АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Периапендикулярний абсцесс

Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического характера, появлением боли в животе, рвотой, усилением симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут, асимметричен, за счет увеличения правой половины. Пальпаторно - резкая болезненность в участке инфильтрата, иногда - флюктуация. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови снова отмечается нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелыми осложнениями нагноенного апендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник может раскрыться и опорожниться через прямую кишку, которая более благоприятна.

Лечение: Апендикулярные инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. Исключением есть нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное вмешательство.

І ст. инфильтрата: назначают возвышенное положение в кровати. Пища должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызвала усиления кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы, редкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухари). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата оказывает содействие продленная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят гемотрансфузию, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапию.

ІІ ст. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету включают паровые котлеты, творог, кислое молоко. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно - согревающий компресс. Вставать из кровати разрешают при нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораториных показателей, отменяют антибактериальную терапию. Ребенок, который перенес апендикулярный инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения апендектомии по поводу хронического аппендицита.

Если инфильтрат выявлен случайно во время оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, если отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят апендектомию. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная общеукрепляющая терапия, а также антибактериальная. Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяцев ребенку показанно апендектомия в плановом порядке.

Первичный перитонит (диплококовый)

Перитониты, которые не является следствием воспалительных процессов органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококовыми, первичными, гематогенными и т.д.. Тем не менее названия перитонитов по виду возбудителя (пневмококковый, диплококовий, стрептококковый и прочие) в данное время утратили свое значение из-за распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что клиническая картина и течение заболевания мало зависят от характера возбудителя. В связи с этим, наиболее правильной можно считать обобщающее название "первичный" перитонит.

По характеру клинической картины, особенностями клинической картины и прогнозу принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возникший без предшествующих или сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возникший на фоне асцита.

У большинства больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его похожа на острый аппендицит. Однако, часто заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсичную.

Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитой боли в животе постоянного характера, который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздовшной области. Ребенок отказывается от пищи, температура тела повышается до 37,5-38,5°С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в животе становится более интенсивной. Пульс частит, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложенный. Пальпация и перкуссия живота болезненные во всех отделах, но большее в правой подвздовшной области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста обнаруживается симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не обнаруживается. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г/л, нейтрофилез со сдвигом влево.

Клиническая картина токсичной формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Наиболее частое встречается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае есть восходящее инфицирование брюшины через половые органы девочек (криптогенный перитонит). В допубертатном периоде среди флоры влагалища девочек еще не имеет палочки Додерлейна, которые создают кислую среду, которая является барьером для диплококов, а потому среда влагалища нейтральная или щелочная - отсутствует барьер.

Внезапно появляется сильная разлитая боль в животе, многоразовая рвота. Температура тела повышается до 39-40°С. Стул может быть частый, редкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается, обостряются черты лица, язык сухой, обложенный белыми налетом.

Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, затемение сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Шуринка. При поздней уступке иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки, во время ректального исследования определяется боль передней стенки прямой кишки. в крови - высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45 Г/л с резким сдвигом влево. У девочек нередко обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из влагалища.

В связи с бурным началом и тяжелым ходом дети, как правило, поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такой ход первичного перитонита разрешает отдиференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните всегда благоприятный.

Клиническая картина первичного перитонита, который возник на фоне асцита при хроническом заболевании печени, липоидном нефрозе, или нефрозонефрите, зависит от протекания основного заболевания. В этих больных есть склонность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной мере влияет на судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции есть перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно редко, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми.

Дети, ослаблены тяжелой болезнью, очень раздражительные, тяжело вступают в контакт с врачом; реакция на боль у них другая чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита есть возникновение боли в животе, которая часто локализуется в правой подвздовшной области, или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется духота; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40°С; пульс очень частый, слабого наполнения; обостряются черты лица; язык сухой с наслоениями; возникает многоразовая рвота. У большинства детей отмечается редкий стул. Пальпация живота болевая на всем протяжении, но больше возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. В больных с заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина- Блюмберга и Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г/л, с сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерным есть то, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержимое белка в мочи увеличивается.

В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показанная диагностическая пункция троакаром. Получение гнойнообразной асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.

Лечение перитонита состоит с 3-х основных моментов:

- предоперационной подготовки;

- оперативного вмешательства;

- послеоперационного периода.

При давности заболевания большее 24 ч., наличия повторной рвоты, клинических признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшение диуреза.

Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для биохимического исследования.

Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится на протяжении 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При изотонической или соледефицитных дегидратациях объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл/кг).

Частота капель за мин. высчитывается за формулой:

n = V мл: (3 х Т), где n - частота капель/мин, Т - время (ч.), за который необходимо ввести объем жидкости, число 3 - коэффициент.

При декомпенсации кровообращения инфузию начинают из препаратов волемического действия: плазма (10 мл/кг), 10% р-н альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл/кг). Объем, который остается, вводят в виде 10% р-ну глюкозы с инсулином. При преобладании интоксикации волемические препараты заменяют неогемодезом (10 мл/кг). А инфузию начинают из растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5% р-ну КСІ из расчета 1/6 суточной физиологической потребности в 10% р-ной глюкозы (чтобы был не большее, чем 1% р-н). Используют кокарбоксилаз и АТФ. В тяжелых случаях проводят коррекцию КОС - при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4% р-н соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл/кг массы больного.

Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят гипотермические мероприятия.

При отсутствии мочевыделения внутривенно вводят эуфилин 2,4% р-н в дозе 0,15 мл/кг.

Критериями эффективности проведенной терапии есть тенденция к нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела.

Во время операции необходимо переливать жидкость в/в в объеме 15-20 мл/кг, при этом 1/3 этого количества - коллоидные р-ы или сухая плазма, остаток - 10% р-н глюкозы с инсулином.

Метод выбора обезболивание при лапаротомии - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами.

Следует помнить, что при местном перитоните распространенный выпот в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При диффузном - ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ею ограниченные. Эти данные хирург должен учитывать при выборе оперативного доступа и дальнейшей тактики.

Оперативное вмешательство:

К настоящему времени отсутствует единая мысль об оперативных доступах и методах санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баиров с соавт. при аппендикулярному перитоните выполняет доступ Волковича-Дяконова. Брюшную полость не промывают. К вместилищу отростка через отдельный прокол или нижний угол раны проводят микроирригатор, к париетальной брюшине - резиновую полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции.

С.Я. Долецький и соавт. выполняют доступ Волковича при апендикулярному перитоните І и ІІ стадии, при ІІІ ст. - срединная лапаротомия. При абсцессе І ст. в его полость вводят микроирригатор, при ІІ ст. - резиновый выпускник, при ІІІ ст. - тампон за Микуличем. Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 суток.

В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме аппендицита и местном перитоните у старших детей, а также при любой форме перитонита у детей взрастом до 3-х лет оперативный доступ выполняется за Волковичем-Дяконовим. После аппендектомии проводят забор эксудата для бактериологического посева и осушают брюшную полость.

Распространенный перитонит у старших детей есть показателем для широкой лапаротомии трансректальним или срединным доступом. Санация брюшной полости после апендектомии завершается одномоментным лаважем одним из антисептических растворов. Объем его - 0,5л. на год жизни, но не большее 5 л. для отмывания содержимого брюшной полости к получению чистых вод. Эксудат для бакпосева забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в границах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник.

Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в брюшной полости в количества от 50 до 100 мл есть показателем к дренированию брюшной полости через основную рану латексной или резиновой перчаткой.

У детей, которые болеют большее 2-х суток, с наличием большее 100 мл гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротомиях - через контрапертуры в подвздовшной области.

Наличие неудаленного червеобразного отростка, неостановленное капиллярное кровотечение, периапендикулярный абсцесс с ригидными стенками, а также опасность невозможност культи аппендикса есть показами использование "сигаретного" дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную рану.

Послеоперационное ведение.

Терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений т КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Общее количество жидкости при проведении инфузионной терапии в послеоперационном периоде, который равняется сумме объемов физиологической потребности, длящихся потерь и жидкости для усиления дезинтоксикации (объем равный суточному диурезу) высчитывают за номограммой Абердина. Весь объем жидкости вводят равномерно капельно.

Перитонит новорожденных - одно из наиболее опасных заболеваний, которое в большинства случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный (перфоративний) (75%) перитониты.

Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупковая ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное проникновение инфекции. Инфицирование брюшной полости проходит гематогенным, лимфогенным путем, или при воспалении пуповинных сосудов "при контактировании".

Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных заболеваний, или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация кишечника на фоне виразково-некротичного энтероколита, или врожденной кишечной непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная эвентрация кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита часто возникают у недоношенных детей.

Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупкового сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило, принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.

Обычно первыми проявлениями перитонита есть вздутие живота, частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула, или частый, редкий стул из непереваренными комочками. Температурная реакция, в особенности в недоношенных, как правило, отсутствует.

Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание переходит во рвоту с застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сухой, обложенный белыми наслоениями, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной, или отечной. Нередко отекают нижние конечности и крестец. В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая распространяется на отечные наружные половые органы.

При перкуссии определяется притупление в пологих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.

В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г/л с сдвигом формулы влево (к миелоцитов). Выраженная токсичная зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.

В моче нередко проявляются значительное количество лейкоцитов и белка.

Вторичный перитонит в новорожденных встречается в 3 раза чаще первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%), врожденные недостатки развития, редко наблюдаются послеоперационный (9%) и посттравматичний (4%) перитониты.

Любая из групп вторичных перитонитов у новорожденных детей имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечение.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа (стадия перфораци) и инфицирование брюшной полости через утонченную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорация (стадия передперфорации).

Стадия передперфорации у новорожденных встречается в 2,5 раза чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника. Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита, или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность). Срыгивание переходит в рвоту. Ребенок не удерживает пищу - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, редкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в маленьком количестве, со слизью; плохо отходят газы; иногда возникает кишечное кровотечение. Живот вздут, нередко это расценивают, как энтероколит. Аускультативно перистальтика дряблая, а по мере нарастания симптомов перитонита - тухнет. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него, здесь можно обнаружить карманчатность - "пневматоз" кишечных стенок и их утолщение, которое есть характерным для виразково-некротического энтероколита.

При перфорации четче выраженные симптомы перитонита, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, которая при этом бледнеет и становится резко неспокойной, а со временем дряблой, иногда впадая в колаптоидное состояние. Нарастает периоральний цианоз, дыхание становится частым, поверхностной, пульс - мягким, или нитевидным.

Выраженная тахикардия, редко - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.

При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянутая, блестящая, выраженная венозная сетка. Через несколько часов после перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых органов. Иногда отеки распространяются на крестце, в запущенных случаях - на нижние конечности. У детей из пупочной, паховой ли грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней гиперемованая, отечная. В отдельных случаях определяется напряжение мышц живота. При перкуссии обнаруживается тимпанит и исчезновение печеночной тупости; перистальтические шумы отсутствуют.

Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы обнаруживается свободный воздух - симптом " серпа ".

Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде следующих положений:

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшение сгущения крови, коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов ЖКТ, проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, назначение обезболивающих средств, антибактериальная терапия.

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, которое состоит из таких этапов:

выбор метода обезболивание. При выборе обезболивания для операции по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее обоснованным есть довеннозное введение калипсола (кетамина), сибазона. Интубация трахеи разрешает обеспечить адекватную оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное введение анестетиков разрешает проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа.

Широкая срединная лапаротомия, удаление эксудата, устранение очага инфекции.

Старательная санация брюшной полости.

Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка, трансректальна интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника проводится через аппендико- или цекостому.

Выбор метода завершение операции.

- послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав