АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Воздействующих на пуриновый обмен
В настоящее время создан эффективный препарат алломарон, состоящий из аллопуринола (100 мг) и бензбромарона (20 мг), который по эффективности в 2-3 раза превосходит оба компонента. Особенностями алломарона является длительность действия, позволяющая назначать его один раз в сутки (при этом суточная доза аллопуринола составляет всего 100 мг, что снижает риск побочных реакций). Имеются единичные сообщения эффективного плазмафереза и гемосорбции [1, 3].
Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) в настоящее время не используют в связи с их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов (риск уратного нефролитиаза).
Дозы гипоурикимических средств подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не превышала 300мк/моль на литр (5мг/%), так как только в этом случае начнут растворяться кристаллы мочевой кислоты в тканях, а общее ее количество начнет уменьшаться. Это уменьшит повреждение суставов и других органов – приступы подагры прекратятся, исчезнут тофусы, улучшится функция органов, в том числе почек. Урикозурические препараты перестают действовать при снижении СКФ<30мл/мин. Иногда они могут вызвать образование уратных камней, так как повышают концентрацию уратов в моче. Для профилактики камнеобразования назначают обильное питье, ощелачивание мочи, снижают дозу препарата. Аллопуринол – основное средство патогенетического лечения нарушений обмена мочевой кислоты.
Таблица 4. Основные группы препаратов для лечения подагры.
| Урикоингибиторы (урикодепрессивные средства)
| Урикоэлиминаторы (урикозурические средства)
| Механизм
| Подавление синтеза мочевой кислоты
| Усиление выведения мочевой кислоты почками.
| Показания
| а) метаболический тип подагры с повышенной гиперурикемией (>0,6 ммоль/л), наличием тофусов;
б) подагра с уратной нефропатией (мочекаменной болезнью и др.). В случае почечной недостаточности дозы препаратов уменьшаются не менее чем на 25%;
в) смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов более 2,7 ммоль (>450 мг).
г) вторичная подагра;
| а) почечный тип подагры;
б) отсутствие выраженной подагрической нефропатии;
в) возраст моложе 60 лет
г) СКФ>80 мл/мин
д) суточная экскреция МК<4,8ммоль (800мг) при обычном рационе или 3,6 ммоль (600мг) при ограничении потребления пуринов
ж) смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (<450 мг);
з) непереносимость аллопурина.
Противопоказаны эти средства:
-при метаболическом типе подагры,
-при малом объеме выделяемой мочи, - при почечных камнях любого типа.
| Лечение
| Важнейший препарат - аллопуринол. Выпуск - таблетки по 0,1 и 0,3.
Можно начать с 50–100 мг в сутки достигая при легких формах подагры - 200-300 мг в сутки (за 1-2 приема),
при более тяжелых - 400-600 мг (2-3 приема).
Снижение уровня мочевой кислоты до нормы обычно происходит за 2-3 недели. Далее принимается поддерживающая доза (100-200 мг в сутки).
| а) пробенецид - таблетки по 0,5. начальная доза – 0,25- 0,5 2 раза в день. Затем доза повышается до эффективной (чаще - 1,5-2,0/сутки, т.е. 3-4 таблетки), не более 3,0 в сутки. Действие препарата блокируется при одновременном приеме салицилатов;
б) сульфинпиразон - таблетки по 0,1. суточная доза - 400-600 мг (за 2-3 приема). При достижении эффекта -переходят на поддерживающую дозу (по 100 мг 2-3 раза в день). Обладает дезагрегантным действием (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом);
в) кетазон - таблетки по 0,25 г. Эффективная доза - 3-4 табл. в день, поддерживающая - обычно 1 таблетка в сутки.
|
Таблица 5. Подбор дозы аллопуринола в зависимости от величины СКФ
СКФ, мл/мин
| Доза, мг/сутки
| > 100
| 300 и более
(при необходимости)
| 80-100
|
| 60-80
|
| 40-60
|
| 20-40
|
| 10-20
| 100 мг х 1 р/2 сут.
| < 10
| 100 мг х 1 р/3 сут.
|
Поскольку большинство пациентов с гиперурикемией имеют другие нарушения обменных процессов, в частности гиперлипидемию, гипергликемию, а также артериальную гипертензию, их следует отнести к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим им необходимо назначать гиполипидемическую, гипогликемизирующую и антигипертензивную терапию, лечить никотиновую зависимость.
Антигипертензивная терапия: Предпочтение отдается ИАПФ, так как при гиперурикемии активируется локальная почечная ренин-ангиотензиновая система, а также имеются повреждения почек.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА ) лучше переносятся больными, обладают положительным воздействием на обмен мочевой кислоты, блокируют транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев почки (урат/лактат, урат/хлорид), снижая в них реабсорбцию уратов, защищая таким образом почечный интерстиций от повреждающего действия уратов, предупреждая развитие и прогрессирование Тубуло-интерстициального нефрита (доказано для лозартана). При этом выведение уратов увеличивается за счет снижения их реабсорбции в канальцах, а не фильтрации в клубочках, таким образом риск нефролитиаза не увеличивается.
Бета-блокаторы и антогонисты кальция метаболически нейтральны и поэтому не влияют на обмен уратов, назначаются больным с гиперурикемией по общепринятым рекомендациям.
Тиазидовые диуретики, широко используемые в качестве антигипертензивных средств, могут провоцировать гиперурикемию у предрасположенных лиц и повышать уровень мочевой кислоты у больных подагрой, поэтому от применения этой группы препаратов у больных с гиперурикемией следует отказаться. В случае ХСН и невозможности отказаться от мочегонных необходим частый мониторинг урикемиии и своевременное присоединение аллопуринола или (по показаниям) применение петлевых диуретиков.
Липиднормализующая терапия: статины.
Гипогликемическая терапия: противодиабетические препараты.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 701 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|