АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз. Основные задачи диагностики при отморожения состоят в определении его степени, а также в своевременном выявлении границ нежизнеспособных тканей и тканей с

Основные задачи диагностики при отморожения состоят в определении его степени, а также в своевременном выявлении границ нежизнеспособных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Решение этих задач в дореактивном периоде практически невозможно, в первые дни реактивного периода — крайне затруднено. Осмотр, пальпация, определение чувствительности в зоне поражения, локальная термометрия и капилляроскопия мало информативны, в связи с чем применяют целый ряд дополнительных исследований. Осциллография, плетизмография, реография позволяют ориентировочно предположить уровень будущей демаркации некроза. Более перспективным в этом отношении следует считать ангиографию и инфракрасную термографию. Последняя является весьма ценным методом диагностики нарушений метаболических и циркуляторных процессов в конечностях, она позволяет определить границы, степень и характер поражения тканей в различные периоды течения болезни. Однако в раннем реактивном периоде отморожения инфракрасная радиация оказывается подавленной при всех степенях поражения. На термограммах дистальные отделы пальцев рук или ног не выявляются, инфракрасная термограмма носит характер «ампутационной» (рис. 16). По мере развития реактивной стадии инфракрасное излучение конечностей усиливается, что объясняется появлением воспалительной реакции (рис. 17). В зависимости от интенсивности воспалительного процесса градиент изотермальных полей бывает неодинаковым и по сравнению со здоровыми тканями достигает ΔТ= 2±4 — 8°.

Рис. 16 Инфракрасные термограммы рук: а— при отморожении пальцев и кистей в раннем реактивном периоде (дистальные отделы пальцев не выявляются, термограмма носит характер ампутационной); б— термограмма рук здорового человека.

Рис. 17. Инфракрасная термограмма ног в стадии развития воспаления после отморожения стоп: видно повышенное излучение стоп (светлые зоны) и участки подавленного излучения пальцев (темные зоны)

Уже в первые недели после отморожения (то есть раньше, чем каким-либо другим методом) с помощью инфракрасной термографии удается выявить зоны, подвергающиеся деструктивным процессам. На термограммах они определяются в виде участков ослабленной или подавленной радиации на фоне интенсивного излучения областей, захваченных реактивным воспалением (рис. 18). С помощью цветной термографии при отморожении возможна точная характеристика нарушения циркуляции в пораженных тканях. При этом поля различных изотерм определяются цветом, и граница нежизнеспособных и плохо снабжаемых кровью тканей выявляется весьма четко (рис. 11).

С помощью инфракрасной термографии при отморожениях можно не только определять зоны омертвения тканей, выявлять участки с пониженной реактивностью вследствие расстройства циркуляции (что имеет большое значение для определения уровня некрэктомии или радикальной ампутации), но и контролировать эффективность лечения.

Рис. 18. Инфракрасная термограмма ног через 2 недели после отморожения пальцев и стоп: подавленное излучение в проксимальных отделах стоп, подвергающихся деструкции (указаны стрелками), наряду с интенсивным излучением очагов, захваченных реактивным воспалением.

Изменения в костях при отморожении III — IV степени обнаруживаются рентгенологически спустя 1 — 2 недели преимущественно в дистальных отделах конечностей в виде остеопороза), нередко пятнистого характера. При отморожениях IV степени остеопороз нарастает и распространяется на участки скелета, находящиеся проксимальнее границ повреждения, определяемых клинически (рис. 19).

Рис. 19. Рентгенограмма стопы при отморожении IV степени после некрэктомии пальцев, произведенной в пределах клинически жизнеспособных тканей: проксимальнее уровня некрэктомии — выраженный остеопороз плюсневых костей, асептический некроз сегмента головки I плюсневой кости (указан стрелкой).

Выраженность его не всегда соответствует тяжести поражения костей. Остеопороз сохраняется до нескольких месяцев после клинического, выздоровления. Через 3—4 недели на фоне остеопороза могут выявляться участки асептического некроза кости, имеющие вид различной величины уплотнений, отграниченных от смежных отделов скелета, сохранивших жизнеспособность (рис. 20). Остеонекроз обычно не сопровождается периоститом, часто приводит к патологическим переломам, особенно плюсневых, пястных костей или ногтевых фаланг пальцев.

Рис. 20. Рентгенограмма стопы через 2 месяца после отморожения IV степени (производилась некрэктомия): на фоне остеопороза видны участки некроза в виде уплотнений в ладьевидной, клиновидных и пяточной костях (указаны стрелками).

На 8 — 12-й нед. появляется демаркационная линия (рис. 21), циркулярно охватывающая зону остеонекроза в виде узкой нечетко отграниченной полоски просветления — остеолиза. Зона костной демаркации обычно располагается на одном уровне или несколько выше (до 3 см) демаркации мягких тканей и по срокам возникновения соответствует последней. Своевременное распознавание остеонекроза и определение его границ облегчают решение вопроса о показаниях к оперативному вмешательству и его объеме. При тяжелых формах отморожения через 3—4 недели или несколько позднее может наступить рассасывание (остеолиз) дистальных отделов концевых фаланг. С присоединением вторичной инфекции и развитием хронического остеомиелита и гнойного артрита межфаланговых суставов обнаруживают характерные для этих процессов рентгенологические признаки, но без выраженных репаративных процессов, полостей и секвестров. Динамическое рентгенологическоге исследование после оперативных вмешательств позволяет своевременно обнаружить признаки продолжающегося остеонекроза или остеомиелита (отсутствие изменчивости структуры и контуров костной культи и формирования замыкающей костной пластинки в культе спустя 6—10 недель после ампутации, отслойка периоста, разволокнение коркового вещества и другое). При гнойных артритах определяется остеопороз эпифизов, деструкция одной или обеих суставных поверхностей, диафизарный периостит пораженных костей. При значительном разрушении эпифизов возникают подвывихи. Для точного определения границы поражения костей при отморожении прибегают к артериографии, позволяющей оценить состояние сосудов пораженной конечности и их проходимость.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав