 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции
Наиболее ответственным моментом в антибиотикотерапии является выбор стартовой антибактериальной терапии, т.к. первое применение антибиотиков оказывает влияние на развитие всех этапов инфекционного процесса, в котором наблюдается динамическая смена доминирующей микрофлоры. При лечении антибиотиками могут наблюдаться две тенденции: неадекватность или избыточная дозировка антибиотиков. В первом случае возникает персистенция микропатогенов и появление третичных очагов «оппортунистической» инфекции, во втором - развитие тяжелого дисбактериоза. На начальном этапе этиологическим фактором служит случайная микробная контаминация через «ворота инфекции». К третьему – седьмому дню подавляющая доминанта переходит к эндогенной и нозокомиальной флоре. Принципы рациональной антибактериальной терапии Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина. Тактика рациональной антибактериальной терапии включает: - Правильный выбор препарата с учетом резистентности выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического обследования) возбудителей. - Назначение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции. - Оптимальный способ и кратность введения препарата. - Адекватность длительности курсов лечения; - Смена антибиотика и назначение их допустимых комбинаций, что усиливает терапевтический эффект. Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции представлены на (рис. 18).
Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Многие патогенные микроорганизмы устойчивы к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.). Наиболее важным механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80 % случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов. Цефалоспорины. Цефалоспорины – это бактерицидные агенты, действующие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, подавляющие синтез бактериальной клеточной стенки. Цефалоспориновые антибиотики разделяются на 4 поколения. Цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефалотин) эффективны при грамположительных кокках - S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae (за исключением энтерококков, коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых к метициллину). В большинстве случаев цефалоспорины 1 поколения активны в отношении Цефалоспорины 2 поколения (цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим) обладают повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и более широким спектром действия по сравнению с препаратами 1 поколения. Препараты стабильны к беталактамазам, продуцируемым Р. mirabilis, E. Coli. Цефметазол, цефотетан, цефамандол, цефуроксим обладают некоторой активностью в отношении анаэробных бактерий, включая B. fragilis. Цефалоспорины 3 поколения (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим) в настоящее время считаются основной группой для терапии тяжелых инфекций, вызванных микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae, стафилококком и стрептококком, синегнойной палочкой. Цефалоспорины 4 поколения (цефпиром, цефепим) характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P. aeruginosa, метициллинчувствительных стафилококков и умеренно активны в отношении E. faecalis. Аминогликозиды. К аминогликозидам относятся – канамицин, мономицин, неомицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин. Среди полусинтетических аминогликозидных антибиотиков наибольшее распространение получили амикацин и нетилмицин. Новые аминогликозиды обладают более быстрым, чем беталактамные антибиотики, бактерицидным действием. Аминогликозиды применяются: 1. При эмпирической терапии синегнойной инфекции. 2. В отделениях интенсивной терапии при проведении комбинированной терапии осложненных форм раневой инфекции с полусинтетическими пенициллинами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами, с клиндамицином и метронидазолом. 3. При лечении сепсиса, септического эндокардита. 4. При лечении инфекций кожи и мягких тканей. 5. При лечении интраабдоминальных инфекций. 6. При лечении пневмоний. Фторхинолоны. Фторхинолоны занимают одно из ведущих мест среди антимикробных химиотерапевтических препаратов, объединенные единым механизмом антимикробного действия – ингибированием ДНК-гиразы бактерий. Фторхинолоны характеризуются: 1. Высоким проникновением в микробную клетку. 2. Высокой бактерицидной активностью, связанной как с более высокой чувствительностью ферментов-мишеней, так и с высокими внутриклеточными концентрациями. 3. Сохранением антимикробного эффекта при суббактериостатических концентрациях. 4. Длительным постантибиотическим эффектом, когда жизнедеятельность микроорганизмов не восстанавливается в течение некоторого времени после удаления препарата из очага инфекции и подавлением индукции экзоферментов, экзотоксинов, снижением адгезивных свойств и вирулентности микроорганизмов. 5. Высокой концентрацией препаратов в клетках фагоцитарной системы (полинуклеары, макрофаги). 6. Медленным развитием устойчивости микроорганизмов. В зависимости от числа атомов фтора выделяют: 1. Монофторированные (ципрофлоксацин, офлоксацин, эноксацин, пефлоксацин). 2. Дифторированные(ломефлоксацин). 3. Трифторированные (флерофлоксацин) соединения. Из четырех наиболее широко применяющихся в клинике фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) наибольшей активностью в отношении грамотрицательных бактерий обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Преимуществом офлоксациллина является действие на стафилококки и пневмококки. Фторхинолоны 2 поколения (спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, флерофлоксацин) отличаются от традиционных прежде всего более высокой активностью в отношении пневмококков, метициллинорезистентных стафилококков (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин), а также некоторых анаэробов - Clostridium spp., Bacteroides spp. (тровафлоксацин, моксифлоксацин). Гликопептиды. Группа гликопептидов представлена двумя препаратами – ванкомицином и тейкопланином. Антимикробная активность гликопептидов распространяется только на грамположительные микроорганизмы (стафилококки, включая оксациллинрезистентные штаммы). Препараты действуют на энтерококки, включая E. faecium. В спектр активности ванкомицина и тейкопланина входят и различные стрептококки, анаэробные кокки, клостридии, включая Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия острых гнойных заболеваний мягких тканей представлена в (табл. 12).
Т а б л и ц а 12 Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия
Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия послеопера-ционных гнойных ран мягких тканей представлена в (табл. 13).
Т а б л и ц а 13 Эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты для лечения анаэробной инфекции. Метронидазол характеризуется быстрым бактерицидным действием. Недостатком данного препарата считается его узкий спектр действия – только на анаэробную группу микроорганизмов, что требует дополнительного назначения одновременно одного, двух, а иногда даже трех препаратов, активных в отношение аэробных бактерий. Метронидазол применяется в комбинации с антибактериальными препаратами различных групп. Метронидазол хорошо совместим с цефалоспоринами, аминогликозидами, фторхинолонами. Клиндамицин - антибиотик из группы линкозамидов. Карбапенемы. Имипенем, меропенем обладают широким спектром антимикробной активности, охватывающим и аэробные и анаэробные микроорганизмы. Широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность, невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов позволяет считать карбапенемы препаратами выбора для эмпирической терапии осложненных форм раневой инфекции в режиме монотерапии сепсиса, тяжелых форм абдоминальных и раневых инфекций. Противогрибковые препараты. Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85 %. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В. Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса. При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов. При осложненном течении раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. В этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях. Для усиления антимикробной активности при лечении генерализованных форм раневой инфекции или выявлении ассоциации нескольких микроорганизмов, когда один антибактериальный препарат не перекрывает спектр микроорганизмов, показано назначение комбинированной антибактериальной терапии с обязательным учетом их синергизма. Как правило, назначаются бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины) с бактерицидными или бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкозамиды) с бактериостатическими препаратами. Для комбинированной антибактериальной терапии препаратом выбора остается диоксидин. Диоксидин активен при инфекциях, вызванных грамотрицательными и грамположительными бактериями (в том числе группой условно-патогенных микроорганизмов), а также патогенных анаэробов. Для внутривенного введения капельно используется 0,5 % раствор, разведенный в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия до концентрации 0,3 %. Суточную дозу препарата (600 - 700 мг) вводят в два - три приема. При тяжелых септических состояниях на каждое введение используют 150 мл Путь введения антибиотика.. При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии. При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного. При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров. Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков. Продолжительность антибактериальной терапии. При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3 - 5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей. Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного. Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение. Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 844 | Нарушение авторских прав |
Клиндамицин активен при выявлении в ране ассоциации грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Эффективность клиндамицина повышается при комбинации препарата с диоксидином, или с аминогликозидами 3 поколения (нетилмицином, амикацином, тобрамицином), что обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении грамотрицательных микроорганизмов.