ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №_________
_________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові хворого)
Клінічний діагноз:
Основне захворювання______________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ускладнення______________________________________________
__________________________________________________________
Супутні захворювання______________________________________
__________________________________________________________
Куратор:
Студент___________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові)
________курсу____________групи
Відмітка викладача про зарахування історії хвороби:____________
________________________________________________
Полтава – (рік)
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
(паспортна частина історії хвороби)
1. Прізвище, ім’я, по-батькові________________________________
__________________________________________________________
2. Вік___________років.
3. Стать: чоловіча/жіноча.
4. Домашня адреса__________________________________________
__________________________________________________________
5.Місце роботи і професія___________________________________
_________________________________________________________
6. Сімейний стан___________________________________________
7. Дата і година госпіталізації:_______________________________
8. Через скільки годин після початку захворювання, травми поступив у клініку______________________________________________
9.Дата виписки:____________________________________________
10. Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого_________
_________________________________________________________
11.Діагноз при госпіталізації в клініку________________________
_________________________________________________________
12. Розгорнутий клінічний діагноз:
а)нозологічна форма (назва хвороби): компоненти діагнозу (етіологічний, патогенетичний, морфологічний, функціональний);
б) ускладнення основного захворювання;
в)супутні захворювання (дата встановлення діагнозу).
13. Операція (назва, дата і година виконання)__________________
_________________________________________________________
14.Післяопераційні ускладнення_____________________________
15.Кінцевий результат захворювання: одужання, покращання без змін, погіршення, смерть (потрібно підкреслити).
16. Працездатність: відновлена, тимчасова втрата, повністю втрачена, інвалідність:________________________________________
Суб’єктивне обстеження
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|