АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные патоморфологические изменения при ОКН

- Нарушение пассажа кишечного содержимого > стаз > расширение кишки > расстройства моторной функции > веностаз > парез;

- Нарушение желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В норме (в взрослого) в течение суток поступает 6-8 л пищеварительных соков: слюны - 1500 мл; желудочного сока - 1500 мл; желчи - 800-1000 мл; панкреатического содержимого - 1000-1200; кишечного содержимого - 4000-5000 мл. Всего 6000-8000 мл, которые в нормальных условиях полностью реабсорбируются.

- Нарушение всасывания с кишечника (теория Самарина);

- Потери большого количества воды и электролитов как наружу (рвота), так и в просвет кишечника "секвестрация в третьем пространстве" и фильтрации в брюшную полость. Гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует отметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при обтурационной непроходимости - 50-100 г, при завороте тонкой кишки - 100-170 г, при спаечной непроходимости - 100-150 г, при узлообразовании - 300 г;

- Снижение ОЦК, связанное с потерей жидкости > гемоконцентрация (возрастание гематокрита) > гиповолемический шок, с развитием синдрома ДВС > возникновение шокового легкого, печеночной и почечной дисфункции, гипоксии;

- Интоксикация организма в результате всасывания токсинов, микробов и продуктов распада белков с кишечника и брюшной полости.

В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии:

- Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12 часов. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишке, характеризуется гиперперестальтикой, растяжением кишки выше места обтурации, приступообразной болью, рвотой. Омертвление наступает быстро.

- Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметрический, есть полная задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника слабая, появляются гемодинамические нарушения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадения шейных вен, уменьшение диуреза.

- Стадия перитонита и полиорганной недостаточности. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, каловая рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст. Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемии свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушение сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия.

Основные клинические признаки ОКН:

- Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН - постоянная боль, которая усиливается на высоте перистальтичного движения. При обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях - постоянная боль;

- Рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН - в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, потом желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с запахом кала;

- задержка испражнений и газов;

- общее состояние - в большинстве случаев тяжелое;

- положение в кровати на спине или на стороне (редко). Больной неспокойный во время усиления боли, его лицо выражает страдание;

- температура тела сначала нормальная, потом снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-40^о С;

- пульс сначала без перемен, потом учащается, слабого наполнения и напряжения;

- АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии);

- язык сначала влажный, покрытый серым налетом, потом сухой с грязным налетом;

- живот вздут, при узлообразовании - асимметричный;

- перистальтика сначала усиленная и звонкая, потом слабнет и стихает (симптом "гробовой тишины");

- симптом Валя - при осмотре живота видно контуры раздутой петли, или пальпируется раздутая петля кишки;

- симптом Склярова - "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки;

- симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки;

- симптом Спасокукотського - при аускультации слышать "шум падающей капли";

- симптом Шланге - усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации передней брюшной стенки;

- симптом "гробовой тишины" - не прослушивается перистальтика;

- симптом Лотейсена - при аускультации не прослушивается перистальтика, и выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (признак перитонита);

- симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита);

- симптом Дансе - асимметрия правой подвздошной области при завороте слепой кишки;

- симптом Байера - асимметрия живота ("косой живот") через шинообразное раздутие сигмовидной кишки;

- симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести (взрослому) только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой толстокишечной непроходимости);

- симптом Грекова - атония и зияния ануса;

- симптом Обуховской больницы - балонообразное раздутие пустой ампулы прямой кишки;

- симптомы Щоткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита);

- осмотр per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке.

Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни физикальное методы обследования, общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия > анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержимого СІ, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), осмотрная рентгенография органов брюшной полости (уровни жидкости и арки, чаши Клойберга и симптом автомобильной шины).

Странгуляционная ОКН. К ней относят: заворот, узлообразование и ущемление. Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-360⁰ и больше.

Заворот тонкой кишки - начало внезапное с сильной "терзающей" болью в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразная и невыносимая с иррадиацией в поясничную область, грудную клетку, постоянно усиливается при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненный, за исключением участка в зоне странгуляции. Позднее живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотского, Обуховской больницы. Быстро наростает тахикардия, гипотония, обнаруживаются чаши Клойберга в мезогастральной зоне.

Заворот слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в участке пупка, живот асимметрический, положительные симптомы Валя, Дансе, Кивуля, обнаруживаются чаши уровни и арки.

Заворот сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразная боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотского, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, обнаруживаются чаши уровни и арки.

Узлообразование - заворот двух и больше сегментов кишки с образованием стойкого конгломерата. Клиническая картина такая же, как и при завороте, однако общее состояние больного более тяжелое.

Дифференционный диагноз проводят с механической ОКН, динамической ОКН, расслаивающейся аневризмой брюшной аорты, абдоминальной формой инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом.

Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфузол, лактопротеин с сорбитолом, оксигенотерапия) проводят оперативное лечение:

- лапаротомия с раскручиванием кишечных петель и ликвидацией штранга;

- если петля кишки нежизнеспособная - резекция, анастомоз "конец в конец";

- при завороте сигмы - раскручивание и сигмопексия (операция Гаген -Торна);

- при некрозе сигмовидной кишки - ее резекция + приводной петли с выводом одноствольной колостомии и резекцией отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана);

- при ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение ущемляющего кольца;

- декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаление содержимого через прямую кишку.

В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия.

Обтурационная ОКН может быть обусловлена:

- обтурацией просвета кишки посторонним телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, безоаром;

- сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника);

- сжатием просвета кишки извне: сращение, опухоль, воспалительный инфильтрат.

Заболевание начинается с сильной приступообразной боли, которая в межприступном периоде исчезает, а потом нарастает. В дальнейшему приступообразная боль переходит в постоянную. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотского, Лотейсена, рентгенологически – уровни арки и симптом "автошины". При опухолях, клиническая картина развивается постепенно.

Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и сифонная клизма, спазмолитическая терапия, инфузийно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ОКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными мероприятиями - ургентная операция:

- при наличии каловых масс, желчных камней, посторонних тел, клубка аскарид - энтеротомия и устранение причины ОКН;

- при сращениях - их ликвидация;

- при некрозе тонкой кишки - резекция некротизированого участка +. Анастомоз целесообразно наложить "конец в конец";

- при опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением опухоли.

Инвагинация - смешанная форма кишечной непроходимости, которая имеет признаки как странгуляционной так и обтурационной непроходимости, и проявляется как внедрение одного отдела кишечника у просвет другого, этот вид непроходимости составляет до 90% всех видов непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст - 3-9 месяцев. Различают тонкокишечную, толстокишечную и илеоцекальную инвагинацию.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав