Нарушения механизмов транспорта липидов
Часть жиров, особенно жирные кислоты с короткой цепью, транспортируются по воротной вене в печень, где переводятся в фосфолипиды. Большая часть всосавшихся жиров преобразуется в хиломикроны (ХМ) - липопротеидный комплекс, содержащий триглицериды, холестерин и фосфолипиды. Для образования гидрофильной оболочки частиц ХМ энтероцит синтезирует особый транспортный белок - апопротеин В (В48, С 1-111). ХМ диффундируют в лимфу и по грудному лимфатическому протоку входят в кровь. Далее, через верхнюю полую вену они попадают в легкие, а затем и в периферические органы и ткани - мышцы, сердце, селезенку, но большей частью в печень и жировые депо.
Первым органом, через который проходят ХМ, являются легкие, выполняющие в липидном обмене так называемую «липопексическую функцию» - регуляция поступления липидов в артериальную кровь, задержка ХМ мезенхимальными элементами, их расщепление и утилизация. Процесс частичного метаболизма ХМ (активный липодиэрез) играет ключевую роль в обеспечении активности альвеолярных макрофагов и существенно необходим для синтеза фосфолипидов сурфактанта. В связи с этим, при легочных инфекциях благотворно действует жировая диета. Еще народные знахари применяли при чахотке барсучий и медвежий жир, собачье сало. Такая диета наряду с искусственным пневмотораксом опосредует свой эффект не только через венозную гиперемию и усиление фибропластических процессов в спавшихся легких, но и через усиление недыхательных функций легких при снижении вентиляции.
Интересно также, что традиционное питание северных народов, находящихся под влиянием климатических факторов повышенного риска бронхита и пневмонии не случайно богато жирами.
Пролиферация мезенхимальных элементов легких при силикозе и антракозе сопровождается большей задержкой ХМ и меньшим их окислением, особенно на фоне ограничения респираторной активности. С другой стороны, увеличение дыхательной поверхности легких и ускорение кровотока в них при относительно недостатчности мезенхимы может привести к снижению липопексической активности и большему поступлению жиров в артериальную кровь, к гиперлипидемии и, соответственно, к увеличению отложения в жировых депо - т.е. своего рода профессиональная вредность у лиц певческой профессии.
Суммарное содержание липидов плазмы крови составляет 4-8 г/л. Около 5% жирных кислот плазмы крови в неэстерифицированной форме образуют водорастворимые комплексы с альбумином, и в такой форме обеспечивается перенос НЭЖК из депо к местам утилизации. Остальные липиды транспортируются в виде комплексов со специализированными транспортными белками - апопротеинами.
ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) содержат ТГ, эфиры ХН, фосфолипиды в комплексе с апопротеином В. ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) содержат неэстерифицированный ХН, его эфиры, фосфолипиды в комплексе с апопротеином А, С. Именно ЛПВП наиболее богаты фосфолипидами.
Последующие превращения липидов крови опосредуются через механизмы просветления липемической плазмы...
ЛПЛ (липопротеиновая липаза) является энзимом капиллярной стенки и освобождается в плазму крови при жировой нагрузке с участием гепарина. Наиболее активны по ЛПЛ капилляры жировой ткани, легких, сердца. Некоторая активность ЛПЛ выявляется также в печени, почках, селезенке, диафрагме, лактирующей молочной железе. Активность ЛПЛ стимулируется инсулином, пролактином и СТГ. Гепарин, не будучи кофактором ЛПЛ, запускает ее секрецию. Коэнзимную роль для ЛПЛ выполняет апопротеин С 11, а апопротеин С 111 ингибирует ЛПЛ.
В печени продуцирутся ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности), для чего необходим интенсивный синтез фосфолипидов, создающий их гидрофильную оболочку. Чем больше в печень поступает липидного материала (НЭЖК из жировой ткани, остатков ХМ и ЛПВП), тем больше необходимо синтезировать фосфолипидов и создавать ЛПОНП. Печень также синтезирует липиды из углеводов и, частично, из аминокислот. Важны липотропные факторы: холин, бетаин, метионин, кобаламин, которые способствуют образованию фосфолипидов и секреции ЛПОНП.
Общим выражением нарушения процессов образования, транспорта и утилизации липопротеидов является развитие гиперлипопротеинемии (ГЛП) с повышением плазменного уровня ХН и, нередко, ТГ.
Уровни максимального содержания липидов крови, выше которых можно говорить о ГЛП:
ХН (общий холестерин плазмы) - менее 5,2 мМ/л
ТГ (триглицериды плазмы) - ниже 1,6 мМ/л
ЛПОНП - 1,3-4,3 г/л
ЛПВП - у мужчин - 1,3 - 4,3 г/л, у женщин - 2,5 - 6,6 г/л
Увеличение приведенных липидов в крови считается фактором, способствующим атеросклерозу (кроме ЛПВП).
В качестве интегрального критерия липидологических показателей предложен (А.Н.Климов, 1977) холестериновый коэффициент атерогенности (ХКА):
ХКА = ХН (общий) - ХН(ЛПВП)/ ХН (общий).
В зависимости от возраста и пола величины ХКА могут быть: у женщин — 2,2, У мужчин до 40 лет - 2,5 - 3,0, в возрасте 40-60 лет - 3,0 - 3,5.
В группе долгожителей (старше 90 лет) ХКА обычно менее 3,0. При ИБС (ишемическая болезнь сердца) ХКА в пределах 4-6.
По происхождению 1/3 ГЛП являются наследственными, 2/3 - приобретенными. Клинически ГЛП имеют выход в атеросклероз, панкреатит и их осложнения.
По классификации ВОЗ ГЛП не отдельные болезни, а симптомокомплексы, отражающие те или иные виды повышения уровня различных липидов крови.
Первичная ГЛП 1 типа представляет собой аутосомно-рецессивный дефект ЛПЛ. В крови имеется избыток ХМ из-за блока их катаболизма. ХМ провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы (особенно поджелудочной железы). Приобретенная фенокопия ГЛП 1 типа развивается у больных с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани (СКВ). Антитела против гликозоаминогликанов нарушают процесс гепариновой активации ЛПЛ.
Первичная ГЛП 11 а типа развивается при распространенном и очень опасном наследственном заболевании - семейной гиперхолестеринемии. Даже гетерозиготы имеют повышение уровня ХН в 2-3 раза, гомозиготы - в 6-8 раз. У гетерозигот нередко развивается ИБС в возрасте 30-40 лет. Самый ранний достоверно зафиксированный случай ИМ описан в Германии у ребенка 18 месяцев (гомозиготы). Именно у носителей ГЛП 11а типа происходит каждый 20-й ИМ (инфаркт миокарда); к 65 годам более 80% мужчин, имеющих дефектный ген, переносят по крайней мере, один ИМ. Заболевание также характеризуется выраженным ксантоматозом с отложением в макрофагах эфиров холестерина.
Кроме ИБС, больным угрожает приобретенный аортальный стеноз из-за ксантоматоза и атеросклероза полулунных клапанов.
Патогенез страдания определяется рецепторным блоком: рецептор ЛПНП либо дефектен, либо отсутствует. У всех больных ЛПОНП не утилизируются печенью, к тому же снижается и захват ЛППП (липопротеиды промежуточной плотности), которые усиленно переходят в ЛПНП. Далее избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, подвергается трансформации, стимулирует тромбоциты к выделению ростовых факторов и захватывается макрофагами и интимоцитами. Затем развивается нерегулируемое накопление ХН в клетках, их пенистая трансформация, ксантоматоз и атеросклероз.
Приобретенные состояния ГЛП 11а типа различны. Синтез рецепторов ЛПНП угнетается глюкокортикоидами и стимулируется тиреоидными гормонами. Тем самым, гиперкортицизм, хронический стресс и гипотиреоз способствуют накоплению ЛПНП.
Первичная ГЛП 11 6 типа развивается примерно у 10% больных с генетическими дефектами ЛПНП и представляет собой семейную смешанную гиперлипидемию. Повышен уровень ХН и содержание ТГ. Атеросклероз значительно ускорен, этому способствует понижение продукции апопротеина А11 и ЛПВП.
Приобретенные фенокопии формируются при гиперкортицизме, нефротическом синдроме, у больных с гипофизарной карликовостью, при изолированном дефиците СТГ.
ГЛП 111 типа представлена дизбеталипопротеинемией наследственного генеза. Нарушается апопротеин Е, для гомозигот характерно выраженное увеличение ЛПНП.
ГЛП IV типа - семейная гипертриглицеридемия. Отмечается высокий уровень ТГ натощак. Характерен метаболический синдром с ожирением, инсулинорезистентность и скрытый сахарный диабет, часты гипертензия и стеатоз печени.
Фенокопии этого типа довольно часты. Нередко нарушается спектр липопротеинов при алкоголизме, хроническом стрессе, остром гепатите, уремии, акромегалии, гликогенозе 1 типа, сахарном диабете.
Первичная ГЛП V типа связана с отсутствием апопротеина С 11, важного кофактора ЛПЛ. В крови накапливаются ХМ и ЛПОНП.
Вторичная форма этого типа возможна при гликогенозе, алкоголизме и использовании пероральных противозачаточных средств, если печень больных вырабатывает много ЛПОНП.
К числу редких аномалий спектра липопротеинов крови относят: абеталипопротеинемию с генетическим дефектом апопротеина В и анальфалипопротеинемию с отсутствием апопротеина А и продукции ЛПВП (тэнжирская болезнь).
Гиперальфалипопротеинемия сопровождается повышением содержания ЛПВП и связана с усилением продукции апопротеина А1. В этом случае выявляется пониженная заболеваемость ИБС, увеличение средней продолжительности жизни на 5-7 лет. Приобретенные гиперальфалипопротеинемии отмечаются на фоне интенсивных физических нагрузок - у марафонцев, футболистов, альпинистов и др. Интересно также, что эйкозапентаеновые кислоты, изобилующие в морепродуктах, повышают уровень ЛПВП. Гиподинамия способствует понижению уровня ЛПВП.
Ряд токсинов, стимулирующих гиперплазию гладкого эндоплазматического ретикулума в печени, как это не парадоксально, тоже увеличивает содержание ЛПВП. К ним относят алкоголь, хлорорганические пестициды, метилмеркаптоновые соединения, эстрогенсодержащие лекарства. Повышение содержания ЛПВП и понижение риска ИБС при употреблении малых доз этилового алкоголя по сравнению с совершенно непьющими установлено давно. Но также установлено, что эффект утрачивается, а затем и переходит в противоположный, если суточная доза превышает 50 г этанола.
Итак, клиническим выходом большинства гиперлипопротеинемий является высокий риск развития широко распространенного патологического процесса - атеросклероза.
Атеросклероз - это хроническое прогрессирующее поражение крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующееся пролиферативно-синтетическим ответом клеток сосудистой стенки и крови (гладкомышечных, макрофагов, тромбоцитов и фибробластов) на качественно или количественные патологические липопротеиды с формированием в интиме фиброзно-липидных бляшек - атером. Прогрессирование атером приводит к вовлечению интимы и последующим осложнениям: изъязвление, кальциноз, тромбоз и эмболия, аневризмы и кровотечение. Атеромы становятся источником вазоконстрикторных эйкозаноидов. В этих условиях извращается реакция пораженного сосуда на вазомоторные стимулы и появляется тенденция к спазмам - вот их следствием и являются ишемические поражения органов.
Атеросклероз - одна из ведущих медицинских проблем, поскольку этот патологический процесс и его осложнения служат ведущей причиной смертности (более 60%). Лишь в 80-х годах благодаря успехам в изучении патофизиологии атеросклероза и рациональной профилактики удалось несколько затормозить, а в США и Канаде даже добиться ощутимой обратной динамики смертности от атеросклероза - минус 58% за 20 лет. В России, в западноевропейских странах, увы, более половины людей умирает именно в результате этого недуга.
Прямыми последствиями атеросклероза являются ишемические поражения жизненноважных органов:
• ИБС, которая проявляется в виде различных форм стенокардии, ИМ, атеросклеротического кардиосклероза, синдрома внезапной сердечной смерти.
• Ишемическая болезнь мозга, грозным проявлением которой служит острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт. У лиц, страдающих церебральным атеросклерозом, также и ишемическая энцефалопатия.
• Ишемическое поражение конечностей, включающее перемежающуюся хромоту, гангрену нижних конечностей, синдром Лериша (тромбоз повздошных артерий).
• Ишемическая болезнь кишечника, обуславливающая атонические состояния и другие расстройства желудочно-кишечного тракта у пожилых.
• Атеросклероз почечных артерий, приводящий к первично сморщенной почке и развитию хронической почечной недостаточности.
Распространенность атеросклероза зависит от особенностей питания, образа жизни, социально-экономических факторов. Показана прямая корреляция между уровнем потребления холестерина, насыщенных жиров и углеводов и частотой атеросклероза. Отмечено обратное соотношение между количеством в диете непредельных жиров, особенно содержащих ненасыщенные жирные кислоты, пищевых волокон и антиоксидантов и смертностью от ИБС.
Главными факторами атеросклероза (У.Б.Кеннел и др.,1976) считаются пять:
• ГЛП наследственные и приобретенные;
• Гипертензия, особенно у лиц старше 50 лет;
• Курение и в первую очередь именно сигарет;
• Сахарный диабет, особенно инсулиннезависимый;
• Принадлежность к мужскому полу, кроме возрастных групп старше 75 лет.
В числе основных «мягких» факторов риска атеросклероза: ожирение, гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности по А.Фридмену, гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоцистинемия, фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз Д, использование пероральных противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности, связанные с обеспечнностью микроэлементами, тромбофилические состояния (опосредуют свой эффект через дислипопротеинемии и провоцируют гипоальфалипопротеинемию).
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|