АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гематологический синдром является основным и чаще первым проявлением мегалобластной анемии.В настоящее время сходство мегалобластоидных элемементов эритропоэза с эмбриональными эритрокариоцитами (мегалобластами) считается чисто внешним, а не отражает возврата к истинному мегалобластному кроветворению. Однако, термин мегалобласты традиционно сохраняется. Кроме того, мегалобластоидная перестройка выявляется и в других ростках гемопоэза: преимущественно нейтрофильном гранулоцитарном и мегакариоцитарном.

Большой объём депо витамина В12 определяет постепенность его истощения. Развитие дефицита неоднозначно сказывается на клонах эритрокариоцитах, различающихся по активности захвата витамина В12. Клоны с низкой активностью раньше испытывают его дефицит и соответственно раньше подвергаются мегалобластоидной перестройке.

Большое депо витамина В12 в организме обуславливает постепенность и определённую последовательность развития гематологических изменений при его дефиците. Выделяются этапы перестройки гемопоэза при нарастающем дефиците витамина В12: неэффективный, а затем и незавершённый гемопоэз.

Первоначальные изменения выявляются со стороны наиболее активно пролиферирующих ростков с большей потребностью в витамине В12 для осуществления митотического цикла: эритроцитарного, нейтрофильного гранулоцитарного, тромбоцитарного.

Наиболее демонстративные изменения происходят в эритробластном кроветворении. Замедленное накопление хроматина ведёт к удлинение митотического цикла и соответственно к снижению пролиферативной активности эритрона с меньшим поступлением эритроцитов на периферию – неэффективный эритропоэз. В костном мозге начинают преобладать эритрокариоциты с большими ядрами, длительно находящиеся на стадии, предшествующей митозу. Торможение пролиферативной активности эритрона ведёт к меньшему поступлению гиперхромных макроцитов на периферию. Дополнительным фактором, снижающем содержание эритроцитов в периферической крови является внутриселезёночный гемолиз макроцитов с увеличением свободного билирубина.

При гемоглобине 100 г/л происходит гиперсекреция эритропоэтина, активирующая пролиферацию в основном ранних предшественников эритропоэза с увеличением соотношения эритро/лейко в костном мозге более 1/3-4. При нарастающем дефиците витамина В12 выявляется выраженная мегалобластоидность эритрона с увеличение размера ядра и самих клеток: мегалобластоидные эритробласты, пронормоциты, нормоциты, условно обозначаемые как мегалобласты. На стадии ретуколицитов предшествующий избыток ядра проявляется значительной остаточностью хроматина в виде колец Кеббота и телец Жюли (мегалобластоидные ретикулоциты), что свидетельствует о завершённости эритропоэза.

В этот период постепенно присоединяется, а затем и преобладает при выраженном дефиците витамина В12 незавершённый эритропоэз. Неоднородность реамкции эритрона на дефицит витамина В12 обусловлена разной активностью клонов эритропоэза по его захвату. Прлиферирующие при гиперсекреции эритроэтина, ранние предшественники эритропоэза (эритробласты, пронормоциты) имеют более короткий митотический цикл и более активны по захвату витамина В12, поэтому их представительство в костном мозге в виде мегалобластоидных форм увеличивается, придавая при его окраске преобладание базофилии – «синий» костный мозг. Длительно не делящиеся мегалобластоидные предшественники подвергаются внутрикостномозговому разрушению (фагоцитозу) – незавершённый эритропоэз. Прекращение дальнейшей дифференцировки усугубляет периферическую анемию. Длительно неделящиеся мегалобластоидные предшественники подвергаются внутрикостомозговому разрушению (фагоцитозу) – незавершённый эритропоэз.

При анемии и гипоксемии крайне тяжёлой степени любой этиологии возможно растормаживание в периферической крови БОЕ-Э незрелых с появлением истинных мегалобластов и мегалоцитов, что сопровождается увеличением содержания фетального гемоглобина. Однако в настоящее время, учитывая эффективность лечения витамином В12, это не наблюдается.

Аналогичные, в той же последовательности изменения происходят в гранулоцитарном нейтрофильном ростке. Вначале преобладает неэффективный нейтропоэз с появлением в костном мозге мегалобластоидных предшественников и периферической нейтропенией. Мегалобластоидность (избыток ядра) миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных проявляется на уровне периферических нейтрофилов полисегментацией ядра (5 и более сегментов), что свидетельствует о завершённости мегалобластоидного нейтропоэза. Постепенно присоединяется незавершённый нейтропоэз с дальнейшим усугублением нейтропении. Гиперсекреции колонийстимулирующего фактора (КСФ) не происходит, так как стимулом к его продукции являются эндотоксины микроорганизмов. Незавершённый нейтропоэз с разрушением предшественников ведёт к сокращению миелоидного (белого) ростка костного мозга.

Мегакариобластный (тромбоцитарный росток также подвергается при дефиците витамина В12 мегалобластоидной перестройке с неэффективным и незавершённым тромбоцитопоэзом и периферической тромбоцитопенией. Однако геморрагический синдром петехиально-пятнистого типа развивается редко.

Другие ростки гемопоэза, как медленно пролиферирующие подвергаются при дефиците витамина В12 меньшей перестройке и угнетению. Описаны случаи лимфоидной гипоплазии при выраженном дефиците витамина В12.

Указанная последовательность изменений позволяет выявить этапы становления гематологического синдрома при нарастающем дефиците витамина В12.

При анемии лёгкой степени (снижение гемоглобина до 100 г/л) достоверные признаки мегалобластной анемии отсутствуют. В периферической крови выявляется умеренная макроцитарная анемия (увеличение МСУ) со сдвигом эритроцитометрической гистограммой вправо (к большим объёмам), гипрехромия (увеличение МСН), снижение ретикулоцитов. Указанное трактуется как неэффективный эритропоэз, обусловленный замедлением митотического цикла. Показатели периферической крови колеблются от парциальной (анемия) до трёхростковой цитопении с присоединением лейкопении при абсолютной нейтропении с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения.

В костном мозге отмечается диагностически незначимая мегалобластоидность эритрокариоцитов без гиперплазии красного ростка, так как гиперсекреции эритропоэтина и стимуляции эритропоэза при гемоглобине до 100 г/л ещё не происходит. Исследование костного мозга производится для исключения начальных стадий миелодиспластических состояний: латентной (начальной) стадии острого лейкоза, эритромиелоза, апластической анемии. В этом случае диагностически значимо определение радиоиммунным методом концентрации в крови кобаламина (норма 150-1000 пг/мл), проба Шиллинга, выявляющие дефицит витамина В12 в организме и состояние его депо.

При отсутствии указанных заболеваний крови целесообразно проведение пробной терапии витамином В12. Обнаружение на 5 сутки ретикулоцитарного криза диагностично для дефицита витамина В12 с последующим выявлением этиологических факторов.

При большем дефиците витамина В12 неэффективный эритропоэз становиться более значимым, что ведёт к дальнейшему снижению поступления гиперхромных макроцитов (значительные величины МСУ и МСН) и падению гемоглобина. При гемоглобине ниже 100 г/л начинается гиперсекреция эритропоэтина, стимулирующая эритропоэз. Внутриселезёночный гемолиз макроцитов не только увеличивает периферическую анемию, но и сопровождается значимым увеличением свободного билирубина. Нарастает нейтропения и тромбоцитопения. Диагностически значимым для мегалобластной анемии является обнаружение в периферической крови в макроцитах базофильных хроматиновых включений в виде колец Кеббота и телец Жюлли, а также гиперсегментация ядер нейтрофилов

В костном мозге выявляется значительная гиперплазия красного ростка с постепенным сокращением белого, что даёт значительное увеличение отношения эритро/леко, достигающее 5-10. Появляется значительная мегалобластоидность не только эритрокариоцитов, но и предшественников нейтро- и тромбоцитопоэза, Присоединяется незавершённый эритропоэз с блокадой дифференцировки на уровне ранних предшественников, внутрикостномозговое разрушение которых дополнительно увеличивает содержание свободного билирубин в крови.

При анемии тяжёлой степени (гемоглобин ниже 50 г/л) дальнейшее нарастание цитопений за счёт незавершённого гемопоэза. В костном мозге в основном выявляются ранние, мегалобластоидные предшественники эритропоэза с базофильной окраской цитоплазмы – «синий» костный мозг. Возможно обнаружение в периферической крови истинных мегалобластов и мегалоцитов, сопровождающееся увеличение содержания фетального гемоглобина.

Показатели содержания железа в организме находятся в диапазоне нормы. Возможно снижение ОЖСС с повышением сывороточного железа из-за торможения эритропоэза, синтеза гемоглобина с меньшим потреблением железа эритроном. Дополнительным фактором является высвобождение железа при лизисе эритроцитов в селезёнке. Однако обязательно определение сывороточного ферритина, При дефиците депо железа лечение витамином В12, активирующее эритропоэз и повышающее потребность в железе, может привести к снижению транспортного железа, торможению прироста эритроцитов и тенденцией к микроцитозу и гипохромии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1808 | Нарушение авторских прав