АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз. На основании жалоб больной на боли в области сердца, чувство сердцебиения и нарушения ритма, одышку можно предположить

На основании жалоб больной на боли в области сердца, чувство сердцебиения и нарушения ритма, одышку можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, это подтверждают данные полученные при дополнительных исследованиях.

Как было указано в предварительном диагнозе, больная страдает хронической ревматической болезнью сердца. Больная страдает заболеванием с 1957 года, с того времени патология медленно прогрессирует, что видно из анамнеза заболевания: нарастание симптомов недостаточности кровообрщения (одышка, отеки). Больная перенесла 2 операции митральной комиссуродилатации (1967 и 1982 годы). При поступлении выявлены жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, одышка даже в покое, отеки ног, кровохарканье. Аскультативно определяется грубые диастолический шум на митральном клапане, передающийся в подмышечную область, это свидетельствует о пороке митрального клапана. Этот диагноз косвенно подтверждают данные обзорной рентгенограммы органов грудной полости (от 3.11.02), на которой обнаружены дилатация и гипертрофия стенок левого и правого желудочков, расширение левого предсердия- сердце имеет вид cor bovinum. Окончательно диагноз «сочетанный порок митрального клапана, относительная недостаточность аортального и трехстворчатого клапанов» подтверждают результаты ЭХО-КГ (от 6.11.02): митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, определяются подклапанные сращения, кальциноз 2 ст. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Аортальный клапан изменен, кальциноз 2-3, умеренная регургитация. Правое предсердие и желудочек значительно увеличены, трехстворчатый клапан не изменен, выраженная регургитация в трехстворчатом отверстии, что говорит о гипертензии в малом круге кровообращения.

Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, урежение частоты пульса до 50 уд./мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, брадикардия, это характерно для нарушений возбудимости сердца: мерцательная аритмия, экстрасистолия. Эти результаты подтверждают данные ЭКГ (от 24.10.02): Мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, ЧСС=52 уд./мин, признаки гипертрофии правого желудочка, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V, что свидетельствует об ишемии переднебоковых отделов миокарда, высокий и широкий Т (трофические нарушения в миокарде).

Учитывая то, что больная испытывает одышку при ходьбе на 20 м, подъеме на 1ый этаж (полпролета), при перемене положения тела лежа, при разговоре, а так же отеки голеней и стоп, не проходящие без приема диуретиков, можно поставить диагноз «недостаточность кровообращения II Б степени». Отмечается повышенное артериальное давление: 140/100 мм рт ст.

Поражение митрального клапана проявляется застоем в малом круге кровообращения. Перкуторно: притупление легочного звука, особенно в нижних отделах правого легкого. Аскультативно: жесткое дыхание и звук крепитации, выслушиваются определяется влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Эти данные позволяют предположить о застое в малом круге кровообращения, застойном правостороннем плеврите и бронхите. Это подтверждают рентгенологические данные и анализ мокроты. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетке определятся обширное затемнение с косой границей в нижнем отделе правого легкого, достигающее 5-6 “переднего” ребра. Легочной рисунок усилен в центральных отделах и ослаблен по переферии (симптом “скачка колибра” легочного рисунка), деформирован по ячеистому типу. Определяется незначительное расширение корней легких. В анализе мокроты (от 25.10.02): мокрота слизисто-гнойного характера, при микроскопии определяется повышенное содержание лейкоцитов, кроме того наблюдается повышенное содержание эритроцитов, что может свидетельствовать о застое в малом круге кровообращения.

При ЭХО-КГ исследовании (от 6.11.02) обнаружено уплотнение и утолщение стенок аорты, что косвенно свидетельствует об атеросклерозе аорты.

В анамнезе у больной приступ печеночной колики в 1989 году, при поступлении в связи с этим в БСМП поставлен диагноз: желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, проведена холецистэктомия. Это подтверждают данные УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь удален. При пальпации брюшной полости: положительный симптом флюктуации. Перкуторно притупление в положении больной стоя внизу живота. Это позволяет заключить о застое в портальной системе и асците. При УЗИ определено диффузное усиление эхогенности печени, учитывая так же жалобы больной на тяжесть в правом подреберье, данные объективного обследования (увеличение размеров печени по Курлову 15х14х11 см), можно определить, что у больной имеется застой в по. Кроме того при УЗИ выявлены: коликоэктазия, нефроптоз справа 2 степени.

Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Недостаточность аортального и митрального клапанов.

Осложнения основного заболевания: Постоянная форма мерцательной аритмии. Тахисистолическая форма. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные застойные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Недостаточность дыхания II степени. Кардиальный фиброз печени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав