АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гиперпродукция АКТГ. Болезнь Иценко-Кушинга

Гиперпродукция АКТГ может носить временный обратимый характер при действии разнообразных стрессорных раздражителей, а также стабильный необратимый при аденоме или гиперплазии базофильных клеток аденогипофиза. В ряде случаев развития бронхогенного рака, рака вилочковой, щитовидной, поджелудочной желез, рака матки и яичников удается обнаружить выраженную АКТГ-подобную активность опухолей и метастазов, что проявляется развитием симптоматики, свойственной болезни Иценко-Кушинга.

Заболевание впервые описано в 1924 г. русским невропатологом Н.М. Иценко, указавшим, что первичным при этом заболевании является поражение межуточного мозга со вторичным вовлечением в патологический процесс гипофиза и всей системы эндокринных желез. В 1932 г. аналогичный симптомокомплекс был описан американским нейрохирургом Гарвеем Кушингом, указавшим на его связь с базофильной аденомой передней доли гипофиза.

До настоящего времени нет четкости в определении этиологического фактора заболевания. У женщин болезнь Иценко-Кушинга чаще возникает после родов. В анамнезе у больных обоего пола отмечают черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (энцефалит, менингит, арахноэнцефалит), интоксикации.

В большинстве случаев обнаруживают аденомы гипофиза: макроаденомы, выявляемые обычной рентгенографией турецкого седла, встречаются у 10 % больных, у остальных больных имеют место микроаденомы, диагностируемые только с помощью компьютерной томографии. Опухолевые клетки аденом гипофиза при болезни Иценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую реакцию на АКТГ, β‑липотропин, β‑эндорфин, метэнкефалин, α‑меланоцитстимулирующий гормон.

Высказывается точка зрения, что в основе развития заболевания лежит нарушение центральных регуляторных влияний на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, в частности дофаминергических и серотонинергических регуляторных механизмов. Установлено, что у здоровых людей серотонин повышает активность системы кортикотропин-рилизинг-гормон–АКТГ–кортизол, а дофамин ее ингибирует. Вследствие снижения дофаминергических нервных влияний и активации серотонинергической системы наруша­ется суточный ритм секреции кортикотропинреализующего фактора, АКТГ, кортизола, перестает действовать принцип обратной связи, когда повышение уровня кортизола происходит одновременно с возрастанием уровня АКТГ. Полагают, что при указанном заболевании в ЦНС не только изменяется концентрация серотонина и дофамина, но и к чувствительность к ним рецепторов.

Основным патогенетическим фактором заболевания является избыточная секреция АКТГ, обусловленная патологией лимбических структур и нарушением медиаторного контроля секреции кортикотропин-реализующего фактора. Наряду с избыточной продукцией АКТГ отмечается уменьшение секреции СТГ, снижение уровня гонадотропинов и тиреотропного гормона при одновременном возрастании секреции пролактина.

Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зоны коры надпочечников, стимулирует секрецию кортизола. Между тем, кортизол не оказывает ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему и продукцию АКТГ в связи со снижением ее чувствительности к кортикостероидам.

Симптоматика болезни Иценко-Кушинга во многом может быть обусловлена гиперпродукцией глюкокортикоидов, в связи с чем при указанной патологии возникает комплекс неспецифических метаболических и функциональных расстройств.

Больных беспокоят общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, изменение внешнего облика, сонливость, жажда, снижение трудоспособности.

Чрезвычайно характерен внешний вид больного: круглое, «лунообразное», багрово-красное с цианотическим оттенком лицо («матронизм»), гипертрихоз, диспластическое ожирение («буйволовый тип») с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Кожа у больных сухая, атрофичная, шелушащаяся, с синюшно-мраморным рисунком. Характерным признаком заболевания являются багрово-красные полосы растяжения на коже живота, плеч, внутренней поверхности бедер (стрии). На коже лица, груди, спины имеется множество угрей, фурункулов, характерны мелкие кожные кровоизлияния. У женщин отмечается умеренно выраженный рост волос на лице, туловище.

Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение, мраморность, истончение и сухость кожных покровов связаны как с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводит к просвечиванию капилляров. Примерно у 80 % больных возникают полосы растяжения (стрии), обусловленные истончением кожи и избыточным отложением жира.

Важнейшим метаболическим эффектом действия избыточных концентраций глюкокортикоидов при болезни Иценко-Кушинга являются активация катаболизма белка, ускорение процессов диссимиляции и дезаминирования аминокислот. Нарушения метаболизма белков и аминокислот при указанной патологии, в свою очередь, приводят к развитию структурных и функциональных изменений со стороны различных органов и систем. Недостаточность белкового синтеза в значительной мере определяет развитие атрофии поперечно-полосатой мускулатуры, особенно в мышцах верхних и нижних конечностей (стероидная миопатия). Возникновение выраженной мышечной слабости у больных связано не только с дистрофическими изменениями в мышцах, но и с резкими нарушениями электролитного баланса.

Под влиянием избыточных концентраций глюкокортикоидов возникают усиленная задержка натрия, чрезмерная потеря калия из организма, развиваются гипокалиемия и гипокалиемический эстрацеллюлярный алкалоз. Содержание калия в плазме крови, эритроцитах, сердца, мышцах резко снижается.

Расстройства электролитного баланса и белкового обмена являются ведущими патогенетическими факторами нарушений функциональной активности сердечно-сосудистой системы.

Гиперсекреция глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью сопровождается избыточной задержкой натрия и уменьшением содержание калия в гладкомышечных элементах сосудов, повышением их возбудимости к действию вазопрессорных медиаторов и гормонов. Одновременное возрастание гидрофильности сосудистой стенки на фоне избыточной задержки натрия приводит к повышению базального сосудистого тонуса, является одним из патогенетических факторов развития гипертензии, свойственной указанной патологии. В то же время при болезни Иценко-Кушинга возникает и активация нейрогенного сосудистого тонуса. Важную голь в развитии гипертензии отводят активации ренин-ангиотензиновой системы, а также потенцированию глюкокортикоидами вазопрессорных воздействий катехоламинов.

Повышение базального и нейрогенного сосудистого тонуса приводит к развитию выраженной стойкой артериальной гипертонии с высоким систолическим и диастолическим давлением, тахикардии, расширению границ сердца. Дефицит калия в организме больных сопровождается развитием электролитно-стероидной кардиопатии с некрозом.

Примерно в 30–40 % случаев заболевания развивается распространенный, системный остеопороз с преимущественным поражением позвоночника и ребер. В основе остеопороза лежит катаболическое воздействие глюкокортикоидов на костную ткань, характеризующееся усилением распада белков, мукополисахаридов с последующей Деминерализацией костей. Выведение большого количества кальция почками сопровождается развитием нефрокальциноза, образованием камней в почках, возникновением вторичного пиелонефрита и почечной недостаточности.

Резко нарушается функция половых желез. У мужчин снижается либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл, нередко наступает стойкая аменорея. На пневмопельвиограммах иногда обнаруживают уменьшение размеров матки и яичников.

Функция щитовидной железы, как правило, не нарушена. Толерантность к глюкозе снижена у большинства боль­ных, выраженная симптоматика сахарного диабета отмеча­ется у 10—20 % больных. В патогенезе стероидного диабета отводят важную роль возрастанию уровня контринсулярных гормонов — глюкокортикоидов в крови и тканях и, соответственно, относительной недостаточности инсулина, а также возрастанию инсулинрезистентности.

Установлены изменения в свертывающей системе крови при болезни Иценко-Кушинга. Коагулопатия обусловлена развитием вторичного гаперкортицизма, развивается по типу тромбогеморрагического синдрома, который обычно протекает латентно, но в тяжелых случаях может усиливаться вплоть до развития явлений тромбоза в системе легочной артерии.

При исследовании периферической крови у больных обнаруживаются эозинопения, лимфопения, лейкоцитоз, эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина в крови.

Избыточная продукция глюкокортикоидов при болезни Иценко-Кушинга приводит к характерным изменениям функциональной активности желудочно-кишечного тракта, в частности усиливается секреторная активность глазных и париетальных клеток желудка, резко возрастает активность кислотно-пептического фактора, снижаются барьерные свойства слизи, возникают острые пептические язвы, кровотечения.

Глюкокортикоиды тормозят процессы транскрипции и трансляции в лимфоидной ткани и тем самым подавляют митотическую активность клеток, тормозят развитие плазмоцитарной реакции и тем самым препятствуют выработке антител. Длительная гиперпродукция глюкокортикоидов сопровождается снижением проницаемости лизосомальных мембран фагоцитов, торможением формирования фаголизосом, в связи с чем фагоцитоз может носить незавершенный характер.

В условиях болезни Иценко-Кушинга формируется вторичное иммунодефицитное состояние, в связи с чем понижается сопротивляемость организма к различным инфекциям, возникают рецидивирующие инфекционные заболевания кожи, мочеполовой системы, отмечается повышенная склонность к развитию гнойного процесса.

В неврологическом статусе обнаруживаются изменения, характерные для своеобразного диэнцефально-спинального синдрома с наличием признаков поражения переднего, бокового и заднего рогов спинного мозга, о чем свидетельствуют сегментарный тип расстройств чувствительности, парезы проксимальных отделов конечностей. Одновременно отмечаются выраженные изменения со стороны нервно-психической сферы: у больных появляются раздражительность, ухудшение памяти, забывчивость, депрессия, нарушается сон.

Гипопитуитарные синдромы
(выпадение аденогипофизарных функций)

Синдромы гипопитуитаризма с преимущественным выпадением аденогипофизарных функций могут возникать у детей и взрослых как следствие ишемии, кровоизлияния, воспалительного процесса, опухолевого или травматического поражения гипоталамических или гипофизарных структур. Среди этиологических факторов, предшествующих развитию гипопитуитарных синдромов в детском возрасте, наибольшее значение имеют общесоматические инфекции, родовые травмы, патология антенатального периода. У взрослых основное место в этиологии синдромов гипопитуитаризма занимают первичные поражения головного мозга (различные формы энцефалитов), кровотечения и септические состояния в родовом и послеродовом периодах. Значительно реже заболеванию предшествуют специфические инфекции — туберкулез, сифилис.

Гипопитуитарные синдромы могут проявляться селективной недостаточностью продукции гормонов АКТГ, СТГ, ТТГ, ГТГ, АДГ или в виде так называемого пангипопитуитаризма, когда нарушается продукция всех гипофизарных гормонов.

Несахарный диабет как одна из разновидностей гипопитуитаризма описан выше. В данном разделе будут представлены некоторые гипопитуитарные синдромы, свойственные выпадению аденогипофизарных функций.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1840 | Нарушение авторских прав