Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90—95% больных
Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90—95% больных.
Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность перфорации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.
Применяют следующие виды бужирования:
1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля;
2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику;
3) бужирование под контролем эзофагоскопа;
4) "бужирование без конца";
5) ретроградное.
Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.
"Бужирование без конца" Применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными.
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением является прободение пищевода и развитие медиастинита.
Показания к операции:
1) полная облитерация просвета пищевода;
2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;
3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;
4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей;
5) выраженные распространенные стриктуры;
6) перфорации пищевода при бужирований.
При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.
Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.
К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консервативными методами.
Операция - трансгиатальная экстирпация пищевода из разрезов на шее и животе и одномоментная пластика трубкой, выкроенной из задней кривизны желудка.
***///***
Классификация дисфагии (приведена выше) имеет прямое отношение к лечебной тактике при стриктурах пищевода. При I –III степени дисфагии показано консервативное лечение, включающее бужирование. При IV степени при отсутствии эффекта противовоспалительной терапии и при V степени необходимо ставить вопрос о пластике пищевода. При осложнениях рубцовых стриктур свищами и средостение, бронхи, трахею, независимо от степени сужения пищевода показана операция.
Вопрос о пластике пищевода может и должен ставиться только тогда, когда использованы современные методы консервативного лечения и только по прошествии не менее 6 месяцев такого лечения. Надо помнить, что пластика пищевода сама по себе представляет большую угрозу для жизни больного. Решение о пластике должно быть особенно взвешенным и учитывать все стороны проблемы.
Показания к пластике пищевода могут быть сформулированы следующим образом:
· операция необходима при полной облитерации пищевода (V степень дисфагии);
· при очевидной безуспешности лечения стриктур бужированием;
· при наличии пищеводно-трахеального свища..
Особые трудности возникают при комбинированных рубцовых поражениях пищевода и желудка (26,8%). Речь идет не о стенозе только выходного отдела желудка, стриктуры желудка локализуются на различных уровнях. Единства взглядов на лечение таких пострадавших пока нет.
Применяются две операции – гастроэнероанастомоз и резекция желудка.
Целая группа авторов считает, что при наличии у пострадавшего декомпенсированного стеноза желудка в сроки до 3-х месяцев с момента ожога следует производить гастроэнтеростомию. Эта операция ликвидирует непроходимость желудка, а если развивается рецидив стеноза, может быть выполнена реконструктивная операция.
В.И. Оскретков (1983) замечает, что сужения в пищеводе и желудке, как правило, развиваются синхронно, но степень их сформированности далеко не всегда бывает одинаковой. Анализ лечения этих больных многих авторов убедил в том, что лечение надо начинать с бужирования. Если стриктура пищевода устраняется, то после этого необходима операция на пораженном желудке. Если стриктура не поддается бужированию, то в таком случае надо наложить гастростому и осуществить форсированное ретроградное бужирование, одновременно наложив задний гастроэнероанастомоз на короткой петле или произвести резекцию желудка с гастростомией на культе Форсированное ретроградное бужирование производят через 10-12 дней после резекции.
У резко ослабленных больных с сужением пилороантрального отдела желудка в сочетании с выраженной стриктурой пищевода В.И. Оскретков (1983) предлагает интубацию ДПК через гастростому. Она показана лишь в особых случаях для обеспечения временного энтерального питания при невозможности выполнения одной из дренирующих операции на желудке в сочетании с необходимой у таких больных гастростомией.
В принципе многие хирурги стараются ликвидировать стриктуру пищевода и патологию в желудке одномоментно (дренирующая операция на желудке и форсированное ретроградное бужирование пищевода).
ВВЕДЕНИЕ Рубцовые сужения пищевода (РСП), развившиеся в результате химических ожогов, относятся к числу тяжелых осложнений, приводящих к значительным нарушениям гомеостазиса больных, выражающегося в расстройствах водно-электролитного, жирового, белкового, витаминного и др. балансов и заканчивающихся, нередко, алиментарной дистрофией. Отсутствие тенденции к снижению числа таких пациентов неизбежно приводит к попыткам освоить или разработать новые тактические подходы к их лечению. Методы лечения РСП можно разделить на 3 группы: 1) консервативной терапии с применением гормональных препататов, антибиотиков, лазерной терапии, тканевой терапии, отдельно или в сочетании с физиотерапевтическими методами; 2) лечение бужированием (по некоторым методикам - стентированием); 3) хирургическое лечение. Сторонники консервативного лечения настаивают на использовании только патогенетической терапии для устранения восталительных процессов и эзофагоспазма - как основной причины дисфагии. Любые инструментальные вмешательства на пищеводе оцениваются ими как нефизиологичные и травматичные. Преимущественное число исследователей считает, что большая часть РСП может быть излечена методом бужирования, который за многие десятки лет применения претерпел множество изменений и усовершенствований. Еще в 1733г. Wallisner затем Mauchart (1742) впервые успешно применили метод бужирования вскоре после химического ожога. В дальнейшем, как раннее профилактическое, так и позднее (лечебное) бужирование выполнялось различными способами: без наложения гастростомы (бужирование через рот "вслепую", бужирование под контролем эзофогоскопии, бужирование "по нити"); с применением гастростомы (бужирование "за нитку" - через рот "без конца" или ретроградно, бужирование с помощью ретроградной эзофагоскопии). В 1965г. Э.Н. Ванцян, Р.А. Тощаков разработали метод бужирования по металлической струне - проводнику, который с достаточной степенью безопасности позволяет бужировать РСП с помощью эзофагоскопии и без нее. Процесс совершенствования данного метода и инстументария продолжается до настоящего времени. И только, исчерпав все возможности консервативной терапии, при безуспешности, безперспективности длительного бужирования или при развитии тяжелых осложнений, следует решать вопрос о хирургическом лечении. Восстановительные операции на пищеводе, по-прежднему, являются наиболее сложным, завершающим этапом ведения больных с РСП. Результаты хирургических вмешательств, несмотря на успехи в совершенствовании оперативной техники, не имеют заметной положительной динамики. Послеоперационная летальность колеблется от 4% до 25%, в зависимости от вида вмешательств, (И.М.Стельмашонок, 1970; П.П.Коваленко, 1973; А.М.Бирюков, 1977; Б.И.Альперович, 1985; Л.Б.Новокрещенов, 1987; М.М.Абакумов, 1989; А.Б.Погодина, 1989; А.Ф.Черноусов, 1990; В.И.Оноприев, 1998). Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз трансплантанта, стенозы анастомозов, пептические язвы искусственного пищевода и т.д.) с неизбежной инвалидизацией больных составляют 24 - 42% (Э.Н.Ванцян, 1971; Л.Б.Новокрещенов, 1987; А.Ф.Черноусов, 1990). В настоящее время появились сообщения об успешном применении видеоэндоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой у больных с рубцовыми послеожоговыми сужениями. Малая травматичность эндохирургических операций, применение микрохирургической и лазерной техники, несомненно, позволит улучшить результаты восстановительных операций на пищеводе у данной категории больных. Наряду с усовершенствованием способов хирургического лечения, совершенствуются методы диагностики, к которым относится фиброэзофагогастроскопия. Эндоскопическая диагностика ожогового поражения пищевода и желудка заслуженно является приоритетной - позволяет своевременно и с высокой степенью безопасности получить необходимую информацию о состоянии исследуемого органа, а, следовательно, - определить дальнейшую лечебную тактику. Применение современной эндоскопической техники расширяет и лечебный арсенал эндоскопии, дает возможность внедрять в практику новые дифференцированные подходы по устранению доброкачественных сужений пищевода, такие, как электрорассечение, баллонную дилатацию, эндопротезирование, инъецирование лекарственных препаратов, лазерную терапию. Однако, методом выбора в лечении РСП остается бужирование (О.К.Скобелкин, 1975; А.Ф.Черноусов, 1991; В.Н.Сотников, 1997; Н.А.Майстренко, 1996; М.Б.Скворцов, 1997; Р.Б.Мумладзе, 1998), которое приводит к стойкой дилатации просвета в 90 - 95% случаев (А.А.Русанов, 1976; О.С.Шкроб, Л.В.Чистов, 1987; В.А.Тимощенко, 1999). Метод раннего бужирования (предложенный в 1920 году W.Salzer), при соблюдении методики, является эффективным профилактическим средством, препятствующим развитию дисфагии путем формирования сужения пищевода с диаметром, достаточным для полноценного питания. Раздел консервативного лечения сужений пищевода является сложным, многообразным, богатым индивидуальными особенностями, где важное значение приобретает принятие оптимальных стратегических решений. Поскольку РСП в результате химического ожога наблюдаются преимущественно у лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста (от 22 до 56 лет в наших наблюдениях), очевидна большая социальная значимость реабилитации данной категории больных. В настоящей работе даны рекомендации по ведению больных с послеожоговыми РСП, определен диагностический и лечебный алгоритмы, приведена методика профилактического и поддерживающего бужирования с применением эндоскопической техники. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ Глубокое поражение слизистой оболочки (иногда более глубоких слоев) органов верхнего отдела пищеварительного тракта, вызванное воздействием агрессивных жидкостей, приводит к развитию рубцовых изменений в стенках указанных органов. Международный терминологический комитет Всемирного общества эндоскопии органов пищеварения - ОМЕD (Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive, 1996г.) разделил доброкачественные органические сужения пищевода на перемычки, кольца, стриктуры - сужения сегмента пищевода длиной до 1-3см; и стенозы - сужения протяженностью более 4см. Рубцовые сужения пищевода разделяются (Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, В.М.Прохоров, А.Ф.Черноусов, М.А.Алиев, М.П.Королев,Л.Е.Федотов, З.Маржатка, Е.Д.Федоров): 1.По числу пораженных органов: • изолированные; • сочетанные - сужения пищевода и желудка или двенадцатиперстной кишки. 2.По протяженности: • мембранозные (мембранозные) - до 1см; • короткие (стриктуры) - до 5 см; • протяженные (стенозы) - более 5 см. 3.По числу сужений в пищеводе: • единичные; • множественные. 4.По степени рубцовых изменений стенки пищевода: • несформированные; • сформированные, (с супрастенотическим расширением). 5. По наличию деструктивных изменений: • ульцерированные (изъязвленные); • простые (не ульцерированные). 6. По срокам формирования: • ранние - до 6 месяцев; • поздние от 6 месяцев и более. 7. По степени облитерации просвета пищевода: • полные; • частичные. 8. По виду расположения устья сужения: • с прямым расположением входа; • с эксцентрично расположенным входом. ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ РЕАГЕНТОВ И ПРИНЦИП ИХ ДЕЙСТВИЯ В большинстве случаев химическая травма пищевода возникает при: - ошибочном приеме реагента (в большинстве случаев у детей); - отсутствии самоконтроля - в состоянии алкогольного опьянения; - попытке самоубийства. Тяжелое повреждение стенки пищевода развивается в результате приема кислот, щелочей и других контактно действующих агрессивных жидкостей. Известно, что первичное воздействие на слизистую оболочку различно и связано с их химическими свойствами. Глубина поражения при ожогах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами. Кислоты коагулируют белки клеток, нейтрализуя щелочи тканей. В результате этих процессов образуется сухой струп (коагуляционный некроз) на поверхности стенки пищевода, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь. Более слабое действие кислот объясняется также быстрым понижением их кон-центрации из-за разведения в воде отнятой у тканей. Вместе с ожогом пищевода концентрированные кислоты чаще дают ожоги желудка. Последние являются более тяжелыми и нередко доминируют в развитии клинической картины заболевания. При повреждении щелочами развивается (колликвационный некроз) мягкое омертвение тканей пищеварительного тракта вследствие омыления жиров и разрушения белков. Подвергшиеся контакту со щелочью ткани, теряют свою структуру, разжижаются, представляют собой студенистую массу, почти не препятствующую дальнейшему проникновению в глубину стенок пищевода агрессивного вещества. Этим объясняется, что колликвационный некроз тканей обширен, глубок даже при приеме относительно небольших количеств концентрированной щелочи. Серьезные повреждения верхних отделов пищеварительного тракта могут быть вызваны и приемом других веществ, например пергидроля, перманганата калия, которые являются сильными окислителями. Относительно слабое обжигающее действие оказывают: медный купорос, скипидар, марганцовокислый калий, настойка йода, силикатный клей, нашатырный спирт, формалин, ацетон, перекись водорода, др. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА Наиболее доступными методами диагностики протяженности и степе-ни выраженности химического ожога слизистых пищевода, желудка, а в ря-де случаев тонкой кишки, являются ФЭГДС и рентгенологические методы исследования. Тем не менее, они не дают исчерпывающей объективной оценки глубины патологических изменений в перечисленных органах. Наи-более информативным и перспективным, у данной категории пациентов, является метод ультрасонографии, позволяющий установить глубину пора-жения стенки пищевода при химическом ожоге и, тем самым, определить дальнейшую лечебную тактику в каждом конкретном случае. КЛИНИКО - ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ Глубина, тяжесть и протяженность ожога пищевода зависит от концентрации, природы химического вещества, его количества, времени контакта со слизистой, резорбтивного действия и реактивности организма пострадавшего. В зависимости от указанных выше причин принято различать три степени ожога пищевода (С.Д.Терновский, 1963; Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1991): I степень - ЛЕГКАЯ - десквамативный эзофагит (повреждение поверхностных слоев эпителия) гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки. Воспалительные явления сохраняются не более 24 дней. II степень - СРЕДНЯЯ - фибринозный, эрозивный эзофагит (повреждения слизистой, часто подслизистого слоя) выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться. Поверхностные язвы эпителизируются к концу 23 недели. III степень - ТЯЖЕЛАЯ - язеннонекротический эзофагит (некроз захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания, в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии, до 2 и более лет. Нередко могут одновременно наблюдаться участки с различной степенью поражения слизистых ротовой полости, гортани, и других отделов пищеварительной системы. В наибольшей мере бывают изменены места физиологических сужений - область надгортанника, глоточнопищеводного сфинктера, пищевод на уровне дуги аорты, бифуркации трахеи и над физиологической кардией. В желудке чаще поражается антральный отдел и привратник, последний, вследствие действия сверхсильного раздражителя, длительно спазмирует, являясь преградой для дальнейшего распространения реагента. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА Развитие патоморфологического процесса в пищеводе и желудке разделяют (Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971) на 5 стадий: 1 стадия - повреждение тканей; 2 стадия - острое воспаление (от первых часов до 3-10 суток), характеризуется отеком, фибринозным налетом на гиперемированной слизистой; 3 стадия - отторжение некротических масс и образование изъязвлений (от8 до 18 дней), период опасен развитием кровотечений; СТАДИИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ОЖОГОВ II-III СТЕПЕНИ 4 стадия - развитие грануляций - (начиная с 2- 4 недель и продолжается не-сколько месяцев); ее клинические проявления определяются скоростью раз-вития грануляционных тканей; 5 стадия - рубцевание (длительность от 1месяца до 3лет и более). При II-III степени ожогового поражения пищевода, начиная со второй недели, острые воспалительные изменения сменяются стадией изъязвления. Симптомов нарушения проходимости пищевода, как правило, не отме-чается. Этот период многими авторами обозначается как мнимое благополучие, иногда его клинически расценивают как полное выздоровление. Рубцовые изменения в эти сроки еще не наступают. При ожогах I-II степени период мнимого благополучия оказывается истинным - эрозии эпителизируются к концу 3-4 недели. При ожогах III степени, с конца 2-3 недели наступает стадия развития грануляционной ткани, периодически возникают симптомы дисфагии. Если не придать этому значения, то к концу 4-5 недели усиливаются проявления "перемежающейся" дисфа-гии, связанные с рубцовыми изменениями. Исходом ожога пищевода III стадии является формирование органического сужения или полная рубцовая непроходимость. Сложность проблемы заключается в том, что из всей группы больных, поступивших с клиникой химического ожога органов верхнего отдела ЖКТ, необходимо выделить нуждающихся в проведении раннего профилактического бужирования. Несмотря на то, что первые клинические проявления формирования РСП появляются через 2-3 недели после ожоговой травмы, нередко начало бужирования задерживается на значительное время, часто до возникновения тяжелых обменных нарушений в результате рубцовых изменений стенки пищевода. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Лечение экзогенных отравлений прижигающими жидкостями в остром периоде проводят врачитоксикологи. Только при возникновении угрожающих жизни осложнений, таких как перфорация или профузное кровотечение, больных в экстренном порядке переводят в хирургическое отделение. Как правило, к хирургам для консервативного и оперативного лечения сужения пищевода пациенты попадают только в позднем периоде. Между тем, именно в острой стадии заболевания начинают проявляться наиболее серьезные последствия химической травмы. Поэтому, чем раньше и точнее будет определена степень тяжести местных поражений в пищеводе и желудке, а так же установлен характер функциональных расстройств этих органов, тем успешнее удастся осуществить профилактику возможных осложнений в ближайшем (остром - 8 - 10 дней после ожога), раннем послеожоговом (40 - 45 дней после ожога) и отдаленном периодах. Вопрос оказания первой помощи по месту обращения приобретает важное значение. Опыт различных клиник в лечении больных с химическим ожогом пищевода и наш собственный, позволяет рекомендовать следующую тактику: 1. Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10 - 15л (кровь с содержимым не является противопоказанием к промыванию желудка). Устранение и нейтрализация проглоченных едких веществ выполняется слабым раствором соды при отравлении кислотами или слабым раствором кислоты (лимоннолй, соляной) при отравлении щелочами. Перед промыванием вводится в/в 1 - 2 мл 1 - 2% раствор промедола и 0,5 - 0,7 мл 0,1% раствор атропина. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия направленная на восстановление ОЦК, профилактика шока или борьба с уже развившимся шоком - те меры, которые должны проводиться в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации опытными реаниматологами - токсикологами. Назначение обволакивающих средства, например: 10% водную эмульсию подсолнечного масла с 2 г анестезина (2% лидокаина 4мл) и 1г антибиотика - по столовой ложке через каждый час. 2. Фиброэндоскопическая диагностика (эндоскопами уменьшенного диаметра: педиатрическим эндоскопом, холедохо, бронхоскопом) степени выраженности и границ распространения ожоговых изменений выполненная в первые 12 суток при отсутствии тяжелых проявлений ожогового поражения (перфорации, сепсиса, шока, дыхательных и сердечнососудистых расстройств и т.д.). 3.Комплексная патогенетическая терапия. 4.Фиброэндоскопический контроль на 5 - 11 день после ожоговой травмы. Ю.Ф.Исаковым (1996) на основании многолетнего опыта лечения детей (2339 пациентов) разработаны эндоскопические критерии, позволяющие прогнозировать течение эзофагита по типу ожога II степени в ранние сроки (через 6 - 8 дней после ожоговой травмы). Так как ожоги пищевода II степени не приводят к формированию рубцового сужения пищевода, то данные критерии необходимы для избавления пацинтов от напрасных страданий, а медиков от рискованых манипуляций при выполнении профилактического раннего бужирования. Этими критериями являются: - отсутствие циркулярных фибринозных наложений, т.е. "пятнистый" эзофагит; - отсутствие ригидности при инсуфляции воздухом; - отсутствие грубых фибринозных налетов на ожоговой поверхности, которые контактно кровоточат. 5. Больным с грубыми циркулярными поражениями и ригидностью стенок пищевода необходимо проводить ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ бужирование, начиная с 1 - 2 недели после ожоговой травмы. Касаясь вопросов терапии ожога пищевода в остром периоде, необходимо признать, что специфического местного лечения, направленного на быстрое заживление ожоговых поверхностей до настоящего времени не существует. В случаях развития дисфагии связанной с болевым синдромом и отеком слизистой оболочки гортани целесообразно назначение ингаляции аэрозолей с добавлением симпатомиметиков в сочетании с внутривенными инъекциями антигистаминных средств. Питание больных осуществляется через зонд, который рациональнее устанавливать при помощи эндоскопа. Методика установки зонда аналогична бужированию, но вместо бужа по струне - направителю в желудок проводится зонд (см. методику бужирования). Пациенты, перенесшие тяжелую химическую травму слизистой оболочки пищевода в прошлом (от 2 - 3 месяцев до 10 - 40 лет и более), поступают в лечебные учреждения с клиникой стойкой дисфагии 34 степени. После выполнения полного объема обследования (неотъемлемой частью которого является рентгенологическая диагностика и эндоскопическое исследование, а нередко - их сочетание), проводится бужирование, начиная с бужей наименьшего диаметра. У данной группы больных бужирование более сложное, опасное, требующее осторожности, достаточного опыта, индивидуальной тактики. Постепенное расширение РСП требует много времени, терпения и от пациента, и от врача. Изза перечисленных сложностей, в ряде клиник, тяжелым, ослабленным пациентам накладывается гастростома для быстрого восполнения дефицита веса и затем решается вопрос о пути восстановления проходимости пищевода. Причиной повторного обращения за медицинской помощью пациентов, перенесших химический ожог, нередко являются жалобы на наличие инородного тела в пищеводе. Часть больных поступает с диагнозом инородного тела пищевода неоднократно. Особо трудные случаи - при наличии инородного тела, фиксированного между двумя сужениями пищевода. Без достаточной релаксации, а, иногда, дилатации верхней стриктуры, извлечение инородного тела трудновыполнимо. У пациентов, перенесших химический ожог пищевода и повторно обратившихся через продолжительное время с клиникой прогрессирующей дисфагии, прежде всего, следует исключить развитие злокачественной опухоли над РСП или в рубцово - измененной части пищевода. Каждое бужирование у таких пациентов должо сопровождаться забором материала для морфологического исследования. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБКОГО ПРОВОДНИКА Протяженные РСП, осложненные: - сложным ходом канала; - множественностью сужений; - максимальной степенью сужения (менее 2 мм); - эксцентричным расположением просвета и наличием псевдодивертикулов МЕТОДИКА БУЖИРОВАНИЯ РСП ПО СТРУНЕ - НАПРАВИТЕЛЮ 1. Премедикация: внутримышечное введение седативных, спазмохолинолитических препаратов и анальгетиков за 30 мин до вмешательства (реланиум 2мл, метацин - 2мл, баралгин - 2мл и др.). Местная анестезия глотки 2мл 10% раствора лидокаина. 2. Диагностическая эзофагоскопия: введение фиброскопа до верхней границы сужения для оценки состояния слизистой оболочки над суженной частью, а также диаметра и расположения последней относительно стенок пищевода. 3. Бужирование РСП. В зависимости от диаметра сужения и, в меньшей степени, от выраженности эрозивно - язвенного эзофагита (для избежания дополнительной травматизации и развития осложнений) проведение металической струны - направителя в желудок различно. При наличии РСП диаметром не менее 5 - 6 мм, можно попытаться провести эндоскоп уменьшенного диаметра через суженный участок пищевода в желудок. По инстументальному каналу эндоскопа, в антральный отдел желудка устанавливается струнанаправитель. Плавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно продвигая струну - направитель вниз по инструментальному каналу, под контролем зрения металическая струна установливается в антральный отдел желудка и затем, после извлечения аппарата, фиксируется у зазубника ассистентом. По установленной струненаправителю выполняется бужирование по общепринятой методике. При протяженных, множественных сужениях, со сложным рубцовоизмененным ходом и наличии псевдодивертикулов, проведение бужирования состоит из следующих этапов: • проведение по биопсийному каналу аппарата гибкого проводника диаметром 0,7 мм, мягкость и эластичность которого позволяет во всех случаях ввести его в желудок без риска перфорации и даже минимального травмирования стенок; • замена гибкого проводника на металлическую струну при помощи тонкого зонда (на сосудистый проводник нанизывается смазанный силиконом (или растительным маслом) катетер, диаметр которого позволяет в последующем провести через него металлическую струну с пружинным наконечником); • после извлечения эндоскопа - бужирование полыми - рентгенконтрастными бужами по металлической струненаправителю. Для придания большей эластичности и облегчения введения в ротоглотку и устье пищевода кончик бужа (10 - 15см) предварительно разогревается в горячей воде, за исключением тонких бужей (№№ 14 - 22), т.к. они теряют упругость. Для улучшения скольжения поверхность бужей смазывается растительным маслом. Бужирование следует начинать с проведения бужа, диаметром не превышающим диаметр наиболее суженного участка, установленного по рентгенограммам или с наименьшего бужа, в случае недостаточной информативности рентгенологического иследования. Затем, по фиксированной струненаправителю, буж проводят в желудок, после чего заменяют на следующий, большего диаметра. Если выбранный первый буж проведен в желудок свободно, то, в зависимости от опыта врача, последующий буж можно применить на 2 - 3 номера больше, что сократит травматизацию и длительность болезненных ощущений для пациента. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей, не более. Время экспозиции - 1 - 2 мин, буж максимального диаметра рекомендуется оставить в просвете пищевода до 5 - 10 минут. 4. Контрольная фиброэзофаго -, гастродуоденоскопия. В тех случаях, когда возникают подозрения на наличие осложнений или появляются жалобы, нетипичные для обычного бужирования, выполняется контрольное эндоскопическое исследование. После расширения просвета пищевода бужами №№ 34 - 40 появляется возможность выполнить фиброэзофогогастродуоденоскопию для оценки состояния слизистой оболочки всего верхнего отдела пищеварительного тракта. На фоне поддерживающего бужирования ФЭГДСконтроль достаточно осуществлять 1 раз на 3 - 4 бужирования в течение всего периода лечения при отсутствии особых показаний. Для максимального расширения пищевода (бужи №№ 38 - 40) обычно проводится 58 сеансов с интервалом в 1 - 3 дня. Перерывы необходимы для уменьшения проявлений эзофагита. При возникновении эзофагоспазма не следует с усилием проводить бужи - удобнее и безопаснее осуществлять бужирование на фоне глотательных движений. При выраженном болевом синдроме, продолжающемся спазме от дальнейших манипуляций следует временно воздержаться. Морфологическое исследование тканей из области стриктуры необходимо проводить при рецидиве РСП, возникшем через длительный срок после окончания лечения, т.к. возрастает риск развития злокачественной опухоли. Применение методики бужирования с использованием эластичного проводника дает возможность: - сократить количество сочетанных рентгенэндоскопический вмешательств; - уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал; - выполнять бужирование преимущественно амбулаторно изза минимальной опасности возникновения осложнений. Кроме того, использование атравматичного гибкого проводника позволяет продлить срок эксплуатации эндоскопической техники, неизбежно повреждающейся при использовании жесткой металлической струнынаправителя. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести: - пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи; - перфорация пищевода; - тяжелое септическое состояние; - кровотечение. Ошибочным следует считать (относительные противопоказания) бужи-рование в период нарастания клинических проявлений и развития эзофаги-та, медиастинита. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РСП Оправдано и эффективно применение, одновременно с бужированием других методов лечения: - магнитотерапии; - электрофореза на грудную клетку в проекции сужения с аминокапроновой кислотой (5% раствор e-аминокапроновой кислоты, вводимый с анода, в качестве растворителя применяется изотонический раствор хлорида натрия, продолжительность процедуры 3 минуты - 8-10 сеансов (К.С.Ормантаев, 1991), - УФО-крови (С.А. Макеев, 1992), - сеансов гипербарической оксигенации (И.К.Диденко,1997), - лазерного внутрипищеводного облучения (Б.Т.Гулямов, 1989; Ю.А.Рубайлов, 1991; С.В.Волков, 1999). Цель применения данных методов - стимуляция репаративных процессов в пораженной стенке пищевода, снижение местных воспалительных проявлений и сопутствующего им болевого синдрома, неизбежно усугубляющихся при бужировании. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО БУЖИРОВАНИЯ РСП После курса стационарного лечения и проведения бужей №№ 36 - 40 больные переводятся на амбулаторное поддерживающее бужирование, которое выполняется с возрастающим интервалом между сеансами от 1 раза в 8 - 10 дней до 1 раза в 2 - 3 месяца на протяжении 1,5 - 3лет. За это время, как правило, формируется рубец в области химического ожога дилатированный "на буже" до диаметра, достаточного для адекватного питания. Однако, признаки хронического эзофагита с периодическими обостениями в зоне бывшего глубокого ожога пищевода обнаруживаются в течение всей жизни. Восспалительный процесс то усиливаясь, то стихая исключительно редко ликвидируется совсем. Одномоментно с бужированием пациенты проходят амбулаторно курсы физиотерапевтического и общеукрепляющего лечения с интервалом 1 раз в 6 - 9 месяцев. Соблюдение принципов поддерживающего бужирования является профилактикой рестенозирования, позволяет в течение полуторатрех лет достичь дилатации просвета пищевода в области РСП или значительно увеличить промежутки между рецидивами. Успешное применение указанного метода отмечено у 96% больных, что позволило считать его эффективным и, при соблюдении методики, безопасным. СОСТОЯНИЯ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВОГО СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА. Помимо деформации рельефа и сужения просвета, рубцовый процесс нередко (около 30%) приводит к укорочению пищевода с образованием кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В результате развития постоянного желудочнопищеводного рефлюкса течение заболевания осложняется пептическим эзофагитом, что способствует дальнейшему прогрессированию рубцевания. При развитии клиники пептического рефлюкс - эзофагита (изжога, боли различного характера и интенсивности за грудиной, в эпигастральной области, отрыжка, срыгивание, повышенная саливация) назначается комплексная антирефлюксная терапия (дробное питание, щадящая диета, антациды, обволакивающие, антирефлюксные средства др.) на фоне поддерживающего бужирования. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс - эзофагита, возникновение, которых, чаще всего, можно объяснить укорочением пищевода за счет развития рубцовой ткани с последующей тракцией кардиального отдела желудка (иногда и кардиофундального) в пищеводное отверстие диафрагмы и расстройством жомноклапанной функции (А.Ф.Черноусов, 1991). При сочетании РСП и декомпенсированного стеноза желудка возникает вопрос об очередности вмешательств. Считаем оправданным, начинать лечение с восстановления проходимости пищевода, что позволит: - обнаружить патологию в желудке благодаря адекватному контрастированию или эндоскопическому исследованию; - проводить декомпрессию и санацию желудка при стенозе выходного отдела в предоперационном периоде. У больных с сочетанным поражением пищевода и желудка, бужирование целесообразно выполнить во время операции, иногда заканчивая его установкой зонда в желудок (при глубоких протяженных стриктурах трудно поддающихся дилатации или выраженном эзофагоспазме). В послеоперационном периоде бужирование можно возобновить на 9 - 12 день после вмешательства. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения при бужировании РСП, как правило, связаны с неполным представлением о характере процесса в пищеводе и соседних органах, плохой подготовкой больного, нарушением элементов методики бужирования, недостаточной квалификацией специалиста и дефектами в организации выполнения вмешательства. Наиболее частым осложнением является обострение эзофагита, которое в разной степени выраженности и в различные периоды встречается почти у всех пациентов. При этом возможно усиление дисфагии, повышение температуры, появление болей за грудиной и в спине. В случае обострения эзофагита следует прекратить бужирование. Внутрь назначается 1% раствор новокаина по 2 столовых ложки 4 раза, спазмолитики, обезболивающие, антибиотики, щадящая диета. По данным публикаций, в 11,0% (А.Ф.Черноусов, 1991) при бужировании РСП возможно развитие кровотечения из пищевода или желудка. В таких случаях назначается гемостатическая и белковозаместительная терапия, исключается питание через рот на 1-2 дня. Частота перфораций при бужировании колеблется от 1 до 13% (А.Г.Соловьев, С.Д.Терновский, В.М.Прохоров, Р.А.Сулиманов, М.Б.Скворцов, Alford). Причины данного осложнений различные: отклонение конца бужа в сторону от просвета; травмирование стенок пищевода и желудка металлической струной-направителем; разрыв при перерастяжении стенок в области послеожогового сужения при форсированном бужировании. Клинические проявления перфорации зависят от глубины и уровня повреждения пищевода или желудка, а так же прилегающих к ним органов, диаметра перфорационного отверстия. Известно, что при развитии рубцовых процессов в пищеводе, на фоне глубоких поражений стенки органа, постепенно развиваются воспалительные, склеротические измерения в околопищеводной клетчатке приводящие, с течением времени, к так называемому хроническому склерозирующему медиастиниту. Этот процесс является "благоприятным" фактором при перфорации пищевода (грудного отдела) так как препятствует генерализации инфекции в средостении. Клинические проявления при перфорации, в данном случае, "смазаны". Перфорация грудного отдела пищевода сопровождается болями в грудной клетке или спине, повышением температуры, появлением подкожной эмфиземы, вначале в надключичных областях на стороне повреждения, изменением картины крови со значительным сдвигом нейтрофилов, картиной пневмомедиастинума при рентгенологическом исследовании. Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется развитием клиники перитонита. При подозрении на перфорацию необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, немедленно произвести обзорную рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях, рентгеноскопию пищевода с применением жидких контрастных веществ (иодлипол, кардиотраст, др.), клинический анализ крови. Больной находится под наблюдением хирурга и эндоскописта. В случае нарастания перечисленных единичных или группы симптомов, прямо или косвенно говорящих о вероятности перфорации, может возникнуть вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве. Лечение, в зависимости от условий и течения осложнений, может быть консервативным или оперативным, но только своевременная диагностика и правильная тактика, в большинстве случаев, позволяют добиться благоприятного исхода. МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 1. Фиброволоконный эндоскоп (предпочтительнее уменьшенного диаметра); 2. Полые рентген - контрастные бужи №№ 14 - 40 (типа Savary), в порядке возрастания по шкале Шаррьера; 3. Гибкий атравматичный проводник, диаметром 0,07см и длиной 1,8 -2,5метра. 4. Металлическая струна - направитель с пружинным гибким наконечником. Общая длина струны 1,8-2,5метра ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РСП 1. Полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию. 2. Ограничения возможности проведения бужа выше N 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 2-3 лет. 3. Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита, приводящего к рецидиву РСП. 4. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок 5. Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано. 6. Рак пищевода, развившийся на фоне РСП. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РСП Имеющиеся в литературе сообщения и наши наблюдения (4 пациента), касающиеся развития рака пищевода на фоне послеожоговых рубцов, выну-ждают проявлять повышенную онкологическую настороженность при на-блюдении и лечении больных с РСП, особенно при поздних рецидивах су-жения (В.С.Рогачева, 1971; В.И.Столяров, 1976; А.П.Сытник, 1988). Для раз-вития рака пищевода на фоне рубцовых изменений необходимо длительное время - обычно более 15-20 лет, частота озлокачествления при этом возрас-тает более чем в 20 раз, как и при пластических операциях на пищеводе, где зоной наибольшей опасности является слизистая анастомоза или "слепого мешка". Отмечена закономерность локализации рака над верхней границей сужения (М.А.Сапожникова, 1971), что подчеркивает онкогенное значение хронического эзофагита, обусловленного задержкой пищевых масс в супра-стенотической части пищевода. Своевременная диагностика начинающегося злокачественного перерождения в области РСП приобретает исключительно важное значение, так как часть больных продолжает поддерживающее бужи-рование на протяжении многих лет. Предложенная методика бужирования по струне-направителю с применением эндоскопической техники, наряду с баллонной дилатацией и электрорассечением, успешно используется в ЛОКБ и при других патологиче-ский состояниях пищевода и пищеводно-кишечных, желудочных анастомо-зов: • при опухолях пищевода в предоперационном периоде, • перед эндопротезированием или лазерной десструкцией при неоперабельных опухолях пищевода; • как паллиативное вмешательство при дисфагии у инкурабельных боль-ных; • при пептических, микотических, медикаментозных сужениях.
//*****//
рУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
Рубцовые стриктуры пищевода – это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождающейся его деформацией.
Классификация
Обычная локализация стриктур – зона физиологических сужений пищевода: на уровне перехода глотки в пищевод (позади перстневидного хряща), на уровне дуги аорты и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. И соответственно по уровню расположения различают стриктуры:
1) глоточно-пищеводного,
2) аортального,
3) диафрагмального отделов пищевода.
Рубцовые стриктуры могут быть пленчатые и трубчатые, одиночные и множественные, полные и неполные.
Этиология и патогенез.
Чаще всего рубцовые стриктуры пищевода развиваются после химических ожогов. Но встречаются также посттравматические стриктуры (вследствие ятрогенных повреждений или инородными телами), стриктуры при пептическом эзофагите и постинфекционные стриктуры (при дифтерии, оспе, актиномикозе, сифилисе). Рубцовые сужения пищевода возникают при заживлении глубоких язв его стенки. Процесс образования рубца занимает обычно 1 – 2 месяца, но процесс созревания рубца может растягиваться на срок от 2 до нескольких лет.
Просвет пищевода в зоне рубцовых изменений может быть узким, извитым, эксцентрично расположенным, а выше зоны сужения может наблюдаться супрастенотическое расширение просвета пищевода, где могут скапливаться пища, слюна и задерживаться там на некоторое время.
Жалобы больных являются следствием нарушенной проходимости пищевода для пищи и воды, и сводятся к трем основным симптомам – дисфагии (нарушение глотания), регургитации (срыгивание ранее съеденной не переваренной пищи) и болям за грудиной. Обычно больные отмечают затруднение проходимости вначале плотной, а затем и жидкой пищи. Могут быть жалобы на слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее поперхивание, кашель, удушье.
Обследование больного.
Общее состояние зависит от выраженности и давности стриктуры пищевода и, соответственно, от выраженности истощения больного. Кожные покровы обычно физиологической окраски, сухие. Подкожная клетчатка истончена, тургор кожи может быть снижен. Физикальное обследование мало информативно.
Диагностика
Рентгенография пищевода с контрастированием его водорастворимым препаратом (урографин, гастрографин) или сульфатом бария выявляет трубчатое или кольцевидное сужение просвета его, а также – наличие супрастенотического расширения пищевода. Канал суженного участка обычно извитой, деформированный, с неровными контурами. Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть просвет пищевода изнутри, уточнить расположение и выраженность сужения, оценить состояние слизистой, выраженность ее воспаления. При подозрении на раковое перерождение рубцовой ткани пищевода проводится биопсия с патогистологическим исследованием.
Лечение.
Достаточно эффективным методом лечения послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода является бужирование, заключающееся в проведении через рот в пищевод бужа, диаметр которого незначительно превышает диаметр суженного отдела пищевода и проходит через него с некоторым сопротивлением. После того, как буж этого диаметра начинает свободно проходить через суженный участок пищевода вследствие его насильственного растяжения, берут другой буж, несколько большего диаметра. И, таким образом, постепенно меняя бужи на более толстые, добиваются достаточного расширения просвета рубцово-измененного участка пищевода, что позволяет пище свободно проходить в желудок. Бужирование начинают с 7-й недели и продолжают в течение нескольких недель, а иногда и месяцев.
Существует несколько видов бужирования:
1) «слепое» бужирование через рот,
2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику, проведенному через стриктуру с помощью эзофагоскопа (этот вид бужирования применяется наиболее часто);
3) бужирование под контролем эзофагоскопа,
4) бужирование по принципу «бужирования без конца» (при наличии гастростомы, у больных с множественными и извитыми стриктурами);
5) ретроградное бужирование (через гастростому).
К операции прибегают в следующих случаях: при полной облитерации просвета пищевода, после неоднократных неудачных попыток проведения бужа через стриктуру, при быстром рецидивировании рубцовых стриктур после повторных бужирований, при наличии свищей пищевода с трахеей или бронхом, при выраженных распространенных стриктурах и при повторных перфорациях пищевода при бужировании.
При сегментарных стриктурах применяют частичную пластику пищевода, при обширных стриктурах – тотальную пластику пищевода, то есть замещение пищевода участком другого трубчатого органа пациента. В качестве пластического материала используют трансплантат из тонкой или толстой кишки, а также трубку, образованную из большой кривизны желудка. Трансплантат может быть расположен спереди от грудины или позади нее, внутриплеврально или в заднем средостении.
Пн 4 Окт 2010 - 12:14