АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет№22

1. Сердечные гликозиды. — это сложные органические соединения растительного происхождения, оказывающие избирательное тонизирующее действие на сердце. Растения, содержащие сердечные гликозиды, издавна применяли в народной медицине. Среди них хорошо известны наперстянка, строфант, ландыш, горицвет, желтушник и др.

Добываемые из различных растений сердечные гликозиды сходны по химическому строению и механизму действия. Различия между ними касаются скорости наступления эффекта и его продолжительности, их способности всасываться при приеме внутрь и кумулйровать в организме.

Фармакод-а: В крови гликозиды вступают в связь с белками. Инактивация гликозидов происходит главным образом в печени, а выводятся они из организма почками. Продолжительность действия гликозидов и их способность к кумуляции обусловлены прочностью фиксации тканями и скоростью инактивации. В зависимости от продолжительности действия и кумулятивных свойств гликозиды разделяют на 3 группы:

1) длит-го дей-я с выраженными кумулятивными св-ми (препараты наперстянки, особенно дигитоксин);

2) средн продолжит-ти действия с умеренными кумулятивными св-ми (дигоксин, целанид, горицвета);

3) быстрого, непрод-го дейс-я со слабо выраж-ми кумулятивными св-ми (строфантин, кон-валлятоксин, др).

Основные виды действия: 1. Кардиотоническое («+» инотроп-ное) - усиление систолы, повышение тонуса сердечной мышцы. 2. Частота сокращений («-» хроно-тропное) - урежение ритма сердечных сокращений. 3. Проведение импульсов по проводящей системе сердца («-» дромо-тропное) - угнетение проводящей системы сердца. 4. Возбудимость миокарда («+» батмотропное действие) - ↓ порога возбудимости миокарда.

В основе кардиотонического действия гликозидов лежат биохимич-е изменения в сердечной мышце, направленные на нормализацию нарушенного энергетического и электролитного обмена. В частности, гликозиды способствуют накоплению гликогена в миокарде, а также усвоению АТФ и креатинфос-фата, которые являются главными источниками энергии мышечных сокращений. Кроме того, гликозиды способствуют ↓ содержания К⁺ и ↑ содержания Ca²⁺ в мышечных клетках сердца, => усиление сокращения.

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов объясняют их ингибирующим влиянием на транспортную Na⁺/К⁺-, АТФазу мембран мышечных клеток. Это приводит к внутриклеточному ↑ Na⁺ и ↓ К⁺. При этом возрастает поступление в клетку Ca²⁺ и освобождение Ca²⁺ из саркоплазматической сети. Свободные ионы кальция взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки кардиомиоцитов. Таким образом, создаются оптимальные условия для взаимодействия актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

Важным фактором в механизме кардиотонического действия гликозидов является то, что усиление сердечных сокращений не сопровождается существенным увеличением потребления кислорода. В этом отношении сердечные гликозиды принципиально отличаются от кардиостимулирующих средств (например адреналина), которые резко ↑ потребление О₂ и вызывают истощение энергетических запасов кардиомиоц.

Вторым ценным свойством сердечных гликозидов является их способность ↓ ЧСС. При недостаточности сердца частота его сокращений, как правило, увеличена. Урежение сердечных сокращений происходит за счет удлинения диастолы, т. е. периода сердечного отдыха, что благотворно сказывается на восстановлении силы сердечных сокращений. Механизм этого действия объясняется рефлекторным возбуждением n. vagus.

Сердечные гликозиды широко используются для лечения ОСН и ХСН. В острых случаях недостаточности сердца (инфаркт миокарда, шок, интоксикация, отек легких и т. д.) вводят внутривенно гликозиды быстрого и сильного действия: строфантин, конваллятоксин, коргликон и др. При ХСН показаны препараты длительного действия с постепенно нарастающим эффектом — дигоксин, целанид, дигитоксин.

Отравление сердечными гликозидами наблюдается при передозировке и кумуляции. Резко замедляется пульс (брадикардия), появляется тошнота, рвота, возникает аритмия (экстрасистолы, тахикардия), падает артериальное давление. Смерть наступает от остановки сердца. Для оказания помощи назначают калия хлорид, препараты, связывающие ионы кальция (ЭДТА), а также противоаритмические средства (унитиол).

2. Тромбоцитопения –патия. Тромбоцитопении — группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150 • 10⁹/л. 1. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) — болезнь, характеризующаяся рецидивами подкожных петехий и экхимозов, десневых, носовых и маточных кровотечений. 2. Симптоматические тромбоцитопении имеют различную причину.Тромбоциты участвуют в трофических процессах стенки сосудов и в процессе свертывания крови как инициатор коагуляции, в дальнейшем — в образовании сгустка крови.При снижении числа тромбоцитов ниже 100 тыс. в 1 мм³ возникает угроза недостаточности свертывания крови при операции или любой травме, при снижении тромбоцитов ниже 30 тыс. («критического числа») кровотечение из сосуда возникает спонтанно, диапедезно — непосредственно из капилляров в околососудистое пространство, так появляются подкожные петехии и «синяки» при отсутствии ушибов.Известно, что 1/3 всех тромбоцитов секвестрируется селезенкой и там разрушается.При возникновении у больных гиперспленизма в периферической крови может наблюдаться выраженная тромбоцитопения. Критериями гиперспленизма могут быть: 1) спленомегалия; 2) неизмененный или гиперплазированный костный мозг; 3) резкое снижение в крови и костном мозге тромбоцитов; 4) наличие в костном мозге предшественников (мегакариоцитов).Причину тромбоцитопении можно уточнить по характеру стернального пунктата: — если мегакариоциты в костном мозге в нормальном количестве или их больше, чем в норме, следовательно, тромбоциты образуются в нормальном или даже повышенном количестве, но быстро разрушаются (тромбоцитолиз); — если число мегакариоцитов в костном мозге снижено, значит снижена продукция тромбоцитов — при дефиците В12 (фолиевой кислоты) либо при гипоплазии костного мозга (или метаплазии). Кроме того, тромбоцитопения может быть обусловлена гемобластозом, миелокарцинозом, болезнью накопления или другим поражением, которые также выявляются при стернальной пункции. 3. Иммунные тромбоцитопении: 1) аутоиммунные — идиопатические, а также при системных заболеваниях соединительной ткани, например, СКВ, при ХЛЛ и т. п.; 2) гетероиммунные — возникающие под влиянием лекарств или вирусов, после прививок (вакцинирования); 3) изоиммунные — при переливании крови — посттрансфузионные. Клиника. Геморрагии петехиального типа и подкожные кровоизлияния различного срока давности (отличаются по цвету от багрово-фиолетового до желто-зеленого), возникающие спонтанно или в ответ на незначительные травмы, кровотечения различной локализации, полименоррея. Лабораторная диагностика 1. Снижение количества тромбоцитов в крови. 2. Увеличение длительности кровотечения (проба Дуке) более 5 мин. 3. Задержка ретракции сгустка крови (более суток). 4. В стернальном пунктате — снижение количества мегакариоцитов, их функциональная неполноценность, не наблюдаются «отшнуровывающиеся» тромбоциты (при болезни Верльгофа). 5. Сокращение продолжительности жизни тромбоцитов, которое определяется с помощью радиоактивных хрома, индия. Лечение болезни зависит от причины. При иммунной форме болезни рекомендуются следующие средства: 1. Преднизолон в дозе 1—2 мг/кг. 2. При неэффективном лечении в течение 4—6 месяцев — спленэктомия. 3. При неэффективности — иммуносупрессоры (циклоспорин, винкристин, циклофосфамид, даназол, азатиоприн в течение нескольких месяцев). 4. В ургентных случаях — иммуноглобулин в/в, плазмаферез. 5. При ситуации, угрожающей жизни, — переливание тромбоцитарной массы.
Целесообразность метода дискутабельна в связи с тем, что чужеродные антигены
тромбоцитов донора могут усугубить имеющийся иммунный конфликт. 6. При неэффективности всех вышеперечисленных средств — Novo Seven (VIIa фактор). 7. При любой форме тромбоцитопении — ангиопротекторы, гемостатики, сосудосуживающие препараты (местный гемостаз). Тромбоцитопатии — это геморрагические пурпуры, возникающие при нарушении функции тромбоцитов. К нарушению функции тромбоцитов при тромбоцитопатии относят: 1) дефект адгезии (прилипания к стенкам сосуда). Такой дефект наблюдается при болезни Виллебранда; 2) дефект агрегации. Такой дефект наблюдается при болезни Гланцмана; 3) дефект высвобождения медиаторов. Он возникает под влиянием лекарств: аспирина, тиклида, курантила и др.; 4) дефект депонирования гранул в тромбоцитах, который развивается при XПН; 5) дефект ретракции. Тромбоцитопатии могут быть как врожденными (болезнь Виллебранда и тромбастения Гланцмана), так и приобретенными — под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. Клиника соответствует клинике тромбоцитопенической пурпуры. Диагностика 1. Число тромбоцитов нормальное. 2. В костномозговом пунктате — нормальная картина тромбоцитопоэза. 3. Время свертывания — не изменяется. 4. Основной факт для диагноза — замедленная проба Дуке. 5. Снижение ретракции кровяного сгустка. Лечение 1. Наиболее эффективным способом при кровоточивости является трансфузия донорских тромбоцитов (тромбоконцентрата). 2. При дезагрегационных формах З.С.Баркаган рекомендует назначение АТФ и препаратов магния. 3. При кровотечениях — гемостатические средства (аминокапроновая кислота, дицинон, этамзилат). 4. Симптоматическое лечение включает местные гемостатики (губка гемостатическая, андроксон, сосудосуживающие препараты, ангиопротекторы). В зависимости от локализации: носовое — тампонада носа, криотерапия, нормализация АД в случае его повышения, маточное — средства, сокращающие матку, гормональные контрацептивы.
Больным противопоказаны алкоголь, уксус, препараты, ухудшающие функцию тромбоцитов (салицилаты, другие НПВП, дипиридамол, фуросемид, β-адреноблокаторы, реополиглюкин).

3. Интерстициальные заболевания легких. Преимущественно хронические заболевания лёгочной ткани, проявляющиеся воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок, эндотелия лёгоч-х капилляров, перивазальных и перилимфатических тканей. Характерным симптомом интерстициальных заболеваний лёгких является одышка, являющаяся отражением лёгочной недостаточности. Интерстициальные заболеван лёгких могут классифицироваться по этиологическому признаку.

1. Вдыхание различных веществ из окружающей атмосферы
• Неорганические вещества (Силикоз, Асбестоз, Бериллиоз)
• Органические вещества (Гиперсенситивный пневмонит или экзоген аллергический альвеолит)
2. Реакция на лекарственные препараты
• Антибиотики, Препараты для химиотерапии, Антиаритмические препараты
3. Системные заболевания соединительной ткани
• Склеродермия, Системная красная волчанка, Ревматоидный артрит, Дерматомиозит
4. Инфекции
• Атипичная пневмония, Пневмоцистная пневмония, Туберкулёз
5. Идиопатические
• Саркоидоз, Идиопатический пневмофиброз, Гистиоцитоз Х, Альвеолярный протеиноз, Идиопатические интерстициальные альвеолиты — острый интерстициальный альвеолит (острая интерстициальная пневмония, синдром Хаммана-Рича) и др.
6. Злокачественные опухоли
• Лимфангитный карциноматоз
7. Ассоциированные ИЗЛ
• ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени: хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени
• ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами (гранулёматоз Вегенера, лимфоматоидный гранулёматоз, системный некротизирующий васкулит, гиперсенситивный васкулит)
• ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина»

Альвеолиты - группа распространенных воспалительных процессов в респираторном отделе легкого с тенденцией к замещению легочной ткани соединительной.

Альвеолит может возникать как проявление ряда заболеваний: ДБСТ (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии, синдрома Шегрена), хронического активного гепатита, первичного билиарного цирроза, аутоиммунного тиреоидита, саркоидоза, СПИДа и некоторых других; к самостоятельным нозологическим формам относят экзогенные аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича, интерстициальная пневмония, диффузный интерстициальный фиброз легких) проявляется прогрессирующим пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, высокого артериального давления малого круга кровообращения и легочного сердца. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Идиопатическнй фиброзирующий альвеолит

Большинство исследователей склоняются к тому, что вирусная инфекция является причинным фактором и дальнейшее поражение легкого имеет аутоиммунный механизм развития. В ряде случаев нельзя отрицать наследственную предрасположенность к развитию заболевания, так как встречаются семейные его формы. Аутоиммунный характер заболевания подтверждается тем, что в крови больных нередко выявляются ревматоидные факторы, повышенное содержание иммунных белков и циркулирующих иммунных комплексов, а в ткани легких обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Основным структурным субстратом идиопатического фиброзирующего альвеолита является альвеолярно-капиллярный блок вследствие реакции, приводящей к нарушению газообменной функции легких. Характерны серозно-фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, накопление в альвеолах богатого фибрином и макрофагами экссудата, выраженное разрастание соединительной ткани и ее склерозирование, гиалиновые мембраны в альвеолах. При прогрессировании заболевания продолжается слипание и деформация альвеол с вовлечением в процесс мелких бронхиол. В результате в легких формируются гладкостенные полости небольших размеров - так называемое "сотовое" легкое.

Экзогенные аллергические альвеолиты. Аллерген, вызывающий заболевание, попадает в организм ингаляционным, реже - иным путем. Как правило, аллергеном является мельчайшая (1-5 мкм), сложная по составу пыль - частицы растений и животных, бактерий, актиномицетов, сапрофитных грибов. Обычно аллергенами являются споры грибков, находящиеся на прелом сене, сахарном тростнике и других растительных производных. Значительно реже ими становятся растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства. Основным механизмом развития повреждения легких при экзогенных аллергических альвеолитах является образование иммунных комплексов. Они откладываются в стенках альвеол и мельчайших дыхательных бронхиол, вызывая их воспаление. Этому способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, возникающая при развитии аллергических реакций немедленного типа. Последние характеризуются массивным высвобождением биологических активных веществ (в первую очередь гистамина и серотонина) из клеток крови, благодаря которым и повышается сосудистая проницаемость. Кроме того, биологические активные вещества активизируют нейтрофилы и эозинофилы, которые также задействуются в развитии воспалительных реакций. Кроме реакций немедленного типа, в механизме развития экзогенных аллергических альвеолитов могут участвовать и реакции замедленного типа, приводящие к образованию в легких гранулем. Это связано с особенностями аллергена - чаще спорами грибков или их частицами. Образованию гранулем могут способствовать и нерастворимые иммунные комплексы. Результатом развития гранулем является рубцевание (развития некроза при этом, как правило, не бывает), вследствие чего формируется замещение легочной ткани. Токсические альвеолиты

В качестве факторов, способствующих возникновению токсических альвеолитов, чаще всего выступают лекарственные препараты и токсические промышленные вещества. Среди первых необходимо отметить цитостатики и иммунодепрессанты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин и пр.), противоопухолевые антибиотики (блеомицетин, митомицин С и др.), цитостатики растительного происхождения (винбластин, винкристин и др.), ряд противоопухолевых препаратов (прокарбазин, нитрозометил-мочевина). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав