АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ

Люпозный туберкулез, или обыкновенная волчанка (lupus vulgaris). Заболевание встречается часто. Обычно начинается в детстве и характеризуется длительным упорным течением.

Клиническая картина. Процесс локализуется чаще всего на лице, особенно на носуи верхней губе (80 % случаев), реже - на шее, туловище, конечностях. Поражение слизистой оболочки рта наблюдается примерно у 30 % больных. Заболевание начинается с появления бугорка - первичного элемента этой формы болезни. Бугорок или люпома - ограниченное плотноватое образование буровато-красного цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой тестоватой консистенции, размером от булавочной головки до горошины. Бугорок имеет гладкую, слегка блестящую поверхность, которая вскоре после формирования бугорка покрывается мелкими чешуйками. Волчаночные бугорки склонны к слиянию и появляются обычно группой из отдельно расположенных элементов на фоне застойно-гиперемированного участка. Тестоватая консистенция бугорка объясняется разрушением в его инфильтрате эластических и коллагеновых волокон. Клинически это свойство бугорка легко выявляется «симптомом зонда». При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхности бугорка он легко погружается в глубину ткани (симптом Поспелова). Второй патогномоничный диагностический признак - симптом яблочного -желе. Он выявляется при надавливании предметным стеклом на поверхность бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спадаются, и отчетливо выступает обескровленная желто-буроватая окраска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе. В процессе существования люпом возможны два исхода. При сухом разрешении инфильтрата образуется рубцовая атрофи я. В этом случае рубцы плоские, нежно-белесоватые, похожие на папиросную бумагу. Но чаще люпомы подвергаются распаду с изъязвлением. Образуются поверхностные язвы с неровными фестончатыми краями, мелкозернистым, вяло гранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Рубцевание язв происходит с образованием глубоких деформивующих рубцов. Располагаясь на лице, они значительно деформируют внешний вид больного, чем и обусловлено название болезни. На местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки что служит патогномоничным признаком для туберкулезного процесса.

В зависимости от особенностей внешнего вида бугорка, преобладания некоторых стадий его развития выделяют следующие клинические формы обыкновенной волчанки:

1)плоская (lupus vulgaris planus), которая подразделяется на пятнистую, псориазиформную и веррукозную разновидности. Пятнистая разновидность характеризуется люпомами, не возвышающимися над уровнем кожи псориазиформная - скоплением серебристо-белых чешуек, напоминающих чешуйки у больных псориазом, веррукозная - разрастанием бородавчатых образований;

2)изъязвляющаяся (lupus vulgaris exulcerans), представляющая собой язвенную форму с поверхностными язвенными участками, имеющими неровные фестончатые очертания, и мягкие подрытые края, возможна быстро изъязвляющаяся разновидность (vorax);

3)гипертрофическая, или опухолевидная (lupus vulgaris tumidus), которая характеризуется опухолевидными, мягкой консистенции бляшками, образававшимися из мелких слившихся бугорков. Локализуются чаще на ушных раковинах и кончике носа. Отмечена наклонность к язвенному распаду;

4)мутилирующая (lupus vulgaris mutilans) — наиболее тяжелая, уродующая форма, возникает при диструктивных изменениях подлежащих тканей (хрящи, кости, суставы) с изъязвлением и последу ющим глубоким деформирующим рубцеванием. При этом происхо дит образование фиброзных келоидных рубцов, обезображивающих очаги локализации (нос, ушные раковины, конечности). Поражение слизистых оболочек носа и рта, которое иногда бывает изолирован ным подразделяется на 4 стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую. В первой стадии преобладает инфильтрация и отдельные бугорки обычно не видны. Слизистая оболочка на участке поражения имеет ярко-красный цвет, отечна. Очаг поражения из-за отечности и инфильтрации рельефно выступает над окружающими тканями. В бугорковой стадии образуются отдельные мелкие бугорки синюшно-красного цвета в виде сосочковых разрастаний, покрытых слегка потускневшим эпителием, которые сливаются друг с другом и напоминают внешне бородавчатые разрастания. Постоянное травмирование слизистых оболочек приводит к образованию изъязвлений. Люпомы вскрываются с образованием язв разной величины, неправильных очертаний. Края язв валикообразные, неподрытые, тестоватые. Дно зернистое, С грануляциями, иногда напоминающими малину, легко кровоточащими вегетациями, покрытыми сероватым серозным отделяемым. Вокруг язв остается воспалительный бордюр, на фоне которого иногда сохраняются отдельные бугорки.

При поражении слизистой оболочки рта процесс чаще локализуется в области альвеолярных отростков и сопровождается рассасыванием костной ткани, расшатыванием и выпадением зубов.

На красной кайме губ обыкновенная волчанка начинается с инфильтративной стадии. При этом губа значительно увеличивается, кожа и красная кайма напряжены, застойно-красного цвета. Отдельные люпомы могут не контурироваться, но при диаскопии симптом яблочного желе всегда положителен. Инфильтрат быстро распадается со значительным разрушением тканей. Язвы часто покрыты массивными корками. При локализации волчанки на верхней губе иногда возникает стойкая значительная отечность типа элефантиаза. Поражение слизистой оболочки рта и носа в ряде случаев сочетается с поражением кожи, которая может являться исходным местом распространения процесса на слизистую оболочку. В других случаях высыпания на слизистых оболочках могут предшествовать поражению кожи. Течение болезни длительное торпедное, рецидивирующее. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением (при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностей), лимфангиитами, сопровождающимися слоновостью (элефантиазом), пиогенным процессом (lupus vulg. impetiginosus) и, что особенно опасно, злокачественной карциноматозной трансформацией (lupus carcinoma) или обострением органного туберкулеза с туберкулезным менингитом.

Гистопатология. В сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, плазматических, эпителиоидных лимфоцитов. Казеоз, как правило, слабо выражен. В области инфильтрата и вокруг него большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе и новообразованных. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены.

Диагноз. Диагностика основана на клинических свойствах люпомы, ее локализации, течении и характере оставляемых рубцов. Дифференциальную диагностику следует проводить с бугорковыми высыпаниями третичного сифилиса. Бугорки при сифилисе более крупные, плотноэластической консистенции, медно-красного цвета, безболезненные. Симптомы яблочного желе и зонда отрицательные. Бугорки третичного периода сифилиса группируются, никогда нe сливаются. После распада остаются более грубые, часто мозаичные рубцы, на которых никогда не возникают свежие бугорки. Бугорковый сифилид завершает свой цикл развития быстрее туберкулезной волчанки. Длительность его течения варьирует от нескольких недель до месяца в отличие от люпом, которые существуют годами. При третичном сифилисе серологические реакции РИФ и РИБТ положительные.

Хроническая дискоидная красная волчанка отличается от туберкулезной отсутствием люпом, более яркой окраской очагов поражения, наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофией в центре очагов. Симптомы зонда и яблочного желе отрицательные.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Довольно частая форма туберкулеза кожи, регистрируемая чаще у детей, юношей и реже у взрослых. Микобактерии туберкулеза при скрофулодерме попадают в кожу гематогенным, лимфогенным путем или через соприкосновение (per continuitatem) из подлежащих лимфатических узлов или пораженных туберкулезом очагов костно-суставного аппарата.

Клиническая картина. Процесс чаше локализуется в области шеи, в подчелюстных и надключичных областях, около ушных раковин, в подмышечных впадинах, около суставов. Отмечают нередкое сочетание скрофулодермы с туберкулезным поражением костей, суставов и другими формами туберкулеза кожи (волчанка, лишай золотушных, бородавчатый туберкулез). Заболевание проявляется глубокими узлами слегка болезненными плотноваты ми, застойно-синюшно-фиолетового цвета. Вначале узлы резко ограничены, имеют округлую форму. Постепенно увеличиваясь, спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Постепенно кожа над ними истончается, и они вскрываются с образованием небольшого свищевого отверстия, через которое выделяются жидкий серовато-желтый гной и крошковатые некротические массы. При значительном гнойном воспалении образуются язвы неправильной формы с мягкими подрытыми, нависающими краями и вяло гранулирующим дном. При заживлении язв образуются типичные неровные втянутые рубцы, местами с мостовидными перемычками, ворсинками. Различают первичную скрофулодерму, возникающую при гематогенном метастазировании микобактерий туберкулеза в кожу, и вторичную, образующуюся вначале в области специфически пораженных лимфатических узлов вследствие лимфогенного распространения инфекции с последующим присоединением процесса через соприкосновение с переходом воспаления непосредственно на кожный покров. Первичная скрофулодермия встречается преимущественно у детей до 7 лет. В отличие от вторичной не удается установить связи очага на коже с пораженными лимфатическими узлами или свищами костно-суставного туберкулеза. Вторичные скрофулодермы могут располагаться и на слизистых оболочках полости носа, твердого неба, на языке. Течение колликвативного туберкулеза длительное, продолжающееся многие месяцы и годы вследствие появления свежих высыпаний.

Гистопатология. Характерен глубокий массивный инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, лимфоидных, плазматических и гигантских клеток с некрозом в центре. Среди клеток инфильтрата чаще, чем при волчанке, обнаруживаются туберкулезные микобактерии.

Диагноз. Диагностика основывается на данных клинической характеристики, наличии очагов туберкулезной инфекции в анамнезе или активном состоянии, положительных кожных тестов типа пробы Пирке, Манту или накожной пробы Моро. Дифференциальный диагноз проводится сифилитическими гуммами, которые отличаются большой плотностью, быстро вскрываются с образованием кратерообразных язв, окруженных плотным инфильтратом. Рубцы после гумм отличаются звездчатостью. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ являются подтверждением специфического процесса. Гуммозно-узловатая форма актиномикоза отличается плотностью инфильтрата, характером жидкого гноя, содержащего крошковатые желтые друзы (элементы лучистого гриба). Первичная скрофулодерма при локализации ее на голенях может походить на уплотненную эритему Базена. В этих случаях существенное значение для диагностики имеет более частое возникновение эритемы Базена у девушек и симметричное ее расположение в области голеней в виде плоской диффузной инфильтрации без образования язв и рубцов.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Первичный язвенный туберкулез отличается от изъязвившихся форм туберкулезной волчанки и скрофулодермы тяжелым течением и сочетанием с активными формами органного туберкулеза. Он возникает вследствие интраканаликулярного метастазирования и аутоинокуляции микобактерии туберкулеза у бацилловыделителей.

Клиническая картина. Очаги поражения располагаются на слизистых оболочках и коже у естественных отверстий тела - вокруг рта, на слизистой оболочке рта, в аногенитальной области. Первичным элементом является карликовый бугорок размером с просяное зерно, желто-бурого или застойно-красного цвета, склонный к слиянию. Бугорки появляются группами, приступообразно. Вследствие быстро наступающего изъязвления видимая фаза поражения представляется язвенной поверхностью с микрополициклическими очертаниями, мягко нависающими, тестоватыми краями. Дно легко кровоточащее, зернистое, с вялыми серыми грануляциями, покрыто серозно-кровянистым отделяемым. Надне язв и по краям можно видеть отдельные сохранившиеся бугорки в форме желтовато-серых зерен (точки Трела). Они также быстро подвергаются некротизации и изъязвлению, поэтому происходит серпигинирующее распространение очагов пopaжeния. Язвы резко болeзнeнны. При локализации на деснах кровоточащие язвы, помимо мягких тканей, могут разрушать периодонт и кость, вследствие чего возможно расшатывание и выпадение зубов. На языке язвы могут быть единичными и множественными. Иногда они имеют форму глубоких, очень болезненных трещин. При локализации на губах, в углах рта язвы резко болезненны и также часто появляются в виде трещин. В отделяемом язвенных поражений содержится большое количество микобактерий, легко обнаруживаемых при бактериоскопическом анализе. У тяжелых больных язвенный туберкулез осложняется полиаденитом |фагеденизацией и вегетациями.

Гистопатология. На препаратах обнаруживается некротическая грануляционная ткань, окруженная воспалительным инфильтратом, состоящим из полинуклеаров, лимфоцитов, соединительнотканных клеток, отдельных эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса. Местами полинуклеары образуют микроабсцессы. В грануляциях содержатся микобактерии туберкулеза.

Диагноз. Диагностика не представляет трудностей. Проводится на основании характерного вида бугорков и язвенного поражения. Бактериоскопическое исследование подтверждает специфичность процесса. Реакции Пирке и Мачту отрицательные вследствие состояния анергии. Дифференциальный диагноз с гуммозной язвой прост, так как гуммы безболезненны, а язвы имеют кратерообразную форму с плотно инфильтрированными валикообразными краями. Положительные реакции РВ, РИФ и РИБТ подтверждают наличие сифилитической инфекции. Злокачественные изъязвления типа плоскоклеточного рака отличаются отсутствием воспалительных изменений. Наличие плотных неровных краев плоского язвенного дефекта со скудным серозным отделяемым отличает рак от язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек. Обнаружение атипичных клеток в соскобе с поверхности поражения является объективным доказательством новообразования.

Бородавчатый туберкулез. Заболевание формируется чаще у взрослых в результате экзогенного внедрения микобактерий туберкулеза при контакте с больными, в процессе работы с инфицированными трупами людей и животных. В этих случаях заболевание возникает в результате суперинфекции. У отдельных больных, страдающих открытым туберкулёзом легких, кишечника, почек, бородавчатый туберкулез развивается вследствие аутоинокуляции.

Клиническая картина. Поражения обычно локализуются на тыле кистей и пальцев рук, реже стопах. Процесс начинается с образования бугорков плотной консистенции, синевато-красного цвета, безболезненных, размером с горошину или вишню. Бугорки активно разрастаются, сливаясь в крупные бляшки с папилломатозными, бородавчатыми образованиями на поверхности, покрытыми скоплением чешуек и корок. В развитом состоянии очаг бородавчатого туберкулеза имеет три зоны: центральную - в виде атрофического участкам с неровным бугристым дном; среднюю — представляющую собой хорошо сформированные плотные, бородавчатые возвышения с массивными корками; периферическую — в виде бордюра с инфильтрацией фиолетово-красного цвета и незначительным наслоением чешуек-корок. У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки и бляшки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы, на которых в отличие от туберкулезной волчанки новые элементы невозникают. Туберкулиновые реакции положительные у большинства больных.

Гистопатология. В сетчатом слое дермы обнаруживается диффузный инфильтрат с эпителиоидными, лимфоидными, плазматическими и гигантскими клетками. Особенностью инфильтрата является наличие полиморфно-ядерных нейтрофилов. В эпидермисе выражены акантоз, гиперкератоз. В шиповатом слое местами выявляются микроабсцессы. В сосочковом слое — значительный папилломатоз. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются чаще и в большем количестве, чем при туберкулезной волчанке.

Диагноз. Диагностика проста в связи с выраженным своеобразием первичного элемента и наличием инфильтративного воспалительного процесса. О t вульгарных бородавок процесс отличается воспалительной реакцией, характерным застойно-красным или бурым бордюром, окаймляющим бляшки. Вегетирующая глубокая пиодермия является островоспалительным процессом с выраженной отечностью и склонностью к образованию глубоких язвенных поражений.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав