АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

(подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________

2. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) 3. Дата рождения___________

4. Место службы (проживания): населенный пункт___________,

район________, область________, край (республика)__________

5. Социальная группа: рабочий, служащий, учащийся, пенсионер, во­
еннослужащий МО РФ, другого ведомства (указать како­
го)__________, иностранный гражданин (подчеркнуть), другая_

6. Принадлежность к группам риска: ________________ (вписать)

7. Дата обращения за медицинской помощью: (число, месяц, год)

в нетуберкулезное учр.___________; в туберкулезное учр._________

8. Обстоятельства выявления заболевания: обратился самостоятельно с
симптомами заболевания, выявлен при — плановой флюорографии, об­
следовании контактных, обследовании групп риска по туберкулезу, при
лечении по поводу нетуберкулезного заболевания, посмертно без
вскрытия, посмертно на вскрытии (подчеркнуть), другие______

_____________________________________________ (вписать)

9. Метод выявления заболевания: микробиологический, флюорогра­
фия, рентгенография, туберкулиновая проба, гистология (подчерк­
нуть), другой __________________________________________

10. Место выявления заболевания: поликлиника, общесоматический
стационар, ПТД, воинская часть (подчеркнуть), другое (вписать)

11. Подробный диагноз:

12. Наличие МБТ: есть, нет (подчеркнуть)

13. Метод определения МБТ: микроскопия, люминисцентная мико-оскопия, посев (подчеркнуть), другой

______________________________________________ (вписать)

14. Наличие распада: есть, нет (подчеркнуть)

15. Метод определения распада: R-графия, Т-графия, К-томография, Ф-графия (подчерк.)

16. Дата заполнения извещения: ___________________________

17. Фамилия и подпись врача, заполнившего извещение________

ои

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав