АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы леченuя.

Основной метод лечения – хирургический. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти включает несколько этапов, пренебрежение любым из них неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Перед операцией кисть должна быть несколько раз вымыта проточной водой с мылом и, при необходимости, выбрита. Наиболее часто операции выполняются под проводниковой анестезией вне очага воспале­ния 1-2 % раствором новокаина или 1,5 % раствором тримекаина, в том числе при локализации процесса на ногтевой или средней фаланге пальца - по Оберсту-Лукашевичу. При распространении процесса проксимальнее - осуществляют блокаду соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезию по Усольцевой. При флегмоне пространства Пирогова - Парона проводниковую анестезию целесообразно выполнять в верхней трети предплечья или в подмышечной ямке. При известных противопоказаниях к местной анестезии операцию осуществляют под общим обезболиванием.

Разрез, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекватный объем операции, должен максимально щадить «рабочие» поверхности кисти соответственно схеме J.T Metzgeг (1955). Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняем путем их «раздвигания» под контролем глаза.

Следующим этапом операции является тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг должен иссекаться по типу первичной хирургической обработки. Некрэктомия на костных и суставных структурах включает удаление лишь секвестрированных участков.

Иммобилизацию пальца в функционально выгодном положении в послеоперационном периоде считается обязательной независимо от формы заболевания. Продолжительность иммобилизации определяют сроки купирования острых воспалительных явлений.

Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановле­нию функции кисти.

Лечение отдельных форм панарициев.

Разрез при паронихии осуществляют на тыльной поверхности, параллельно краям ногтевого ложа в сторону основания пальцевой фаланги с обнажением корня ногтя.

Подногтевой панариций вскрывают из того же разреза и удаляют ногтевую пластинку, предварительно рассекая ее на две половины до основания. Удаляют некротизированные ткани, а в дальнейшем проводят лечение с мазями на водорастворимой основе. На мазевую салфетку укладывают кожный лоскут, образовавшийся после разреза.

Подкожный панариций концевой фаланги вскрывают из овального или полуовального разреза, проведенного по боковой и передней поверхности концевой фаланги. Если гнойный процесс располагается не в концевой фаланге, производят боковые разрезы с сохранением кожного покрова в области сустава.

Операция по поводу костного панариция включает удаление пораженного участка кости в пределах здоровых тканей (удаление производят острой ложкой). Если заболевание протекает достаточно длительно и имеются сформированные свищи, то воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы. Пораженную костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

Тактика хирургического вмешательства при сухожильном панариции определяется состоянием прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно во влагалище) оперативное пособие ограничивают вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость на всю длину дренируют перфорированным микроирригатором, концы которого выводим через разрезы, а на кожу накладывают швы. Когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, выполняют продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции "слепого мешка" влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, обязательно сохраняют ладонные сосудисто-нервные пучки и выполняем тщательную некрэктомию подкожной клетчатки, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой.

При суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняют Z-образный разрез на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава. Осуществляют артротомию, ревизию полости сустава и удаляют гнойный экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков и дренирование перфорированным микроирригатором (рис 37).

При выявлении костной деструкции выскабливают пораженные участки надкостницы и кости острой костной ложечкой, а полость сустава дренируют. Чрезвычайно важным моментом является дальнейшая декомпрессия в суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, при этом достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений и препятствует формированию внутрисуставных сращений. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата или тракции металлогипсовой конструкцией с использованием модифицированной спицы Киршнера возможно только при отсутствии воспаления в мягких тканях сочленяющихся фаланг.

Нередко при пандактилите сохранение пальца считают бесперспективным и ампутируют его или пораженные фаланги. Однако при правильном хирургическом лечении сохранение пальца возможно. Даже потеряв сгибательно-разгибательные движения, этот палец сохраняет весьма важные функции противостояния и захвата, без которых значительно снижается практическая деятельность человека.

Разрез выполняют по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом отпрепаровывают тыльный лоскут. Оба лоскута разворачивают, что обеспечивает хороший доступ ко всем структурам пальца. В условиях острого воспаления рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, во время перевязок, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Завершать хирургическое пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами.

Лечение флегмон кисти

При различной локализации гнойного очага на кисти существуют определенные оперативные доступы, которые должны быть наиболее короткими и щадящими. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стягивает ткани по длине.

Флегмону области тенара вскрывают дугообразным разрезом, параллельно кожной складке тенара и отступя от нее кнаружи с контрапертурным разрезом на тыле кисти в зоне первого межпальцевого промежутка.

Разрез при флегмоне области гипотенара проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара с контрапертурой на тыле кисти по наружному краю V пястной кости (рис. 38).

Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства разрез целесообразно выполнять по дистальной кожной складке ладони от IV до II межпальцевого промежутка с дальнейшим его продолжением по кожной складке области тенара (рис. 39).

Способы дренирования при флегмонах срединного ладонного пространства представлены в рисунке 40.

Флегмоны тыла кисти оперируют из дугообразных разрезов, проведенных с учетом линий Лангера. Для вскрытия U-образной флегмоны выполняют боковые разрезы на средней фаланге V пальца и основной фаланге I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Боковыми продольными разрезами на предплечье вскрывают пространство Пирогова – Парона (рис. 41).

При завершении операции следует отдавать предпочтение дренажно-промывным системам с первичными швами, что способствует сокращению длительности послеоперационного периода и ранней реабилитации пациентов.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 641 | Нарушение авторских прав