АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рубромикоз, или руброфития (rubromycosis seu rubrophytia)

Этиология. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Trichoph. purpureum, или Trichoph. rubrum. В последние годы распространенность рубромикоза увеличилась как среди взрослых, так и детей. По культуральным особенностям возбудитель рубромикоза подразделяется на гипсовидный, пушистый и бархатистый. Наиболее вирулентный и агрессивный — гипсовидный вариант, в связи с чем он стал ведущим возбудителем микозов стоп.

Эпидемиология. Инфицирование происходит теми же путями, что и при эпидермофитии. Однако большое эпидемиологическое значение рубромикоза связано с тем, что инфицирование осуществляется не только при прямом контакте, на часто через предметы бытового обихода.

Патогенез. Значительная роль в формировании рубромикоза принадлежит дисбалансу иммунного статуса с выраженной вторичной супрессией вследствие наличия разнообразных метаболических и нейроэндокринных нарушений, а также нарушению тонуса сосудов нижних конечностей. Кожа у больных рубромикозом также отличается повышенной сухостью, склонностью к гиперкератозу, снижением резистентности кератиноцитов эпидермиса и кутикулярных структур пушковых волос. В последние годы в патогенезе рубромикоза значительное место принадлежит лекарственным препаратам — антибиотикам, цитостатикам и кортикостероидным гормонам. Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Клиническая картина. Инкубационный период не установлен. Возможно длительное носительство. Заболевание подразделяют на несколько клинических разновидностей: рубромикоз стоп, кистей и стоп, ногтей и генерализованную форму. Дети страдают рубромикозом кистей и стоп в возрасте от 7 до 15 лет.

Рубромикоз кистей и стоп проявляется диффузной слабовоспалительной, инфильтративной эритемой с сухостью и шелушением. У детей при рубромикозе возможны везикулезные высыпания не только на подошвах и ладонях, но и боковых поверхностях пальцев стоп и кистей.

Рубромикоз стоп — наиболее частая клиническая форма болезни. Обычно заболевание стоп предшествует поражению кожи ладоней и тыла кистей. Начинается с поражения кожи последнего 4-го межпальцевого промежутка и быстро распространяется на все "межпальцевые складки. В глубине межпальцевых складок обнаруживаются трещинки с четким шелушением вокруг. Затем воспалительные изменения распространяются на кожу подошв, которая инфильтрируется, становится сухой. На фоне застойной слабо выраженной эритемы отчетливо выступают на коже подошв складки, в которых отмечается выраженное муковидное шелушение. При отсуствии рационального гигиенического режима и лечения процесс распространяется на тыльные и боковые поверхности стоп и пальцев. Субъективно беспокоит зуд. Поражение кожи стоп, как правило, сопровождается заболеванием и ногтевых пластинок. И наоборот, рубромикоз, начавшись с заболевания ногтей, в дальнейшем распространяется и на кожу стоп. Сквамозно-гипер- кератотическая форма руброфитии встречается чаще других форм и может локализоваться на ладонях, подошвах и других участках гладкой кожи. Очаги поражения характеризуются диффузной застойной гиперемией, сухостью, умеренным ороговением кожи подошв, выраженностью кожных борозд, муковидным, а также мелкоочаговым кольцевидным (воротникообразным) шелушением. Очаги на тыльной поверхности пальцев кистей, в области пястья и запястья часто имеют выраженный гиперкератотический валик, состоящий из мелких узелков, пузырьков и корочек. Сливаясь, очаги приобретают неправильные многоформенные очертания. При руброфитии в отличие от эпидермофитии поражаются все или многие ногтевые пластинки на стопах и кистях.

Рубромикоз ногтевых пластинок возможен как изолированный процесс, но чаще сочетается с заболеванием кистей и стоп и даже генерализованным рубромикозом. У 87% больных рубромикозом поражаются ногти стоп. Различают нормотрофичекий, гипертрофический и атрофический типы поражения ногтей. Три нормотрофическом типе изменена только окраска ногтя, которая варьирует от серовато-желтого до буро-коричневого оттенка. В толще ногтя нередко появляются пятна и полосы белого цвета (лейконихии). Поверхностная блестящая пластинка ногтя (lamina externa) при этом сохраняется. Свободный край ногтя или неизменен, или слегка зазубрен.

Гипертрофический тип проявляется деформацией, утолщением ногтевых пластинок, приобретающих серовато-бурую тусклую окраску. Поверхность ногтя разрушается с образованием нсравномерных выпуклостей, а иногда отмечаются утолщение и искривление ногтей по типу когтей птиц (онихогрифоз). Атрофический тип поражения у взрослых наблюдается редко. У детей атрофический процесс проявляется истончением тела ногтя вплоть до лизиса и отторжения от ногтевого ложа. А иногда большая часть ногтя полностью разрушается, сохраняясь частично лишь у ногтевого валика. Течение онихомикоза вялое, торпидное, что осложняет эпидемиологическую ситуацию.

Генерализованная форма возникает вначале как ограниченное поражение кистей, стоп или ногтевых пластинок. Основными факторами, благоприятствующими генерализации инфекции, считают вторичное иммунодефицитное состояние, осложняющее висцеронейроэндокринопатии. Следует особо подчеркнуть роль нерационального употребления цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков, изменение трофических свойств кожи.

Клинические морфологические высыпания генерализованного рубромикоза условно подразделяются на эритематозно-сквамозный (поверхностный), фолликулярно-узловатый (глубокий) и экссудативно-эритродермический типы.

Эритематозно-сквамозная разновидность проявляется застойными гиперемированными, инфильтрированными очагами с четкими краями. По внешним признакам участки эритематозно-сквамозного рубромикоза напоминают нейродермит, псориаз, кольцевидную гранулему. Однако склонность очагов к группировке, образованию кольцевидных и дугообразных форм с наличием выраженного вос палительного бордюра по периферии и регресса в центре с муко идным шелушением является основанием для исслдования грибковой этиологии процесса. Очаги поражения локализуются на коже туловища, в крупных складках, на конечностях, в области лица, шеи, ягодиц. Участки заболевания, находящиеся в крупных складках, обычно характеризуются выраженной застойной гиперемией, окружены периферическим красно-синюшним валиком, состоящим из мелких узелков, корочек, имеют фестончатые очертания за счет группировки и слияния мелких очагов.

При фолликулярно-узловатой (глубокой) форме рубромикоза очаги поражения чаще располагаются в области голеней, ягодиц, лица и шеи. В процесс вовлекаются пушковые волосы и их фолликулярный аппарат. Внешне элементы глубокой формы рубромикоза похожи на глубокие фолликулиты с гноеобразованием или без него, но склонные к слиянию и группировкам наподобие узловатой эритемы или узловатого васкулита.

Экссудативно-эритродермическая форма генерализованного рубромикоза развивается бурно с образованием интенсивно отечных, эритематозно-инфильтрированных сливных очагов, захватывающих обширные участки кожного покрова. Нередко на поверхности этих диффузных участков располагаются экссудативные элементы типа везикул, серопапул. В настоящее время стало известно, что эритродермическая и фолликулярно-узловатая формы рубромикоза обусловлены ассоциацией или симбиозом trich.rubrum с другой микрофлорой, в частности дрожжеподобными грибами рода кандида или патогенными кокками, в связи с чем и возникают глубокий инфильтративный процесс и хроническое торпидное течение.

Морфологические изменения характеризуются акантозом, гиперкератозом, умеренно выраженной периваскулярной инфильтрацией лимфоидными клетками, фибробластами и гистиоцитами. При окраске по Мак-Манусу элементы гриба и споры обнаруживаются в роговом и нижележащем слоях эпидермиса, а также и сетчатом слое дермы. При глубокой форме (узелково-узловатой) элементы гриба и споры залегают и в гиподерме.

Диагноз. Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации процесса. Подтверждается диагноз рубромикоза с помощью микроскопического и культурального анализов. Дифференцируют руброфитию от эпидермофитии, трихофитии, кандидоза, микробной экземы, псориаза, эпидермофитии ногтей и стоп, интертригинозного кандидоза микробной экземы. Фолликулярно-узловатую форму рубромикоза дифференцируют от глубоких пирдермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагноительной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного туберкулеза кожи (болезнь Базена), папулонекротического туберкулеза. Эритродермическую форму генерализованного рубромикоза следует отличать от экземы, псориатической эритродермиии и вторичных эритродермий (типа Т-лимфом).

Лечение. Лечение различных форм рубромикоза, особенно с поражением ногтей, остается одной из наиболее трудных проблем дерматомикологии. Ранее, несколько лет тому назад, при распространенном поражении кожи, вовлечении в процесс ногтевых пластинок, пушковых волос назначался гризеофульвин-форте при отсутствии противопоказаний.

Гризеофульвин назначают из расчета 16 мг/кг. При массе тела до 60 кг — 5 таблеток по 0,125 г в сутки с учетом трехразового питания с 1 чайной ложкой растительного масла при каждом приеме; от 61 до 70 кг — 6 таблеток; от 71 до 80 кг — 7 таблеток; свыше 80 кг — 8 таблеток. В этих дозах препарат назначают в течение первого месяца ежедневно, во время второго месяца — через день, а затем 1 раз в 3 дня в той же суточной дозе 8—10 мес. Детям антибиотик назначают в виде суспезии по 5—10 мл 2—4 раза в день из расчета 16—18 мг/кг массы тела (для суточной дозы), 2 нед ежедневно, затем 2 нед через день и в последующие 3 нед — 2 раза в неделю во время еды, также запивая чайной ложкой растительного масла.

Однако противопоказания к назначению гризеофульвина в течение длительного срока, побочные явления создают определенные трудности в терапии рубромикоза. Появление в медицинской практике нового антимикотического препарата низорала оказалось обнадеживающим.

Низорал — высокоактивный имидозольный противогрибковый препарат широкого спектра действия. Минимальная ингибирующая концентрация препарата в отношении дерматофитов равна всего 0,01 мкг/мл. Больным генерализованным рубромикозом низорал назначается в суточной дозе 200 мг в течение 6—12 мес, в среднем 8 мес. Некоторые авторы считают, что низорал не следует использовать более 6 мес во избежание побочных эффектов. В основе механизма действия препарата лежит увеличение проницаемости мембран грибов, облегчающее их фагоцитоз за счет подавления синтеза эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов. Имеет значение угнетение активности оксидазно-пероксидазной ферментной системы грибов, ведущее к накоплению токсичных концентраций эндопероксидов с последующей дегенерацией и некрозом грибковой клетки. Детям с массой тела до 20 кг низорал назначают из расчета 50 мг/сут, а при массе тела 20—40 кг — 100 мг/сут в течение 3—4 нед ежедневно и через день в течение 2 нед. Противопоказаниями к применению низорала являются заболевания печени, почек, беременность, идиосинкразия к лекарственным препаратам, рак молочной железы. После лечения гризеофульвином (если не было клинического эффекта) низорал можно назначать не ранее чем через 1 мес после окончания приема гризеофульвина. Из побочных действий препарата наиболее часто отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головная боль, зуд, сонливость. Наиболее эффективен в настоящее время ламизил, назначаемый при онихомикозах по 250 мг 1 раз в день в течение 3 мес.

Одновременно с этиотропной терапией применяются патогенетические факторы: декарис (левамизол), натрия нуклеинат, метил-урацил или пентоксил, аевит, биологические стимуляторы (продигиозан, пирогенал, алоэ, аутогемотерапия). Наружное лечение варьирует в зависимости от клинической разновидности рубромикоза. Очаги на гладкой коже, ладонях и подошвах обрабатывают отслаивающими_мазями Уайтфилда или Ариевича, смазывают 2% спиртовым раствором йода с последующим последовательным применением мазей: 1% мазь бифоназола, 10—15% серная мазь с 2—3% концентрацией дегтя или мазь Вилькинсона.

Вместо мазевой отслойки применяют фунгицидно-кератолитический лак Г. Н. Гнузева (Jodi puri 2,0, Spir. aethylici 96% -- 5,0, Ac. carbolic! liquef. 5,0, Ac. salicylic 12,0, Ac. acetici concentrati 10,0, Ac. lactici 6,0, Resorcini 6,0, Ol.Rusci 10,0, Collodii elastic-44,0). Лаком смазывают пораженные очаги с последующей мыльно-содовой ванной и обработкой 3% спиртовой настойкой йода. Лак накладывают ежедневно в течение 3—4 дней на стопу в виде туфельки, после чего делают горячие ванночки с калия перманганатом или натрия гидрокарбонатом для удаления его остатков и отслоившегося рогового слоя. Затем очаги смазывают 2% спиртовым раствором йода, 2—3% дегтярной мазью, содержащей 10—15% серы, или 1—2% мазью бифоназола, или мазью Вилькинсона. Применение лака обеспечивает герметизацию пораженного участка и способствует активному действию комплекса препаратов. Если очаги руброфитии располагаются в крупных складках или на гладкой коже с поражением пушковых волос, используют герметизацию участков липким пластырем или молочно-салицилово-резорциновым коллодием (Ac.lactici, Ac.salycylici 55 0,5—1,0—1,5—3,0, Resorcini 1,0, Collodii elastici 30,0). Коллодием смазывают пораженные очаги, уменьшая концентрацию салициловой и молочной кислоты в соответствии с возрастом пациентов. После удаления коллодия очаги обрабатывают 2% спиртовым раствором йода и 10% серной, 3% салициловой мазью. Вместо йода можно применять фукарцин, 1 % спиртовой раствор октицила, клотримазол, микополицид, мультифунгин, нитрофунгин или 1—2% мазь бифоназола. Лечение рубромикоза ногтей проводят комбинированно. При множественном поражении ногтей внутрь назначают гризеофульвин-форте или низорал, или ламизил. Местная терапия основана на разрушении, удалении пораженных ногтей с последующим использованием различных фунгицидных средств, назначаемых до отрастания здоровых ногтей. В последние годы чаще применяется следующая методика. Первые 1—2 дня на ногти накладывается под пластырь размягчающая мазь (Ac.salicylici, Ac.benzoici За" 5,0, Jodi puri crist. 0,2, Dimexidi 2,3, Cerae flavi 27,5, Lanolini anhydrici 10,0), на 3-й день — снятие пластыря и чистка ногтей с последующим наложением 20% бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД) (Ac.salicylici, Ac.benzoici aa" 10,0, Dimexidi 30,0) по 1 капле на ногтевое ложе в течение 4 дней. На 7-й день горячая мыльно-содовая ванна в течение 40 мин, повторная чистка ногтей и смазывание ногтевого ложа 3% спиртовой настойкой йода. С 8-го по 12-й день на ногтевое ложе и оставшиеся участки ногтей наносят 20% раствор БСКД по 1 капле 2 раза в день, на 13—14-й день — повторное наложение БСКД под лейкопластырь на 2 дня, на 15-й день — заключительная чистка ногтевого ложа и смазывание его 3% спиртовой настойкой йода.

Существует более быстрый способ удаления ногтей с применением мочевины. Кератолитический пластырь — уреапласт, содержащий 20% мочевины, 50% салициловой кислоты, 10% трихлоруксусной кислоты и 20% основы, накладывают на пораженные ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3—5 сут, защищая окружающую кожу. Затем назначают ванночку (39—40°С) с чисткой ногтевого ложа и смазыванием фунгицидными жидкостями — фукорцином, 3—5% спиртовой настойкой йода, нитрофунгином, 1% спиртовым раствором октицила и др. После этого применяют мази: серно-дегтярную, гризеофульвиновую, бифоназоловую, афунгил и др. Лечение ногтевого ложа продолжается 4—5 мес до отрастания здоровых ногтей (на пальцах ног лечение более продолжительное, чем на пальцах рук). Для ускорения процесса выздоровления рекомендуют применять фунгицидно-кератолитический лак Г. Н. Гнуздева, или фунгицидно-кератолитический коллодий по М. С. Голод (Jodi puri cristalliz 0,2, Ac.salicylici, Ac.benzoici seu Ac. lactici 53 0,3—0,5, Dimexidi puri 0,5—2 ml, Collodii elastici 20,0), который наносят на ногтевое ложе ежедневно, а удаляют через день после горячей мыльно-содовой ванночки до полного отрастания здоровых ногтей.

В период лечения ногтевых пластинок с целью улучшения трофики пораженных ногтевых фаланг назначают препараты, улучшающие периферическую микроциркуляцию (галидор, ганлерон, компламин, пармидин, никошпан, трентал, ангиотрофин).

Профилактика. Диспансерное наблюдение за больными проводится в течение 1 года с контрольными явками 1 раз в квартал. Во время лечения проводится двукратная санитарная обработка с предварительной и заключительной дезинфекцией бытовых и производственных помещений. Государственные меры профилактики проводятся систематически, планово, путем санитарного надзора с обследованием и лечением лиц, работающих в детских учреждениях, бассейнах, душевых и банях. Общая профилактика включает гигиеническое содержание и регулярную дезинфекцию бань (полы, половики, деревянные решетки, настилы, скамейки, тазы), душевых (очистка стоков воды), бассейнов. В плане индивидуальной личной профилактики уделяется значительное внимание рациональному уходу за кожей рук, ног, рекомендуется пользование только своей, в том числе и банной обувью, проводится борьба с повышенной потливостью.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав