АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпикриз. Больная Замятина А.П., 72 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.02 по 10.11.02; поступила в стационар 27 октября 2002

Больная Замятина А.П., 72 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.02 по 10.11.02; поступила в стационар 27 октября 2002 года по скорой помощи.

Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Сердечная астма. Вторичные застойные бронхит и правосторонний плеврит. Пневмофиброз. Недостаточность дыхания II степени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, одышку, головную боль, общую слабость. Кроме того, больную беспокоили тяжесть и боли в области печени. При объективном обследовании обнаружены: бледность кожных покровов, акроцианоз, facies mitrale, отеки голеней и стоп, в легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, притупление легочного звука справа снизу с границами в виде линии Демуазо; пульс 50 уд. мин, аритмичный, полный, дефицит пульса 5, границы относительной тупости сердца расширены: вправо на 2 см, влево на 2 см, аускультативно выслушиваются: тоны сердца приглушены по всем точкам, грубые систолический и диастолический шумы на митральном клапане. Отмечается расщепление второго тона над аортой. При проведении аускультации в положении лежа на спине и на левом боку, шум на митральном клапане имеет наибольшую интенсивность в положении лежа не левом боку, передается в подмышечную область и под лопатку. ЧСС 55 уд/мин, артериальное давление 150/100 мм рт. ст. При дополнительном обследовании выявлены:

· Общий анализ крови от 29.10.02:

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 15 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 3,2%

· Анализ крови на сахар от 3.11.02: 4,5 ммоль/л

· Общий клинический анализ мочи от 25.10.02:

Количество: 240 мл

Плотность: 1009 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения

Слизь: +

Соли: оксалаты

· Анализ мокроты от 25.10.02:

Количество: 100 мл

Консистенция: густая

Характер: слизисто-гнойная

Запах: нет

Реакция: нейтр.

Эпителий плоский: 12-15

Лейкоциты: 4-6

Эритроциты: 1-2

· Биохимический анализ крови от 29.10.02:

Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 12 ммоль/л

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба:

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

· Исследование крови на гемостаз от 29.10.02:

АПТВ: 59 сек

ТВ: 26 сек

ПТВ: 18 сек

РФМК: отр

Антитромбин III: 89%

Фибриноген: 5,33 г/л

Агрегация тромбоцитов: 24 сек

· Белковые фракции методом электрофореза от 5.11.02:
Альбумины:57%
глобулины:43%
альфа1-глобулины:8%
альфа2-глобулины:11%
бета-глобулины10%
гамма-глобулины: 14%

· Кровь на липиды от 29.02.20:

Общий холестерин: 6,0 ммоль/л

Холестерин β- липопротеидов: 3,8 ммоль/л

· ЭХО Доплеро кардиографическое исследование от 6.11.02:

Заключение: Из данных ЭХО кардиографии видно, что у больной увеличено левое предсердие до 82х56 мм, косой размер сердца до 39 мм. Эти данные говорят о застое в левом предсердии и дилатации миокарда. Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, определяются подклапанные сращения, кальциноз 2. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Следуя вышеуказанному можно сделать заключение, что имеется стеноз митрального клапана с недостаточностью. Аортальный клапан изменен, кальциноз 2-3, умеренная регургитация. Делаем вывод об относительной недостаточности аортального клапана. Аорта уплотнена в основании, что может свидетельствовать об атеросклерозе основания аорты. Правое предсердие и желудочек значительно увеличены, трехстворчатый клапан не изменен, выраженная регургитация в трехстворчатом отверстии, что говорит о гипертензии в малом круге кровообращения.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 5.11.02:

Заключения: Отмечается диффузное усиление эхогенности печени и pancreas, коликоэктазия, нефроптоз справа 2 степени.

· ЭКГ от 24.10.02: Мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, ЧСС=52 уд./мин, признаки гипертрофии правого желудочка, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V, что свидетельствует об ишемии переднебоковых отделов миокарда, высокий и широкий Т (трофические нарушения в миокарде).

· ЭКГ от 3.11.02:

· Рентгенограмма органов грудной клетки 3.11.02:

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: обширное затемнение с косой границей в нижнем отделе правого легкого, достигающее 5-6 “переднего” ребра. Ткань легких усиленной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах и ослаблен по переферии (симптом “скачка колибра” легочного рисунка), деформирован по ячеистому типу. Определяется незначительное расширение корней легких. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 2 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочей значительно увеличен, его тень достигает точки, отстающей на 2 см правой парастернальной линии.

Заключение: В связи с вышеперечисленным можно заключить о наличии свободной жидкости в правой плевральной полости, застое в малом круге кровообращения. Всвязи с усилением легочного рисунка можно заключить о пневмофиброзе. Сердце имеет митральную конфигурацию: правый и левый желудочки значительно гипертрофированы, расширено левое предсердие.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Ампициллин 0,25 т х 4 р. д. (14 дней), Дигоксин 0,000125 х 1 р.д. (14 дней), Лазикс 0,04 х 1р.д. (14 дней), Фраксипарин 0,3 1 раз в день (10 дней), Аспирин 0,1 х 1 р.д (14 дней), Панангин 10 мл (9 дней), Физ. Раствор 250 мл (9 дней), Моночинкве 0,02 т х 1 раз в день (14 дней), Энап 0,01 х 2 р.д. (14 дней).

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, кашель, уменьшилось количество мокроты, исчезли отеки голеней и стоп, указывает на прекращение болей в правом подреберье. Объективно после проведенного лечения отмечается: отсутствие хрипов и крепитации в легких, исчезновение притупления в легочного звука в нижних отделах правого легкого; размеры сердца перкуторно- без изменений, при аскультации дефицита пульса нет, тоны сердца приглушены по всем точкам, грубые систолический и диастолический шумы на митральном клапане. Отмечается расщепление второго тона над аортой. Артериальное давление 130/90. Свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не обнаруживается. При пальпации печени: край выступает за реберную дугу на 1 см. Есть положительная динамика на ЭКГ: отсутствие экстрасистолии, трепетания предсердий.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 11 ноября 2002 года. Рекомендовано:

Ø Ограничение физической активности до уровня повседневной

Ø Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки

Ø Прием препаратов: дигоксин 0,000125 х 1 раз в день (длительно), гипотиазид (длительно), энап 0,01 х 2 раза в день (длительно), аспирин 0,1 х 1 раз в день (длительно). Фитотерапия: отвар травы брусники, мать-и-мачехи, солодки.

Ø Диспансерный учет у терапавта-ревматолога по месту жительства

Ø Госпитализация при проявлениях декомпенмации недостаточности кровообращения (отеки, кровохарканье, и т.п.), планово- через 6 месяцев.

Использованная литература

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

3. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

4. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

5. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

7. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

8. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав