АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поражение подкожной клетчатки

Ко второму уровню поражения относятся карбункул, гидраденит, целлюлит, абсцесс.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с переходом воспалительного процесса в подкожную клетчатку, вызывающее ее некроз, распространяющийся на поверхностную фасцию.

Возбудители - Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

Карбункул, как правило, бывает одиночным. Причины его возникно­вения те же, что и фурункула. Он чаще встречается у больных сахарным диабетом.

Патологическая анатомия. В толще кожи и подкожной клетчатки формируется воспалительный инфильтрат значительного размера, захватывающий несколько волосяных фолликулов. Вследствие расстройства кровообращения формируются участки некроза, сливающиеся в дальнейшем в один общий очаг.

Вокруг некротического участка развивается нагноение, некротические ткани подвергаются частичному расплавлению и постепенному отторжению. Гной через множественные отверстия в коже выделяется на ее поверхность. После отторжения некротических масс рана выполняется грануляционной тканью и формируется грубый массивный рубец. Некротическому распаду может подвергнуться и фасция, покрывающая мышцы в области воспали­тельного инфильтрата.

Клиническая картина. Чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи, в межлопаточной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах, реже — на конечностях.

Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение тканей, резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая боль. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна (рис. 21.). Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий, из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В дальнейшем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Температура тела повышается до 40°С, отмечается выраженная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, возможен бред.

Осложнения: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.

Дифференциальный диагноз следует проводить между обычным и сибиреязвенным карбункулом.

Лечение. Больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. В начале развития карбункула (стадия воспалительного инфильтрата) применяют внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрь сульфаниламидные препараты продленного действия, УВЧ-терапия. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синтомициновой, стрептомициновой эмульсией.

Из общих мероприятий больному назначают покой (постельный режим, иммобилизация конечности, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны болеутоляющие средства, обильное питье.

Абсцедирование инфильтрата, безуспешность консервативного лечения в течение 2 - 3 дней, нарастание интоксикации служат показаниями к оперативному вмешательству. Операцию чаще производят под наркозом. При наличии карбункула операция заключается в его рассечении и иссечении некротизированных тканей. (рис. 22).

Два взаимно перпендику-лярных разреза начинают со здоровых участков кожи. Крестообразным разрезом рассекают кожу и некротизированные глубоколе-жащие ткани (жировую клетчатку, иногда и фасцию). Образовавшиеся лоскуты вместе с некротизированными тканями отсепаровывают от фасции или от мышцы в пределах здоровых тканей. Затем каждый из лоскутов захватывают поочередно хирургическим пинцетом и остроконечными ножницами иссекают нежизнеспособную кожу, подкожную жировую клетчатку. Рану обильно промывают 3 % раствором перекиси водорода и растворами антисептиков, осушают ее поверхность. В рану вводят тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия, антисептиком, раствором протеолитических ферментов. Тампоны меняют ежедневно.

При карбункуле лица назначают консервативное лечение, используя все указанные средства, а в стадии воспалительного инфильтрата применяют антибиотикотерапию и местно УВЧ-терапию.

Если карбункул небольшой, можно прибегать к иссечению его в пределах здоровых тканей с последующим дренированием раны и наложением первичного шва. В послеоперационном периоде проводят активную аспирацию и вве­дение протеолитических ферментов (лучше - террилитина), анти­септиков и антибиотиков.

Прогноз. При своевременном лечении карбункула прогноз благоприятный, но у истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.

Гидраденит (рис. 23) – острое гнойное воспаление апокриновых потовых желёз. Вызывается стафилококком, чаше золотистым (Staphylococcus aureus).

Локализуется в подмышечной впадине, значительно реже - в паховых и перианальной областях, а у женщин - в области сосков.

Предрасполагающие к его развитию причины дерматиты (экзема, опрелость), повышенная потливость, нечистоплотность.

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим путям или через небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы). В потовых железах возникает воспалительный инфильтрат с последующим гнойным расплавлением окружающих тканей. Гнойный процесс часто приобретает подострый характер, нередко наблюдаются рецидивы.

Клиническая картина. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность его становится багрово-красной, неровной. При абсцедировании инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Длительность развития инфильтрата - 10 -15 дней.

Гидраденит дифференцируют от туберкулеза подмышечных узлов, лимфогранулематоза и лимфосаркомы.

Лечение. Общее лечение - антибактериальная терапия, сульфаниламиды. При рецидивирующих формах - специфическая иммунотерапия (стафилоанатоксин, стафиловакцина, аутовакцина), общеукрепляющие средства.

Местное лечение - обработка кожи в области поражения этиловым спиртом, 2 % борным или 10 % камфорным спиртом, сухое тепло, УВЧ-терапия.

Оперативное лечение. При нагноении воспалительного инфильтрата производят вскрытие абсцесса разрезом по ходу кожных складок. При рецидивирующих, упорно текущих гидраденитах, когда в воспалительный процесс вовлечена жировая подкожная клетчатка подмышечной области, производят иссечение гнойных очагов вместе со всей подкожной жировой клетчаткой этой области с наложением первичного шва и дренированием гнойной раны. Показано ультрафиолетовое облучение кожи, АУФОК.

Абсцесс. Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Локализация и размеры абсцессов бывают самые разнообразные. Форма полости различна — от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами и слепыми ходами. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани микробов через ссадины, уколы, раны, а также при лечебных манипуляциях (инъекции, подкожные введения), производимых без соблюдения правил асептики.

Абсцесс может развиться при фурункулезе, лимфадените, нагноении гематомы, при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). Метастатические абсцессы расположены вдали от основного очага инфекции

Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной мембраны — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат.

Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, реже - псевдомоной и Е. coli и др.

По характеру течения абсцесс может быть острым или хроническим.

Если абсцесс приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образованный зрелой соединительной тканью.

При некоторых заболеваниях гной может распространяться по межтканевым щелям и скапливаться в местах, отдаленных от первичной локализации абсцесса. Примером являются так называемые холодные абсцессы (натечники), характерные для туберкулеза, которые могут опорожняться через свищевые ходы.

Клиническая картина. При значительных скоплениях гноя обычно бывает выражена общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови, утренние и вечерние колебания температуры.

Над абсцессом отмечается припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.

Важным признаком абсцесса при наличии других признаков острого воспаления является симптом флюктуации, или зыбления (рис. 24).

Он обусловлен наличием жидкости (гноя), заключенной в полости с эластичными стенками, которая передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует, когда стенка очень толста, а полость абсцесса небольшая и находится в глубине. В этом случае необходимо провести диагностическую пункцию абсцесса либо УЗИ мягких тканей (рис. 25)

Значительную угрозу представляет прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевральная полость).

При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут почти полностью отсутствовать. В этих случаях припухлость, небольшая болезненность, симптом флюктуации и данные пункции позволяют поставить диагноз. Для диагностики абсцессов необходимо использовать УЗИ.

Ультразвуковое изображение абсцесса зависит от стадии его развития. Сформировавшийся абсцесс имеет четкие неровные контуры, неоднородную жидкостную структуру с наличием мелкодисперсного осадка, который в покое оседает на стенках гнойника или перемещается при перемене положения тела. Может наблюдаться эффект усиления задней стенки образования. Вокруг сформировавшегося абсцесса в большинстве случаев визуализируется ободок разной степени выраженности с повышенной эхогенностью, с неровным внутренним контуром (пиогенная капсула). Ультразвуковые признаки сформировавшегося абсцесса появляются на 8-12 день после его образования.

Признаком несформировавшегося абсцесса является гипоэхогенное образование, чаще всего неправильной формы, с достаточно однородным содержимым, отсутствием ободка (капсулы) повышенной эхогенности. Вокруг образования может выявляться гипоэхогенная зона различной степени выраженности (зона отека).

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать обычный абсцесс от холодного, т. е. натечника туберкулезного происхождения, характеризующегося наличием основного очага туберкулеза, медленным развитием, отсутствием острых воспалительных явлений. Абсцесс следует также дифференцировать с гематомой, аневризмой и сосудистыми опухолями.

Лечение. Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.

Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применяться лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях абсцесса.

Операцию - вскрытие поверхностно расположенного абсцесса - выполняют под местной инфильтрационной анестезией 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина или краткосрочным внутривенным наркозом. (сомбревин, кетамин и др.). Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа, над местом наибольшей флюктуации. Нередко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.

При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования операционного поля изолируют марлевыми салфетками участок, в центре которого предполагается вскрыть гнойник и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, оставшийся гной и некротические ткани удаляют. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки, удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором (рис. 26).

Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее мар­левые тампоны, смоченные раствором протеолитических фер­ментов, антисептиков, антибиотиков. При недостаточности опорожнения через основной разрез делают контрапертуру.

При хроническом абсцессе его иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей, ушивают и дренируют рану для активной аспирации с целью предупреждения рецидива инфекции.

Общее лечение включает применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, использование средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического g-глобулина).

Целлюлит (флегмона) - это острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожных).

Возбудителями флегмоны обычно являются стафилококки и стрептококки, которые проникают в клетчатку через повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем.

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункула, абсцесса и др.). Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.

При флегмоне различают две фазы воспалительного процесса - серозного инфильтрата и гнойного расплавления.

По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации выделяют эпи- и субфасциальную (межмышечную) формы разлитого гнойного воспаления клетчатки.

При некоторых локализациях флегмона носит специальное название. Воспаление околопочечной клетчатки называется паранефритом, околокишечной - параколитом, околопрямокишечной - парапроктитом.

Клиническая картина. Клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой (40 °С и выше), болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Заболевание нередко начинается внезапно, с озноба, головной боли, общего недомогания, сопровождается тяжелой интоксикацией, повышением температуры тела до 40 °С. Отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез.

Подкожная флегмона, развивающаяся первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.).

При распространении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторично гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения.

Подкожная флегмона может развиться вторично при таких заболеваниях, как остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит.

Флегмона подкожной клетчатки лица, может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.

Лечение больных проводят в условиях стационара. В стадии серозного инфильтрата развития флегмоны допустимо консервативное лечение. Назначают постельный режим, антибиотикотерапию, создают покой. Местно в окружности флегмоны применяют УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флегмона) проводят вскрытие и дренирование флегмоны.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Под общим обезболиванием производят операцию. Флегмону вскрывают одним или несколькими параллельными разрезами. Направление разрезов определяется локализацией флегмоны: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях – параллельно нижней ягодичной складке, на животе - по ходу мышц, на грудной клетке - по ходу волокон больших грудных мышц, на боковой поверхности грудной клетки – походу ребер, на спине – параллельно позвоночнику.

Раны промывают антисептиками, дренируют дренажными трубками.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного содержимого флегмоны, дрени­рование несколькими дренажными трубками и наложении первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию.

Гнилостная инфекция. Обычно гнилостная флегмона сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией. Чаще возбудителями являются Proteus vulgaris, Escherichia coli.

Предрасполагающие факторы

1. Травматические раны с большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, укушенные, огнестрельные раны.

2. Мочевые флегмоны при переломах костей таза.

3. Флегмоны передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки (каловые флегмоны), гнилостные перитониты.

Клинические проявления. По клиническим проявлениям гнилостная инфекция нередко напоминает газовую гангрену, однако отличается от нее по ряду признаков.

1. Общее состояние. Картина общей интоксикации, высокая температура тела, беспокойство, делирий, сухой язык.

2. Локальные проявления. Воспалительные изменения, гиперемия раны, жар, некроз краёв раны, болезненность в области раны. При разрезе обнаруживают здоровые снабжаемые кровью мышцы.

3. Характер отделяемого. Ограниченное скопление газа в жировой клетчатке области раны. Гнилостное или зловонное гнойное расплавление тканей, ограниченное только областью раны.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1047 | Нарушение авторских прав