|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. Попытки лечения тяжелое ХОБЛ полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны. В таблице представлены критерии для обследования и лечения в стационаре.
| Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений ХОБЛ
| | · Значительнее увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое
· Тяжелые формы ХОБЛ
· Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)
· Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами
· Серьезные сопутствующие заболевания
· Частые обострения
· Впервые проявившиеся аритмии
· Диагностическая неопределенность
· Пожилой возраст
· Недостаточная помощь дома
|
Некоторые пациенты требуют немедленного помещения в отделение интенсивной терапии в связи с развитием жизнеугрожающих состояний.
| Показания для направления в блок интенсивной терапии пациентов с обострениями ХОБЛ
| | · Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию
· Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома)
· Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа или 40 мм. Рт. Ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8кПа или 60 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких
· Необходимость в искусственной вентиляции легких
· Гемодинамическая нестабильность-потребность в вазопрессорах
|
В тех случаях, когда нет показаний для пребывания в ОИТ, больные получают терапию на отделении.
| Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ в отделении скорой помощи или больнице
| | · Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки
· Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерения газов артериальной крови через 30-60 минут (цель: достижение РаО2 более 60 мм рт.ст и SaO2 более 90%)
· Бронхолитики: предпочтительно короткодействующие
· Увеличьте дозы и/или частоту приема
· Комбинируйте β2-агонисты и антихолинергические препараты
· Используйте спейсоры и компрессорные небулайзерые
· Рассмотрите возможность внутривенного введения аминофиллина, если необходимо
· Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (эффективно и безопасно применение доз преднизолона пероральноот 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней).
· При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков. Они показаны: - пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главные симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты; -пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из них –усиление гнойного характера мокроты; - пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких). С учетом наиболее значимых возбудителей обострения
· Рассмотрите возможность искусственной вентиляции легких (см табл)
· В течение всего периода терапии:
· Мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ
· Рассматривайте возможность подкожного введения гепарина
· Выявляйте и лечите сочетанные заболевания
· Тщательно мониторируйте состояние пациента
|
Исследования показали, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяется типом микроорганизма.
| Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками, и потенциальные возбудители в каждой группе.
| | Группа
| Определение *
| Возбудители
| | Группа А
| Легкое обострение: нет факторов риска неблагоприятного исхода
| H. influensae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumonia
Вирусы
| | Группа Б
| Умеренное обострение с факторами риска неблагоприятного исхода
| Группа А + наличие резистентных микроорганизмов (вырабатывающих β -лактамазу, резистентных к пенициллину S.pneumonia), энтеробактерии (K.pneu-monia, E.coli, Proteus, Enterobacter)
| | Группа В
| Тяжелое обострение с факторами риска инфекции P. aeroginosa
| Группа Б + P. aeroginosa
| * факторы риска неблагоприятного исхода: наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая форма ХОБЛ, частые обострения (более 3 в году), применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца.
С учетом тяжести обострения и типа возбудителя в таблице представлены наиболее целесообразные препараты.
| Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ
| | Группа
| Пероральная терапия (эмпирическая)
| Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)
| Внутривенная терапия (эмпирическая)
| | Группа А
| Пациентам с единственным главным симптомом не назначают антибиотиков.
При показаниях:
· Β- лактам (пенициллин, ампициллин/амоксициллин)
· Тетрациклин
· Триметоприм/сульфаметоксазол
| · β лактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав)
· Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
· Цефалоспорины 2 и 3 поколений
· Кетолиды (телитромицин)
|
| | Группа Б
| · Βлактам /ингибитор β-лактамаз (ко-амоксиклав)
| · Фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)
| · Βлактам /ингибитор βлактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам)
· Цефалоспорины 2 и 3 поколений
· Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
| | Группа В
| Пациентам с риском инфекций Pseudomonas:
· Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы)
|
| · Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин- высокие дозы) или
· Β лактам с активностью против P. Aeroginosa.
|
Вентиляционные пособия: Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ является снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Используются два варианта: неинвазивная вентиляция легких и искусственнаявентиляция легких.
Неинвазивная вентиляция легких: Несмотря на то, что в большинстве исследований показана высокая эффективность НИВ при острой дыхательной недостаточности она может применяется не у всех больных.
| Показания и относительные противопоказания для НИВ
| | Критерии включения
· Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных мышц и парадоксальным движением живота
· Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤ 7,35) и /или гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа, или 45 мм рт. Ст.)
· Частота дыхательных движений > 25 в минуту
Критерии исключения (может присутствовать любой из них)
· Остановка дыхания
· Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда)
· Изменение ментального статуса, неспособность пациента к сртрудничеству с медицинским персоналом
· Высокий риск аспирации
· Вязкий или обильный бронхиальный секрет
· Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция
· Черепно-лицевая травма
· Некоррегируемая назофарингеальная патология
· Ожоги
· Чрезмерное ожирение
|
Искусственная вентиляция легких: Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц. В этих случаях используется ИВЛ.
Показания к искусственной вентиляции легких: непереносимость НИВ или неудача НИВ, тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота, частота дыхательных движений более 35 в минуту, жизнеугрожающая гипоксемия, тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и/или гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт.ст.), остановка дыхания, сонливость, нарушенный ментальный статус, сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок), другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).
| Факторы, определяющие решение начать ИВЛ
| | · Цивилизованное отношение к хронической инвалидизации
· Ожидание позитивных результатов терапии
· Финансовые возможности (особенно финансирование ОИТ)
· Ощущение возможности выздоровления
· Традиционная местная медицинская практика
· Желание пациента, если оно было высказано
|
Прекращение искусственной вентиляции (отлучение от аппарата) может быть особенно трудной и опасной задачей у больных ХОБЛ.
Другие мероприятия:
· Введение жидкости
· Питание
· Профилактика тромбоза глубоких вен
· Дренаж бронхиального дерева
Вопрос о выписке пациента с ХОБЛ из стационара решается индивидуально, но учитываются определенными критериями:
· Потребность в ингаляционных β2агонистах не чаще чем каждые 4 часа
· Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате
· Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки
· Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов
· Стабильное значение газов крови в течение 12-24 часов
· Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимает правильную схему приема препаратов
· Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным
· Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.
Пациенты после выписки нуждаются в динамическом наблюдении при этом целесообразно оценить в ходе последующего наблюдения через 4-6 недель после обострения ХОБЛ: оценить способность жить в привычном окружении, величину ОФВ1, повторную оценку техники ингаляций, оценить понимание рекомендованного режима лечения, оценка необходимости длительной кислородотерапии и /или домашнего небулайзера (для пациентов в стадии IV –крайне тяжелое течение ХОБЛ)
У больных перенесших гипоксемию показано в ближайшие 3 месяца исследовать газы крови и/ или пульсоксиметрию.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|
