АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пластическое замещение пищевода после резекции

Автор: Alex Дата: 19. Jan, 2009 Раздел: Оперативная хирургия

Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux Если удаляется только нижняя...

· СТАТЬЯ

· КОММЕНТАРИИ (0)

Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux
Если удаляется только нижняя треть пищево да, а проксимальный отдел (в 28 -30 см от края зубов) является интактным, то почти всегда можно возместить удаленную часть за счет первого сегмента тонкой кишки, т.н. петли Roux(Allison, 1957; Merendino, 1955; Brain, 1967).
Операция производится следующим образом. В VI межреберном пространстве слева производят тораколапаротомию (см. стр. 177). Медиастинальная плевра вскрывается в продольном направлении и отделяется от пищевода. Рубцове измененный пищевод обходят пальцем и приподнимают на тесьме или тонких резиновых держалках. Рекомендуется производить препаровку острым путем позади перикарда, в направлении правой медиастинальной плевры. Острым путем проходят и над аортой (здесь нет сосудов), в других частях предварительно находят и обрабатывают ветви сосудов; продолжая препарировать острым путем, мобилизуют весь выделяемый участок пищевода. После введения в пищевод толсто-

Рис. 3-142. Операция при околодиафрагмальном дивертикуле, а) Большой околодиафрагмальный дивертикул, б) резекция дивертикула и зашивание разреза стенки пищевода, в) стягивание дивертикула и прикрепление поверх его, г) ахалазия и возникший дивертикул, д) кардиомиотомия через дивертикул по Heller ниже дивертикула

Рис. 3-143. Замещение пищевода тонкой кишкой, 1. Создание У-образной петли по Roux. а) Просвечивание мезенте-риальных сосудов тонкой кишки (стрелками показаны места, где будут наложены лигатуры); б) готовая петля по Roux
то желудочного зонда отчетливо определяется уровень стеноза.
Определив необходимую для восстановления пищевода длину вставки, приподнимают попе-речноободочную кишку и находят тощую кишку. Прохождение сосудов тощей кишки сильно варьирует. Однако непосредственно обеспечивающая питание кишки аркада сосудов довольно постоянна и идет параллельно кишке. Из перпендикулярных этой аркаде прямых сосудов без возможных нарушений питания кишки могут быть перевязаны два или три. Перевязка осуществляется при условии, что избранный участок содержит достаточно мощную аркаду и перевязка прямых сосудов не нарушит ее проходимости.
Необходимо ориентироваться и в отношении вен этого участка кишки, потому что их ветви не всегда сопутствуют артериям. При выделении петли тощей кишки необходимой длины для восполнения нижней трети пищевода редко приходится перевязывать больше двух прямых сосудов и сопровождающих их. вен.
Техника приготовления петли кишки по Roux
Выбранный для перемещения в грудную полость участок тонкой кишки приподнимается так, чтобы его мезентериальные сосуды были натянуты и просвечивались проходящим через них светом (операционные лампы). После обследова-
ния первого метра тонкой кишки выбирают участок с наиболее подходящей аркадой сосудов. Серозный покров брыжейки над избранным местом приподнимается пинцетами и рассекается. После этого в области найденного Y-образного разветвления перевязываются артерия и вена.
Под Y-образным разветвлением сосуды выделяют тонким диссектором, перевязывают тонкой лигатурой (отдельно артерию и вену) и пересекают на несколько миллиметров центральнее разветвления аркады. Артерию и вену никогда нс следует перевязывать вблизи от кишки одной лигатурой, так как, если брыжейка при проведении ее в грудной полости вытягивается, длина этих сосудов может оказаться неодинаковой, что приведет к соскальзыванию лигатуры (рис. 3-143).
После перевязки 1—2 (иногда 3) прямых сосудов образуется выделенный участок кишки необходимой длины. Остается произвести препаровку до развилки сосудов по кишке в направлении к желудку. Сосуды аркады в этом месте раздельно пересекаются по описанному выше способу. Если аркада пересекается на аборальном участке, то образуется антиперистальтическая петля! Проверяется пульсация мезентериальных сосудов, пересекается противоположный, еще не рассеченный листок мезентериальной серозной оболочки, после чего кишка пережимается двумя мягкими кишечными жомами.
Конец отсеченной петли кишки по Коих зашивается двумя рядами непрерывных серо-сероаных

Рис. 3-144. Замещение пищевода тонкой кишкой, II. Закрытие кардиального отверстия желудка, а) Серо-муску-лярный слой желудка рассекается вокруг кардиальной части пищевода, б) слизистая пищевода перевязывается и пересекается, в) серо-мускулярный слой кардиального отверстия желудка зашивается одиночными узловыми
швами
швов. Убедившись в том, что длина выбранной для замещения петли кишки достаточна, возвращают эту петлю в брюшную полость (где она не может быть повреждена). Протяженность предполагаемой кишечной вставки определяется не по длине кишечной петли, а по протяженности ее сосудистой аркады. Сосуды, питающие кишечную вставку, не должны быть натянуты. Необходимо следить за тем, чтобы длина кишки была достаточной, но не избыточной.
Уже выделенная часть пищевода пересекается на уровне кардии, отверстие в желудке ушивается. Производя пересечение кардии, следует обратить внимание на то, чтобы рассечение происходило на уровне слизистой желудка. Если в желудке останется участок слизистой пищевода, то в этом месте может произойти изъязвление. В пределах ушитой кардии желудка может развиться пенетрирующая язва (Joske и Simpson, 1966).
Быстро и достаточно надежно закрыть кардиальное отверстие в желудке можно следующим образом. Вокруг кардиального отдела пищевода рассекается вначале только серо-мускулярный слой. Слизистая перевязывается кетгутом (рис. 3-144). Цель наложения этой лигатуры — прежде всего гемостаз (кардиальный отдел слизистой
очень богат кровеносными сосудами). Дистальный отдел пищевода захватывается жестким зажимом (бронхофиксатор) над самой диафрагмой, и слизистая пересекается примерно в 5 мм под местом перевязки. Затем производится окончательное закрытие кардиального отверстия в желудке наложением 5—6 одиночных узловых серозных швов. Пережатый зажимом конец пищевода удерживается ассистентом.
На этом этапе операции проверяют достаточность кровоснабжения петли кишки, выбранной для вставки. Затем пересекают желудочно-тол-стокишечную связку на протяжении 10—15 см, освобождают сальниковую сумку, петлю кишки проводят через отверстие, произведенное в брыжейке толстой кишки, и позади желудка, через пищеводное отверстие проводят в грудную полость. При этом надо следить за тем, чтобы подтянутая в грудную полость кишка не встретила препятствия на уровне диафрагмы и не было бы

Рис. 3-145. Замещение пищевода тонкой кишкой. III. Проведение петли по Roux через отверстие, наложенное на брыжейку толстой кишки и отверстие в диафрагме в грудную полость

ее перекрута или перегиба (рис. 3-145). Не рекомендуется проводить эту петлю впереди попереч-ноободочной кишки или желудка, так как в последующем при заполнении и растяжении толстой кишки или желудка (атония, метеоризм) могут быть сдавлены сосуды и наступить нарушение пи’ тания этой кишечной петли.
Наложение анастомоза между пищеводом и петлей кишки Roux. В нашей практике наиболее успешным было наложение анастомоза между пищеводом и кишкой по типу «конец в бок». Этот способ представляется нам наиболее надежным, так как кровоснабжение конца петли кишки ме-зентериальными сосудами при наложении швов случайно не нарушается, а само наложение анастомоза не затруднено. На боковой поверхности кишки открывается необходимых размеров отверстие для эзофагоеюностомии в поперечном направлении по отношению к длине кишки.
Наложение анастомоза двухрядным швом по Sweet. Техника наложения анастомоза показана на рис. 3-146. Сначала накладываются т. н. серо-серозные швы на задней стенке. Их число всегда нечетное: три, пять, иногда семь. С двух сторон от наложенных средних швов накладывают дальнейшие одиночные швы. На 6—7 мм выше предполагаемого уровня наложения анастомоза шелком 2/0 или другим шовным материалом соответствующей толщины прошивают стенку пищевода в поперечном направлении. После этого вблизи от закрытого конца петли кишки захватывйют-иглой середину противоположной сосудам части. Концы ниток берутся на зажим. По обе стороны от наложенного ряда швов накладывают еще два шва, после чего их завязывают. Таким образом кишка оказывается фиксированной к пищеводу. Концевые нити берутся на зажимы, а находящиеся между ними срезаются.
Следующим моментом операции является вскрытие просветов пищевода и петли кишки. В 68 мм от линии швов, на уровне планируемого наложения анастомоза, поперечно рассекаются по задней стенке мышечный и слизистый слои. Ассистент тем временем держит пищевод в несколько натянутом положении. После пересечения задней стенки и поднятия передней стенки пищевода становится видным его просвет (см. рис. 3-146). Затем продольно вскрывается просвет кишки в наиболее отдаленной от мезентери-альных сосудов части кишки на длину, соответствующую просвету пищевода.
Во внутренний сквозной ряд швов захватывается 5—6 мм-овая широкая полоса стенки пищевода; этот ряд также состоит из одиночных узловых швов. Завязывание этих швов производят в сторону просвета, при этом необходимо следить, чтобы слизистая пищевода была хорошо адаптирована со слизистой кишки. При сшивании слизистой иногда рекомендуется шить погружным швом (с обратным вколом иглы). Швы начинают

Рис. 3-146. Замещение пищевода тонкой кишкой, IV. Двухрядная эзофагоеюностомия. На стенке пищевода швы накладываются параллельно, а на стенке кишки вертикально по отношению к анастомозу, а) Задняя линия серозных швов, б) швы через все слои, в) передний серозный ряд швов
накладывать посередине, продолжая их вправо и влево от первого шва. Если эти узловые швы накладывать поочередно с каждой стороны, то хорошо видно положение каждого из них.
После ушивания рассеченной задней стенки пищевода по окружности накладывают шов в обе стороны, пока не останется спереди неразъединенным участок шириной только около 1 см, который позволяет еще поддерживать в натяжении проксимальный конец пищевода в руках ассистента, пока не будет адаптирована вся линия швов. Описанная методика имеет большое преимущество: при ней на пищевод не накладываются дополнительные держалки или зажим, которые травмировали бы стенку пищевода и ухудшали жизнеспособность тканей.
Одиночные швы накладывают, как уже упоминалось, по окружности: один слева, другой справа. Последние два одиночных шва завязываются снаружи. Следует обращать особое внимание на то, что плохо наложенный внутренний ряд швов нельзя скорригировать вторым рядом швов. Соединение слизистой должно быть по всей окружности достаточно тесным, т. е. слизистые кишки и пищевода должны прилежать друг к другу достаточно плотно.
Рекомендуется второй ряд швов также накладывать поочередно, делая стежки то с правой, то с левой стороны. Вколы иглы должны захватывать ткани достаточной толщины. Слишком поверхностное наложение швов в этом месте недопустимо.

////****////

Лечение Рубцовых сужений пищевода

При лечении рубцовых стриктур пищевода решают две задачи: 1. Восстановление проходимости пищевода путем его дилатации или операции, заключающейся в расширении суженного сегмента лоскутом из стенки желудка на сосудистой ножке или резекции с последующим замещением трансплантатом из желудка, тощей или ободочной кишки. 2. Устранение причины, лежащей в основе образования стриктуры посредством антирефлюксных мер. При инфекционных стриктурах вначале проводится антимикробная терапия, а затем после купирования воспалительных явлений, в случае окончательного подтверждения рубцового сужения -- дилатация.

Иногда воспаление стенки пищевода с выраженным отеком ткани и дискоординированной моторной функцией создает картину сужения, хотя в действительности его нет. При этом рентгенологическое и эндоскопическое исследование позволяет определить эти обратимые изменения, которые купируются после проведения соответствующего консервативного лечения и не требуют бужирования.

Методы лечения рубцовых сужений пищевода.

1. Консервативные:

а) дилатация;

б) дилатация и антирефлюксная терапия.

2. Оперативные:

а) дооперационная и интраоперационная дилатация в сочетании с антирефлюксными операциями;

б) гастропластика и фундопликация при коротком пищеводе;

в) резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки.

Дилатация является ведущим методом лечения всех Рубцовых стриктур пищевода. Основной терапевтической целью дилатации является поэтапное расширение и надрыв рубцовой ткани на всем протяжении сужения без сквозного разрыва стенки пищевода. После достаточного расширения области стеноза исчезает дисфагия и улучшается питание.

С целью дилатации рубцового сужения используются чаще всего бужи и баллонные дилататоры, а также термопластические, гидравлические, пневматические, пневмогидравлические баллонные дилататоры, металлические саморасширяющиеся стенты, трубки из силиконовой резины.

Предпочтение отдается двухпросветным бужам, которые проводятся по струне-направителю от проксимальной части стеноза до дистальной. Предварительное проведение струны-направителя осуществляется под эндоскопическим контролем или через инструментальный канал фиброэндоскопа, находящегося в зоне сужения. Бужирование осуществляется эластическими рентгено-контрастными бужами из поливинилхлорида. Размер бужа зависит от минимального просвета сужения. Повторное бужирование, после предварительного эндоскопического контроля, проводится через 1-2 дня, если не было осложнений. Основной курс бужирования заканчивается после того, как область сужения удалось расширить до 15-17 мм при резистентных к дилатации стриктурах и до 18-20 мм при менее тяжелых стриктурах, что соответствует 40-42 или 46-50 номеру бужа. После устранения стеноза для предупреждения рестеноза производится «поддерживающее» бужирование в течение 2 лет с интервалом 1-2 мес. Некоторые авторы сочетают бужирование с последующим введением на некоторое время различных стентов -- трубок или металлических саморасширяющихся стентов в дилатированный сегмент пищевода.

Таким образом, бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим и рентгенологическим контролем является ведущим методом лечения рубцовых стриктур пищевода.

Эндоскопическая баллонная дилатация также находит широкое применение в лечении Рубцовых стриктур пищевода. Баллонный дилататор помещают в суженном сегменте в спавшемся состоянии по струне-направителю, затем нагнетают в баллон жидкость под давлением 35-60 мм рт. ст., которое удерживается в течение 1 мин.

У больных с рубцовым сужением пищевода, не связанным с ГЭРБ и не осложненным вторичным рефлюкс-эзофагитом, лечение только с помощью дилатации является вполне эффективным методом в большинстве случаев. У больных с пеитическими стриктурами пищевода или ожоговыми стриктурами, осложнившимися укорочением пищевода и рефлюкс-эзофагитом, проводится антирефлюксная терапия.

При пептических рубцовых стриктурах пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого, только медикаментозное лечение позволяет уменьшить явления эзофагита, но не устраняет сужения. В то же время, только восстановление проходимости пищевода с помощью дилатации не предотвращает рефлюкс и рецидив стеноза. Следовательно, после дилатации стенозированного сегмента пищевода необходимо консервативное антирефлюксное лечение, включающее соответствующую диету, прием антацидов и других средств, улучшающих тонус НПС, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

При неэффективности дилатациоиного и медикаментозного лечения показано оперативное вмешательство. До операции производится предварительная дилатация области сужения, а если она оказывается неэффективной, осуществляется интраопераци-онная дилатация в сочетании с антирефлюксной операцией -- фундопликацией по Ниссену.

Большинство рубцовых стриктур пищевода, связанных с реф-люксом, локализуются поверхностно и успешно устраняются путем дилатации и фундопликации, в результате этого сохраняется естественный хорошо функционирующий пищевод.

При трудно устранимых глубоких пептических рубцовых сужениях, локализующихся в дистальной части пищевода, субоперационная дилатация производится под визуальным контролем после мобилизации зоны сужения с преднамеренным продольным разрывом или разрезом его передней стенки. Образовавшийся дефект пищевода может быть закрыт дном желудка с фундопликацией по Ниссену. Однако более эффективным методом лечения такого сужения является закрытие дефекта и расширение просвета пищевода заплатой из стенки антрального отдела желудка на сосудистой ножке в сочетании с операцией по Ниссену. Следует отметить, что второй тип операции может быть успешно использован в лечении рубцовых сужений пищевода, вызванных ятрогенными повреждениями, после удаления доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, липома), а также при локальных сужениях после химического ожога. У многих из этих больных ранее выполненные различные операции и дилатации были безуспешными.

При коротком пищеводе и пептической рубцовой стриктуре устранение последней путем дилатации завершается гастропластикой, заключающейся в использовании части желудка, или низведением мобилизованного до дуги аорты пищевода в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

При инфекционных рубцовых стриктурах пищевода вначале проводится специфическое лечение, направленное на возбудителя инфекционного процесса. Дилатация должна быть отложена до разрешения воспалительного процесса, который может имитировать необратимую стриктуру.

После дилатации рубцового сужения клиническое улучшение у значительной части больных (60-75%) может продолжаться месяцы и годы, однако рецидив сужения не исключается. При использовании бужей и баллонных дилататоров не всегда удается устранить стриктуру, более того, возможны опасные осложнения, такие как разрыв пищевода и кровотечение.

Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода показано больным, у которых не наступило улучшение от консервативного лечения или возникли осложнения.

Показания к операции при рубцовом сужении пищевода:

1. Облитерация просвета пищевода.

2. Неустранимые или трудно устранимые ригидные сужения протяженностью более 5 см.

3. Необходимость частых дилатации (более одного раза в месяц).

4. Перфорация пищевода.

5. Тяжелый рефлюкс-эзофагит после дилатации и соответствующего лечения.

6. Тяжелая дисплазия слизистой и рак in situ.

7. Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный
свищ.

При рубцовом сужении пищевода вследствие химического ожога оперативное вмешательство возможно не ранее, чем через 5 мес после консервативного лечения, так как после операции может наступить стеноз соустья или оставшейся части пищевода.

Тип операции выбирается в соответствии с локализацией и протяженностью стеноза. При рубцовой стриктуре верхней и грудной части пищевода производится его полное замещение трансплантатом поперечно-ободочной или тонкой кишки на сосудистой ножке, при этом проксимальный анастомоз накладывается либо с глоткой, либо с оставшимся верхним отделом пищевода. Дистальиый конец трансплантата анастомозируется с желудком. При этом трансплантат из тонкой или толстой кишки располагается предгрудинно или в грудной полости.

При относительно редко встречающейся рубцовой стриктуре нижней части пищевода для замещения этого сегмента используется только желудок или часть его по большой кривизне, сформированная в виде трубки.

Рубцово-измененный или стенозированный пищевод предпочитают не резецировать, чтобы при этом не повредить блуждающие нервы. На уровне проксимального анастомоза с кишкой он пересекается и полностью выключается из пассажа путем прошивания дистального конца.

При сочетанных ожоговых поражениях глотки, пищевода и желудка лечебную тактику определяют применительно к возникшей клинической ситуации. При выявлении рубцового декомпенсированного стеноза пилороантралыюго отдела желудка производят резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, что позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит, либо вначале выполняют резекцию желудка с наложением гастростомы для дальнейшего бужирования пищевода. Если полноценное расширение пищевода не удается, после резекции желудка необходимо выполнить эзофагопластику вторым этапом. При поражении всего пищевода и желудка их замена производится с помощью поперечно-ободочной кишки с формированием анастомоза между толстой и петлями тощей кишки по Ру.

Независимо от типа операции все больные в течение 9 дней получают парентеральное питание. Эитералыюе питание разрешается после рентгенологического контрольного исследования. ^ большинства больных результаты эзофаго- и гастропластики вполне удовлетворительные. Стенозы в месте анастомоза возникают крайне редко и устраняются путем дилатации.

Во время лечения больных химическими ожогами пищевода, которые явились следствием суицидальной попытки, необходима оценка психологического статуса и соответствующее лечение. При хронической депрессии ряд больных совершает повторные суицидальные попытки путем приема едких веществ. У больных, проглотивших едкие вещества в состоянии отчаяния во время трапзиторного жизненного кризиса (стресса), в течение лечения в стационаре наступает нормализация психологического статуса при моральной поддержке медперсонала, родственников и друзей, что позволяет им избавиться от проблем, которые привели к попытке самоубийства.

В отдаленные сроки -- через 15-20 лет после ожога -- в области рубцовой ткани функционирующего пищевода может возникнуть злокачественная опухоль. Она встречается значительно чаще у этих больных по сравнению с общей популяцией. Рецидив стриктуры в поздние сроки и невозможность ее дилатации вызывает сильные подозрения на возникновение злокачественной опухоли. В таких случаях требуется рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией, и в случае подтверждения диагноза -- резекция пищевода. Возникшая карцинома в рубце пищевода кажется менее агрессивной опухолью, возможно потому, что окружена этой рубцовой тканью. Рак развивается только в функционирующем пищеводе, особенно если он был ранее дилатирован. При резекции пищевода и его замещении иногда наблюдаются опасные осложнения и даже летальные исходы. В связи с этим подобные операции должны выполняться в специализированных центрах и отделениях.

/////****////

Клинические проявления

Ведущим клиническим симптомом рубцового сужения пищевода является прогрессирующая дисфагия, вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. Возможны эпизоды афагии, которые порой возникают внезапно, особенно когда в пищевод попадает инородное тело.

Существенная потеря массы тела, анемия не характерны для рубцового сужения пищевода. При пептическом сужении пищевода могут сохраняться симптомы персистирующего рефлюкс-эзофагита, такие как изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной.

Диагноз рубцового сужения пищевода устанавливается на основании клинико-анатомических данных, рентгенологического и эндоскопического исследования с прицельной биопсией. Вначале выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью. Оно надежно идентифицирует наличие стриктуры, ее локализацию, диаметр, протяженность, форму и оказывает помощь в планировании предстоящей эндоскопии и дилатаии. При этом легко обнаруживаются скользящие или пара-эзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагография позволяет дифференцировать другие причины дисфагии. Так, сужение длиной более 20 мм, преимущественно в верхней и средней части пищевода, при отсутствии рефлюкса очень подозрительно на рак пищевода.

Эзофагоскопия с прицельной биопсией является обязательным исследованием, дающим возможность исключить злокачественную опухоль. Она позволяет тщательно оценить локализацию и протяженность сужения, состояние слизистой пищевода выше и после дилатации ниже сужения, а также осмотреть слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и выявить возможные заболевания, такие как рак, язва, щелочной рефлюкс-эзофагит. Эндоскопист должен быть готов к расширению сужения пищевода до начала исследования.

Манометрическое мониторирование и исследование рН пищевода является важным в диагностике ГЭРБ как причины сужения и помогает в оценке замыкательной функции НПС и пищеводной моторики. Эти исследования облегчают отбор больных на антирефлюксные операции на пищеводе и желудке в сочетании с дилатацией.

//////////***//////////////////

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав