АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет 7. 1. Гемодинамическая (механическая) АГпри коарктации аорты, недостаточности аорт клапана, незакрытом артериальном протоке

1. Гемодинамическая (механическая) АГ при коарктации аорты, недостаточности аорт клапана, незакрытом артериальном протоке, на поздних стадиях СН. Чаще всего при коарктации аорты – врожденном сужении участка аорты. В 95% сужение отхождения лев. п/ключичной артерии. При этом в сосудах отходящих от аорты выше места сужения АД↑, а в сосудах отходящих ниже места сужения снижено. Для компенсации кровообращения в нижней половине туловища – расширение анастомозов (м/реберных и артерий грудной ст). Жалобы: мб как при АГ + судороги НК. Осмотр: диспопорция туловища (более развитая верхняя часть тела чем ноги, бедра). Акцент II тона над аортой. Сист шум в точке Боткина-Эрба, под левой ключицей и на шее. Диагн-ка: большая разница м/у АД на верхних и нижних конечностях. Окончат диагноз при контрастном исследовании аорты. Лечение при больших степенях стеноза аорты хирургическое иссечен.

2.НЯК -это некротизирующее воспал слиз обол тол. кишки неизвестной этиологии, чаще пораж. левую половину, дист. отд. толстой кишки (прямую и сигму). ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ: Имеют значения изменения иммунной реактивности – хронич иммун воспал-е, аллергич реакции, инфекц-е, генетич факторы, нервно-психич нарушения. Существует генетич предрасположенность к НЯК. ф. риска: дисбактериоз, пища с малым кол-вом пищ. волокон, хрон. стресс, запоры (травматиз-я), дефекты местного иммун-а. патол. прцесс почти всегда нач. с прям. к-ки, постеп. распр. проксимально. Гистол-ки: преобл-е лимфогистиоцитар комп-та, абсцедир-е крипт, знач. утолщ-е стенки к-ки, атрофия с обр-ем язв/эрозий, множеств восп псевдополип.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клин течению: -молниеносная форма; -острая ф; -хрон ф; рецидивирующая; непрерывная.

По локализации: -дистальный колит (проктит, проктосигмоит); -левосторонний к; - тотальный к;

По ст тяж.: -легкое теч-е; -ср тяж; - тяжелое т;

По ст поражения слиз. обол. к-ки: Iст: минимальная; IIст: умеренная; IIIст: резко выраженная;

По ответу на терапию ГК (глюкокортикоидами): ГК-резистентность, ГК-зависимость.

КЛИНИКА: 3 синдрома: нарушение стула (чаще диарея 3-10 р.д. V испраж увелич), геморраг-ий и болевой. Позже присоед. общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, умен-е массы тела, лихорадка, анемия. Начало забол м.б. постепенным или острым. Особ. тяж.- молниеносная ф. НЯК - почти всегда тотал. пораж тол. кишки, развитие ослож (токсич дилатация тол к; перфорация) и треб сроч хир вмешательства. Боли - ноющий хар-р. локализ. зависит от протяж-ти патолог пр-са (чаще в левой пол живота). У многих - интенсивность болей нарастает ч-з 30-90 мин после еды. По мере развития заб-ния теряется связь между приемом пищи и болями в животе. *Внекиш. Проявл НЯК разв у 10-20% б-х: 1. Первич склерозирующий холангит 2. Различные пораж кожи (узловатая эритема), 3.Эписклерит, увеит, иридоциклит 4. Артрит (преим крупные суст). 5.Анкилозир спондилит, саркоилеит.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯК: перфорац, профузн кровотеч, токсич дилатация Толст киш, стриктуры, полипоз, малигнизация, перфорация, сепсис, тромбоз и ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА: ОАК: -гипонатриемия; -гипохлоремия; -гипоальбуминемия. -при тяж ф: повыш СОЭ; нейтроф лейкоцитоз; анемия. Rtg: сглаженность или отсутствие гаустр (симптом «водопроводной трубы»). Колоноскопия: отс-е сосуд. рисунка, зернистость, гиперемия и отек слиз-ой, нал-е контактной кровоточивости и/или эрозий и язв.

ДИФ.ДИАГНОСТИКА:

ЛЕЧЕНИЕ: Диеты: замедл. кишечный транзит(4, 4а, 4б), богатой белком, с огр-ем жиров. При молниенос теч необходимо парентер питение. Лекарств тер. Базисные: производные 5-аминосалициловой к-ты (месалазин, сульфасалазин 3-4 г/сут), ГК –иммунодепрессанты. -при лег и сртяжел ф сред доза сульфасалазина 4-8г/сут. После достиж-я эффекта дозу снижают. Поддерж доза (1,5г/сут) приним длительно (до 2 лет). -при тяж течении или отсут эф-та от произв 5-аминосалиц к-ты назнач гормоны(преднизолон внутрь 1мг/кг). При ост теч преднизолон до 240-360мг/сут или гидрокортизон до 500мг/сут парентер на 5-7 дн с послед переходом на перорал прием. -при резистентных ф исп. иммунодепрессанты – метотрексат 25 мг в/м 2 раза в нед; азатиоприн 2 мг/кг/сут или меркаптопурин 50 мг/сут. Прод курса 12 нед. Хир леч. Показания: перфорац к-ки; кровотеч-е; не поддающ компл терапии, токсич дилатация тол киш; профузный киш кровотеч; абсцедир-е; рак на фоне хр воспал-я; непроходимости кишеч.; неэф консерв леч.

3. Хр пиелонефрит –хр. неспецифическ инфекц-воспалит забол почек, развивающ первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распростран в дальнейш на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещ почек. В основе лежит генетич обусловл наруш местн иммун-та, приводящ к ↑ чувств-ти к опр возб-ям, нар уродинамики и разв восп, захватывающего все струк-ры поч тк и слиз об мочевыв-х путей. Этиол. Бакт инф (Е. coli, протей, стрепто- и стафилококки, клебсиелла). Фазы хр пиелонефр: 1. обострение (активный воспалит процесс); 2.латентное течение; 3.ремиссия. Каждое очер обострение пиелонефрита сопровожд вовл в воспал процесс все новых участков функц почечной паренхимы, кот затем замещаются рубцовой соед тканью. Это в итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустор процессе – к ХПН.

Стадии развития воспалительного процесса: 1ст: лейкоц инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преим пораж канальцев). 2ст: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов. 3ст: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соед тканью (пиелонефритически сморщенная почка). Синдромы: 1интоксикац (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, сниж работосп), 2 болевой (пост тупая боль в поясн области, чаще одностор); 3наруш диуреза (дизурические расстр – учащенное и болезненное мочеиспускание – умеренная полиурия, т.к. пораж канальцы); 4.мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия); 5.артериальной гипертензии (пов АД, головные боли, головокружения); на ранних ст АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорныепростагландины, а при его воспалении их продукция снижается; Больные отмечают: непр вкус во рту, давящие боли в эпигастр области; неуст стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясн области. Снижениефункции почек→ жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия; кожн покровы сух, бледны, с жел-серым оттенком; нередко анемия(из-за хрон интокс наруш синтез Hb,АГ,одышка (гипертензия + анемия).

Диагностика. ОАМ – лейкоцитурия, умер протеинурия, эритроцитурия; ан мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия; посев мочи – бактериурия (бактер число 10⁵ и больше в 1 мл (мм³) мочи); функц проба по Зимницкому(раннее появл гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вслед пораж канальцев; повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН. Инструментальные исследования: 1) Радиоизот ренография: асим в пораж почек, наруш экскрет сегмента. 2) Rtg – экскреторная урография: призн пораж ЧЛС. 3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты. 4) Биопсия почек – выявл прямых призн пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расш канальцев).

Лечение: диета: обильн питье (кол мочи не менее 2 л/сут), жидкость огран только при затруд к оттоку мочи. санация очагов хрон инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит т.п.); этиотропная терапия; фитотерапия, симптомат лечение (гипотензивные препараты и др.).
Этиотропная: АБ (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные; 2макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин); 3фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин); доксициклин; левомицетин; производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель); 4сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, нитрофураны (фурагин, фурадонин);

Лечение тяжелого пиелонефрита: в/в или в/м ЦС II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз; при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту – карбапенемы (тиенам или меропенем по 0,5г 3 р/с);

Лечение хрон пиелонефр вне обострения: терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая а/б терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах м/у циклами (20дн) - травы;

Фитотея хрон пиелонефрита: Мочегонный эффект: толокнянка, лист брусничника, полевой хвощ, земляничник, можжевельник, ромашка аптечная, трава и корень петрушки. Противовосп эффект зверобой, лист и почки березы,подорожник,календула, эвкалипт,ягоды клюквы,брусника,ромашка аптечная.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав