0,08%).

И. В. Мухин (1960) при обследовании этим методом 240 больных наблюдал газовую эмболию у одного. Н. С. Анишин (1964) среди 248 больных, подвергшихся пресакральному пневморетроперитонеуму, наблюдал у одного больного тяжелое осложнение — кровоизлияние в спинной мозг, приведшее к парапарезу нижних конечностей, атонии мочевого пузыря и кишечника.

В табл. 5 представлены летальные и тяжелые осложнения при пресакральном пневморетроперитонеуме по данным американских урологов

Причиной газовой эмболии при инсуффляции газа в забрюшинное пространство в основном служат погрешности в технике исследования: отсутствие фиксации иглы, введенной в пресакральную клетчатку, быстрое введение газа и Под большим давлением, изменение положения тела больного в момент инсуффляции газа, выбор для пневморетроперитонеума недозволенного газа (воздух). Неосторожное манипулирование пункционной иглой может привести к повреждению вен, которыми весьма богато забрюшинное пространство, особенно в области малого таза. Однако иногда, несмотря на безупречное соблюдение всех условий техники исследования, все же может возникнуть эмболия, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, варикозным расширением вен, когда эластичность сосудов понижена, в силу чего они легко ранятся.

Таблица 5

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1046 | Нарушение авторских прав