АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кортикостерома

Кортикостерома (глюкостерома) — гормональноактивная опухоль коры надпочечника, исходящая в основном из ее пучковой зоны, избыточно выделяющая кортикостероиды, преимущественно глюкокортикоиды. При возникновении в коре надпочечников кортикостеромы (глюкостеромы) развивается характерная клиническая картина синдрома Иценко-Кушинга. Глюкостерома чаще возникает у женщин в возрасте от 18 до 42 лет. Синдром глюкокортикоидного гиперкортицизма впервые описал Кушинг в 1912 г.

Кортикостерома может развиваться по типу простой доброкачественной аденомы или может иметь злокачественный характер и развиваться по типу аденокарциномы. Гистологически в опухоли обнаруживают в основном клетки пучковой зоны. Бурное развитие симптомокомплекса скорее указывает на злокачественный рост опухоли, который часто наблюдают у детей раннего возраста. При злокачественной опухоли происходит быстрое метастазирование в другой надпочечник, печень, легкие, головной мозг, кости.

Особенности патогенеза и клинической картины кортикостеромы определяются избытком глюкокортикоидных гормонов в организме больного. Как известно, надпочечники человека секретируют два гормона со свойствами глюко­кортикоидов — кортизол (гидрокортизон) и кортикостерон. Оба гормона обладают и минералокортикоидной активностью, однако у кортизола она слабее, чем у кортикостерона. Скорость секреции кортизола в норме 10–30 мг/сут, кортико­стерона — 1–4 мг/сут. При неспецифических ответах организма на различные нагрузки (травмы, инфекции, операции и т. д.) продукция кортизола может повышаться до 250 мг/сут. Без дополнительной стимуляции число им­пульсной секреции кортизола составляет 8–12 эпизодов в сутки с максимумом в ранние утренние часы и значительными паузами в секреции в вечерние часы и в середине ночи. Концентрация кортизола в плазме крови в норме составляет 140–500 нмоль/л между 7 и 9 ч утра, в полночь эта величина составляет всего 1/5–1/10 от утренней. Кортизол секретируется в соответствии с циркадным ритмом, который подвержен влиянию механизмов стресса и отрицательной обратной связи. При этом система гипоталамус–гипофиз–надпочечники образует единую функциональную систему, которая быстро реагирует по принципу отрицательной обратной связи на изменение уровня гормона в крови. Реактивность обеспечивается гипоталамусом, который посылает кортикотропин-рилизинг-фактор в аденогипофиз через специальную портальную систему. Этот пептидный нейрогормон вызывает выброс АКТГ из передней доли гипофиза, тем самым стимулируя секрецию кортизола. Функция гипоталамуса модулируется гиппокампом и лимбической системой.

Патогенез и клиника глюкостеромы сходны с таковыми при болезни Иценко-Кушинга, возникающей вследствие гиперпродукции АКТГ аденогипофизом. В отличие от последней течение заболевания при глюкостероме, особенно злокачественной, более быстрое, с большей выраженностью симптомов.

Избыток стероидных соединений, которые секретируются опухолью надпочечника, обусловливает нарушение всех ви­дов обмена веществ в организме. Влияние глюкокортикоидов на метаболизм осуществляется благодаря индукции или ингибированию ферментов. Как известно, первичное действие глюкокортикоидов начинается с прохождения активного со­единения через мембрану клетки, связывания со специфиче­скими цитоплазматическими рецепторами, и проникновения образовавшегося комплекса в ядро клетки,. При этом, указанный гормональный комплекс через генетический аппарат оказывает влияние на процессы транскрипции, а в итоге, через образование информационной РНК, на синтез опреде­ленных белков, в том числе и ферментов.

Избыток глюкокортикоидов значительно изменяет характер углеводного обмена в организме. Как известно, глюкокортикоиды относятся к группе контринсулярных гормонов, то есть их эффекты на углеводный обмен противоположны инсулину. Под влиянием указанных гормонов в печени усиливается синтез белков-ферментов гликолиза, гликогенолиза, глюконеогенеза, что сопровождается возрастанием в крови уровней глюкозы, молочной и пировиноградной кислот. Избыток глюкокортикоидов подавляет утилизацию глюкозы в периферических органах и тканях, что также является одним из механизмов гипергликемии при глюкостероме. Длительное контринсулярное действие стероидов приводит к усилению синтеза и секреции инсулина, истощению b-клеток островков Лангерганса, возникновению толерантности к глюкозе и развитию, в конечном итоге, инсулиннезависимого внепанкреатического сахарного диабета. Указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются у 50–90 % вольных с синдромом Иценко-Кушинга.

Избыток глюкокортикоидов приводит к усилению катаболизма белков в периферических органах и тканях с развитием отрицательного азотистого баланса. Указанные нарушения белкового обмена морфологически проявляются атрофией структур, богатых белками, таких, как лимфатические органы, кости, мышцы, кожа и др. Результатом атрофических изменений является развитие полос растяжения на коже бедер, ягодиц, живота. Красновато-фиолетовый цвет полос обусловлен кровеносными сосудами, непосредственно лежащими под растянутым и истонченным роговым слоем кожи. У большинства больных развивается остеопороз, одной из причин которого является разрушение белкового остова костей. Рост детей с синдромом Кушинга обычно задержан из-за усиленного распада белков. Длина тела таких пациентов обычно ниже средней для их возраста, задерживается развитие эпифизов. Прогрессирующий лимфоцитолиз, ускорение катаболизма иммуноглобулинов, уменьшение образования интерферона лежит в основе иммунодефицита при глюкостероме, проявляющегося хроническими рецидивирующими инфекционными поражениями кожи, дыхательных путей, мочеполовой системы.

Высокие концентрации глюкокортикоидов оказывают выраженный местный липолитический эффект в области конечностей с одновременным усилением липогенеза в области верхнего плечевого пояса и лица. Последнее обеспечивает развитие характерных клинических симптомов заболевания:

Чрезмерное отложение жира в верхней части туловища («буйволоподобное» телосложение), на лице («лунообразное лицо», «матронизм») в сочетании с тонкими верхними и нижними конечностями. У грудных детей ожирение может быть равномерным.

При синдроме Иценко-Кушинга значительно нарушается обмен кальция и фосфора, что клинически проявляется остеопорозом. Деминерализация может носить вторичный характер и быть связанной с торможением активности хондроцитов и остеобластов, катаболизмом белков костной ткани. Кроме того, избыток глюкокортикоидов тормозит всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и усиливает его выведение из организма. В процесс декальцинации вовлекаются, в первую очередь, позвоночник, тазовые кости, ребра. Рентгенологически при этом обнаруживается уплощение грудных и поясничных позвонков, больше в переднем их отделе, что напоминает позвонки рыб («рыбий позвоночник»). Данные изменения у ряда больных способствуют развитию компрессионных переломов позвоночника, смещению позвонков, сдавлению спинного мозга и нервных корешков. Возникают также патологические спонтанные переломы костей различной локализации.

Одним из частых симптомов заболевания являются нарушения половой функции, которые у женщин проявляются дисменореей, аменореей, умеренной атрофией матки и влагалища, у мужчин — снижением либидо и потенции, гипоплазией яичек.

У женщин возникают признаки вирилизации: обильный рост волос на туловище и лице (гипертрихоз), атрофия молочных желез, низкий грубый голос. У мужчин могут отмечаться гинекомастия, выпадение волос на лице и туловище.

Избыток глюкокортикоидных гормонов обеспечивает задержку натрия и воды в организме, выведение калия, что закономерно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы больных с синдромом Иценко-Кушинга. Задержка натрия приводит к повышению базального сосудистого тонуса, увеличению объема циркулирующей крови. Кроме того, повышается чувствительность адренорецепторов к действию катехоламинов в связи с пермиссивным действием глюкокортикоидов, перечисленные механизмы обеспечивают развитие артериальной гипертензии у 90 % больных. Артериальная гипертензия вызывает вторичные изменения сосудов глазного дна, почек, сердца и других органов и тканей. Гипертрофия миокарда вследствие артериальной гипертензии, нарушения адекватного кровообращения в сочетании с гипокалиемией приводят к развитию стероидной кардиопатии, проявляющейся дистрофическими и некротическими изменениями в миокарде, нарушениями сердечного ритма.

Нарушения адекватного почечного кровотока вследствие повышения сосудистого тонуса приводят к расстройству клубочковой фильтрации, развитию дистрофических изменений в почечных канальцах. Усиленное выведение калия с мочой под действием глюкокортикоидов является одной из причин развития канальцевых нефропатий. Декальцинация костей и усиленное выведение кальция с мочой способствуют образованию мочевых камней и развитию нефролитиаза. Нефролитиаз в сочетании со снижением активности механизмов неспецифической резнстентности, в частности интенсивности фагоцитоза, нарушением иммунологических механизмов защиты в связи с лизисом лимфоидной ткани создает благоприятные условия для развития хронических инфекционных воспалительных процессов в почечной паренхиме и мочевыводящих путях.

Избыток глюкокортикоидов очень часто приводит к возникновению хронических гастритов, гастродуоденальных язв, что связано с активацией главных и обкладочных клеток желудочных желез, продуцирующих основные агрессивные компоненты желудочного сока. Одновременно, под влиянием высоких концентраций глюкокортикоидов происходит торможение активности клеток, продуцирующих слизь и другие факторы защиты слизистой желудка. Повышение агрессивности желудочного сока в сочетании с нарушением адекватного кровотока в условиях избытка глюкокортикоидов сопровождается альтерацией слизистой оболочки желудка и развитием вышеуказанных форм патологии желудочно-кишечного тракта.

Кортикостерома сопровождается изменением клеточного состава крови: уменьшением количества лимфоцитов и эозинофилов, увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов, тромбоцитов, развитием полиглобулии.

Повышенный уровень глюкокортикоидов очень часто сопровождается нарушениями психики в виде депрессии, апатии, астении, иногда — возбуждения, нетерпимости к окружающим. Больные бывают замкнуты, высказывают суицидальные мысли. Психические расстройства связаны, вероятно, с нарушением корково-подкорковых соотношений, с нарушением баланса АКТГ, глюкокортикоидов, серотонина и др.

Необходимо отметить, что клиническая картина кортикостеромы возникает иногда при опухолях легкого, вилочковой и поджелудочной желез, клетки которых могут продуцировать АКТГ-подобное вещество. Известны случаи возникновения синдрома Иценко-Кушинга в связи с аденомой, эктопированной в яичник надпочечниковой ткани.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 825 | Нарушение авторских прав