АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При гемолитических анемиях

В группу гемолитических анемий входят заболевания, объединенные одним общим признаком – укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе гемоглобин полностью связывается с белком плазмы – гаптоглобином, который не проникает через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами селезенки – клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в кишечник.

В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилиногена, далее разрушающегося в печени (с образованием моно- и дипироллов), и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.

При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах.

В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз - лизис эритроцитов непосредственно в кровотоке при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток: механическая травма (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ИИ, высокая температура), токсических (действие экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

Клиника. В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета.

Все гемолитические анемии относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии.

Данные анемии делят на 3 большие группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопатии эритроцитарные (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии – HbS и др. и «количественные» гемоглобинопатии – талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и, в конечном счете, разрушаются макрофагами селезенки (РЭС).

Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем, проявляется у гомозигот и гетерозигот.

В основе заболевания лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов Na+. Избыток Na+, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз).

Утрата части клеточной оболочки при прохождении через синусы селезенки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз).

В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после 2-3-х последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу.

Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды.

Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях.

Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия.

Содержание Эр и Нb в крови уменьшается, развивается нормохромия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз (10% и более), снижается осмотическая резистентность эритроцитов. Во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

К наследственно-обусловленным мембранопатиям (эритроцитопатиям) относятся также овалоцитоз (эллиптоцитоз), стоматоцитоз, акантоцитоз и другие ГА, получившие свое название от присущей им характерной формы эритроцитов.

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 20% человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).

При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность Г-6-ФДГ в пределах 90% от нормы), африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%).

Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем, заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм – «багдадская весенняя лихорадка», распространена в Ираке в период цветения бобовых растений), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом.

В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза – повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.

Картина крови: анемия, ретикулоцитоз, эритроциты с тельцами Гейнца, анизоцитоз, пойкилоцитоз, дегмациты, шизоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. Наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Большинство гемоглобинопатий наследуется аутосомно-доминантно.

Данная патология встречается главным образом в странах жаркого климата. В некоторых районах Центральной Африки носительство гена серповидноклеточной анемии достигает 40-45%. Гомозиготное носительство дает высокую детскую смертность.

«Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина.

«Количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина.

Среди известных форм гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.

Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S). Заболевание возникает в связи с наследованием патологического HbS, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин, что ведёт к изменениям физико-химических свойств гемоглобина (это приводит к изменению электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии).

Отдав кислород, малорастворимый дезоксигемоглобин HbS образует тактоиды – веретенообразные остроконечные кристаллы, которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа» (дрепаноциты), теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз, который, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов.

Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом.

Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется только у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии.

Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда больных (в силу неизвестных причин) вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода.

У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди – носители аномального HbS – обладают резистентностью к малярии.

Талассемия (средиземноморская анемия, болезнь Кули) связана со снижением или отсутствием синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию.

Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1 уменьшается, а уровень HbF и HbA2, напротив, возрастает.

Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней (тороциты, кодоциты).

Кроме того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза (в селезенке) с развитием гипохромной анемии.

Болезни Кули – у гомозигот развивается тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия – гомозиготная β-талассемия, болезнь Кули), приводящая к высокой детской смертности на 1-м или 5-8-м году жизни.

Характерен «монголоидный» тип лица, бледная желтушная окраска кожи с признаками гемосидероза (кожа зеленовато-коричневого оттенка), язвы на нижних конечностях, гепато- и спленомегалия, отставание в физическом и умственном развитии. Рентгенологически выявляется череп «ёжика» – поперечная исчерченность плоских костей черепа – игольчатый периостоз лобных и теменных костей). Малая талассемия – гетерозиготная β-талассемия.

При нарушении синтеза α-цепей возникает α-талассемия. Гомозиготное носительство приводит к внутриутробной гибели плода, гетерозиготное – к гемолитической анемии различной тяжести.

Талласемия широко распространена в странах «малярийного пояса», встречается в Закавказье и Средней Азии. Оказалось, что носители HbS и больные талассемией либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в легкой форме. Устойчивость к малярии объясняется тем, что возбудители малярии являются внутриэритроцитарными паразитами, которые потребляя кислород, вызывают у носителей HbS ускоренный гемолиз эритроцитов, в процессе которого погибают малярийные плазмодии. Поскольку бессимптомное носительство HbS или малые формы талассемии не наносят организму серьезный вред, можно говорить о том, что менее тяжелая патология (легкие формы гемоглобинозов) становятся защитным фактором по отношению к более тяжелому заболеванию (малярия).

Приобретенные гемолитические анемии.

Среди заболеваний этой группы выделяют:

• иммунные гемолитические анемии,

• неиммунные гемолитические анемии.

Иммунные гемолитические анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Иммунные гемолитические анемии включают 4 варианта: аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные и изоиммунные.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов.

Известно, что по отношению к собственным тканям в организме человека имеется естественная иммунологическая толерантность, возникающая в период внутриутробного развития. При АИГА происходит срыв иммунологической толерантности, в связи с чем, собственные антигены эритроцитов распознаются как чужие и против них вырабатываются антитела (например, при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, системной волчанке) с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке (внутриклеточный гемолиз).

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с появлением на поверхности эритроцитов нового антигена (гаптена). Гаптенами могут служить лекарственные препараты и вирусы.

Трансиммунная гемолитическая анемия развивается у плода, имеющего одинаковые антигены с материнскими, если мать страдает аутоиммунной гемолитической анемией; при этом антитела матери через плаценту проникают в организм плода и оказывают разрушительное действие на его эритроциты.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне (например, посттрансфузионные гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорожденного).

Гемолитическая болезнь новорожденного (эритробластоз плода) развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (у Rh- положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВ0 (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально.

Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода.

Клинические проявления: желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина (нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности). Встречаются случаи мертворождения.

Неиммуннные гемолитические анемии возникают при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих анемий различен – разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав