АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипотиреоз

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной продукцией тиреоидных гормонов или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Наиболее часто встречается в детской практике, причем девочки заболевают чаще, чем мальчики.

В зависимости от патогенеза различают следующие виды гипотиреоза: первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевой (периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным, то есть связанным с заболеванием самой щитовидной железы.

Кроме того, по происхождению различают гипотиреозы врожденные, которые выявляются с рождения ребенка, и приобретенные.

Врожденные гипотиреозы чаще всего обусловлены недоразвитием железы, ее дис-, гипо- или даже аплазией. Особенно часто аплазия железы наблюдается в очагах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. Другими причинами врожденных гипотиреозов являются врожденный дефицит тиреолиберина (ТЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), нарушение синтеза тиреоидных гормонов вследствие генетически обусловленных дефектов ферментных систем, участвующих в гормоногенезе. Причиной редко встречающейся формы врожденного гипотиреоза может быть периферическая резистентность к тиреоидным гормонам. Возможна идиопатическая форма врожденного гипотиреоза, причина которой остается неясной.

Отдельно выделяют транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной женщиной тиреостатических препаратов, или быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных новорожденных, особенно в областях, эндемичных по дефициту йода.

Как известно, исходным материалом для биосинтеза Т4 и Т3 являются аминокислота L-тирозин и йод, который обычно поступает в организм с пищей и водой в виде йодидов. ЩЖ обладает исключительной способностью извлекать йод из крови, являясь своеобразным йодным насосом. Существует активный механизм переноса йодидов в фолликулярные клетки против концентрационного градиента. Этот механизм регулируется ТТГ, от которого зависит количество захваченного йода. Транспорт йодидов в клетки щитовидной железы ингибируют некоторые химические соединения, например тиоцианат, перхлорат калия, перйодат. На этом основано их применение как антитиреоидных препаратов. В тиреоцитах йодиды под влиянием йодпероксидазы и перекиси водорода окисляются в высокоактивный молекулярный йод. Молекулярный йод быстро связывается с тирозином, входящим в состав специфического белка, синтезируемого фолликулярными клетками ЩЖ, — тиреоглобулина. Таким образом, возникают моно- и дийодтирозины. В дальнейшем уже в полости фолликул происходит конденсация йодтирозинов с образованием тетрайодтиронина (тироксина, Т4) и трийодтиронина (Т3), которые накапливаются в фолликулах щитовидной железы. Прежде чем попасть в кровь молекулы Т4 и Т3 отщепляются от молекулы тиреоглобулина под действием протеолитических ферментов.

В щитовидной железе образуется преимущественно Т4, и только 20 % присутствующего в крови и тканях Т3, а остальная его часть образуется периферическими тканями путем дейодирования тироксина.

Кроме указанных йодсодержащих гормонов в щитовидной железе парафолликулярными С-клетками вырабатывается еще один гормон — кальцитонин, оказывающий выраженное гипокальциемизирующее действие за счет усиления перехода ионов кальция из крови в костную ткань и подавления резорбции костной ткани, а также путем снижения реабсорбции кальция в почках.

Нарушение биосинтеза йодированных гормонов может происходить на всех 4 перечисленных этапах (захвата, окисления, конденсации и отщепления от тиреоглобулина) в силу врожденного дефекта соответствующих ферментов.

Помимо дефекта ферментных систем нарушение продукции гормонов может быть обусловлено недостаточным поступлением йода в организм. Здоровый взрослый человек нуждается в ежедневном поступлении примерно 150 мкг йода. Главная причина недостатка йода в организме — это его отсутствие в окружающей среде и соответственно в пищевых продуктах, воде, что вызывает абсолютную йодную недостаточность. Однако в некоторых случаях возможно развитие относительной йодной недостаточности. Это может наблюдаться при патологии желудочно-кишечного тракта, когда нарушается всасывание йода. Абсолютная недостаточность йода в пищевых продуктах является основной причиной возникновения йоддефицитного (эндемического) зоба.

Приобретенные формы первичных гипотиреозов возникают главным образом в результате аутоиммунных, воспалительных, опухолевых процессов в щитовидной железе, приводящих к деструктивным или атрофическим изменениям в железе. У взрослых наиболее часто встречается форма гипотиреоза, возникающая на основе хронического аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото). При болезни Хашимото поражение фолликулярных клеток ЩЖ является результатом действия аутоантител как на антигены тиреоглобулина, так и на микросомальный антиген тиреоидной пероксидазы. Реже встречаются формы гипотиреоза, которые являются следствием травмы, случайного удаления значительной части железы при тиреоидэктомиях, результатом передозировки радиоактивного йода и других тиреостатических препаратов, применяемых в лечебных целях.

В основе вторичного гипотиреоза лежит нарушение функции аденогипофиза, когда уменьшается выработка ТТГ или он секретируется с низкой биологической активностью. Причиной тому могут быть инфекции, сосудистые расстройства, опухоли, облучение гипофиза.

Третичная форма гипотиреоза обусловлена нарушением синтеза и секреции тиролиберина гипоталамусом.

Обнаружена форма гипотиреоза, получившая название периферического, которая обусловлена снижением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Эта форма гипотиреоза носит наследственный семейный характер. В последние годы удалось получить доказательства, что одной из возможных причин периферического гипотиреоза является мутация гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам. Из трех изоформ рецептора к тиреоидным гормонам — a-рецептора, b₁- и b₂-рецепторов — в большинстве случаев периферического гипотиреоза наблюдается мутация генов b₁- и b₂‑рецепторов, что приводит к снижению их чувствительности к гормонам ЩЖ.

Резистентность к тиреоидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к этим гормонам, но пострецепторными дефектами в действии гормонов щитовидной железы, а также нарушением метаболизма тиреоидных гормонов на периферии. В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой основным действующим в ядре клетки-мишени гормоном ЩЖ является Т3. Т4 частично может оказывать в клетке-мишени свое специфическое действие непосредственно, но — большая его часть превращается в более активный Т3, и остальная часть инактивируется, превращаясь в реверсивный трийодтиронин (RT3). RT3 практически лишен специфической гормональной активности, но способен занимать тиреоидные рецепторы в ядре. При нарушении метаболизма тироксина полагают, что из него образуется в основном не активный, а реверсивный трийодтиронин, который блокирует рецепторы и тем самым обусловливает резистентность тканей к тиреоидным гормонам.

К числу периферических гипотиреозов относится и гипотиреоз, развивающийся при нефротическом синдроме.

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны и зависят как от степени уменьшения продукции гормонов, так и от возраста к моменту заболевания. Наиболее тяжелые последствия развиваются, если заболевание носит врожденный характер или возникает в раннем детстве. Если тиреоидные гормоны отсутствуют в период внутриутробного развития, это приводит к кретинизму.

Для раннего распознавания гипотиреоза у новорожденных наибольшее значение имеет состояние, получившее название затянувшейся желтухи (icterus prolongatus). Дело в том, что в период новорожденности большое значение имеет действие тироксина на активность глюкуронилтрансферазы. Во многих случаях затянувшаяся желтуха является первым свидетельством наличия гипотиреоза.

Врожденный кретинизм в большей или меньшей степени поддается рано начатой заместительной терапии тиреоидными гормонами. Благоприятное умственное развитие у таких детей возможно только при начале терапии в первые 30 дней после рождения.

Обычно гипотиреоз развивается медленно. Различают латентные формы, при которых клинические проявления минимальны, а избыточная продукция ТТГ обеспечивает нормальный уровень Т4; и манифестные, с клиническими проявлениями, уменьшенном количестве Т4 в крови на фоне повышенного содержания ТТГ.

Из ведущих симптомов гипотиреоза раннего возраста нужно отметить сниженный аппетит, плохую прибавку массы тела, шелушение кожных покровов, гипотермию, мышечную гипотонию, задержку психомоторного и физического развития, позднее прорезывание зубов. Одним из симптомов раннего или тяжелого гипотиреоза является увеличение губ и языка, что может приводить к затруднению речи и акта глотания. Язык становится пастозным с отпечатками зубов по его краям.

При легких формах врожденного или приобретенного гипотиреоза заболевание может скрыто развиваться в течение нескольких лет и проявиться разве что только низкорослостью. Но по мере роста ребенка, когда возрастает потребность тканей в гормонах, обеспечение гормонами нарушается. Постепенно развиваются симптомы, характерные для гипотиреоза взрослых.

У взрослых недостаточность ЩЖ приводит к снижению физической и умственной активности, работоспособности, вялости, сонливости, понижению интереса к окружающему. Больных беспокоят изменение внешности, одутловатость и огрубение лица, разрушение зубов, увеличение массы тела. Такие больные не переносят холод, у них снижена температура тела, отмечаются сухость и изменение цвета кожи, выпадение волос, брадикардия в условиях относительного покоя. Брадикардия, несмотря на повышенное содержание катехоламинов в сыворотке крови, является типичным симптомом гипотиреоза. Она является результатом снижения чувствительности адренорецепторов сердца к адренергическим влияниям. Часто наблюдаются парестезии, боли в мышцах. Характерным признаком недостаточности ЩЖ является микседема (слизистый отек) — тестовидное утолщение кожи, вызванное накоплением в ней гидрофильных гликозоаминогликанов. В отличие от обычных отеков ямки после надавливания пальцем не остаются.

Нередко проявлением гипотиреоза является появление зоба. Под зобом или струмой понимают стойкое увеличение размеров щитовидной железы, которое является результатом ее гиперплазии. Так, при йоддефицитном (эндемическом) зобе в связи с недостатком йода снижается синтез гормонов ЩЖ. Гипофиз, стимулированный механизмом обратной связи, выделяет большое количество ТТГ. Последний приводит к диффузному разрастанию щитовидной железы и возникновению зоба.

Гипотиреоз у пожилых больных, не леченных или недостаточно леченых, может завершиться гипотиреоидной комой. Характерным признаком ее является гипотермия. Температура тела не превышает 34–35 ºС. Гипотермия является следствием резкого снижения основного обмена и уменьшения образования тепла в организме. Возникает сердечная недостаточность, артериальное давление падает, нарушается функция почек, развиваются анурия, ацидоз. Вследствие альвеолярной гиповентиляции развиваются гиперкапния и гипоксемия, что вызывает снижение мозгового кровотока и тяжелую гипоксию мозга. Кома трудно разрешима, может кончиться летально.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 812 | Нарушение авторских прав