АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поражение собственно кожи

Многие специальные понятия, обозначающие инфекционное поражение кожи, - импетиго, эктима и др. рассматриваются в отечественной медицинской литературе в курсе дерматологии. В связи с этим мы рассматриваем следующие заболевания на I уровне: фурункул, рожистое воспаление и эризипилоид.

Фурункул (рис.19) - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Вызывается чаше золотистым (Staphylococcus aureus), реже белым (Staphylococcus pyogenes albus) стафилококком.

Загрязнение кожи, микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении фурункулов и развитии фурункулеза играет ослабление защитных сил организма, вызванное истощающими хроническими заболеваниями, авитаминозом, сахарным диабетом и др.

Фурункулы не развиваются на коже, лишенной волос (ладони и ладонная поверхность пальцев, подошвы). Наиболее часто они наблюдаются на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти руки) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область бедра).

Инфекция внедряется в организм через поврежденную кожу (трещины, ссадины), в связи с чем особое значение в предупреждении заболевания приобретает соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту и на производстве.

Клиническая картина. Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает легкий зуд и покалывание. К концу 1-2-х суток образуется воспалительный инфильтрат, который выступает конусообразно над уровнем кожи. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. В дальнейшем пустула нередко прорывается и подсыхает, а на 3-7-е сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся гнойная рана очищается, заполняется грануляционной тканью и заживает.

На месте воспаления остается небольшой белесоватый, несколько втянутый рубец.

Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом. Появление многих фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункулезом. Иногда возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний продолжается с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет. Этот процесс называют хроническим, рецидивирующим фурункулезом.

Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии больного, но при некоторых локализациях гнойника состояние больного может быть тяжелым.

Тяжелое клиническое течение наблюдается при фурункулах лица (верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область).

Значительное развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению инфекции. Прогрессирующий тромбофлебит вен может перейти по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу тяжелого осложнения — гнойного базального менингита. Быстро возникает отек лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает высокого уровня (40 - 41°С), возможны выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения. Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункуле лица нередко являются следствием попыток выдавливать содержимое фурункула, удалять (срезать) его во время бритья, массажа. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Летальность колеблется, по данным разных авторов, от 9 до 65 %.

Фурункул может осложниться лимфангитом, регионарным лимфаденитом. Особую опасность представляют прогрессирующий острый тромбофлебит и сепсис. Острый тромбофлебит развивается при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис чаще наблюдается при фурункулах, располагающихся в области лица. Может также развиться флегмона окружающей клетчатки. Если такая флегмона появляется вблизи сустава (параартикулярная флегмона), инфекция может перейти на него и дать начало гнойному артриту.

Прогноз. При неосложненном фурункулезе прогноз вполне благоприятен. Фурункулы и фурункулез следует дифференцировать с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулезом новорожденных инекоторыми инфекционными гранулемами (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

Лечение.

При фурункулах и фурункулезе применяют местное и общее лечение.

Местное лечение:

1) тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления — протирание 70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом;

2) смазывание 1—3 % спиртовым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др.;

3) на волосистой части головы и шеи волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают;

4) в самом начале процесса положительное действие иногда оказывает смазывание фурункула настойкой иода;

5) при наличии вскрывшегося и опорожнившегося фурункула применяют ма­зи с различными антисептиками;

6) При наличии некротических масс необходимо создать условия, которые направлены на ускорение отхождения гнойно-некротического стержня. Для этого применяют лечение мазями с целью размягчения кожи над гнойно-некротическим стержнем. При затянувшемся процессе применяют надсечение кожи в области стержня острым скальпелем, удаление некротического стержня. Рекомендуется обеспечить покой пораженной фурункулом конечности.

Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага воспаления.

В целях болеутоляющего эффекта применяют сухое тепло (грелка, соллюкс), а также УВЧ.

При локализации фурункулов на туловище, шее и конечностях необходимо применять наклейки, предохраняющие кожу в области воспаления от механического воздействия.

Показанием к госпитализации является локализация процесса на лице из-за опасности осложнений. Необходимо как можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками. Если у больного при фурункуле или фурункулезе высокая температура, ему назначают строгий постельный режим, антибиотики в комбинации с сульфаниламидными препаратами, дезинтоксикационную терапию.

Оперативное вмешательство применяют редко, только при развитии гнойных осложнений (например, флегмоны).

При хроническом фурункулезе эффективны подкожное введение стафилококковой вакцины, иммунизация стафилококковым анатоксином,
g-глобулином, АУФОК- терапия.

Рожистое воспаление. Рожистым воспалением называется инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным, быстро распространяющимся воспалением кожи, реже - слизистой оболочки при котором зона воспаления резко отграничена от окружающих неизмененных тканей.

Классификация форма рожистого воспаления.

1. Эритематозная.

2. Эритематозно-буллезная.

3. Эритематозно-геморрагическая.

4. Буллезно-геморрагическая.

5. Буллезно-некротическая.

6. Флегмонозная.

7. Гангренозная.

Рожа контагиозна и может привести к внутрибольничным заболеваниям.

Чаще рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях. Очень редко она поражает слизистые оболочки губ, зева, глотки.

Рожа вызывается различными видами стрептококка, L-формами бактерий. В развитии заболевания большую роль играет местная и общая предрасположенность организма, аллергическое состояние.

Патогенный стрептококк из экзогенных источников (чаще) попадает в кожу при микротравмах или других повреждениях. При эндоген­ном источнике стрептококк попадает в кожу лимфогенным или гематогенным путем.

Патологическая анатомия. Начало заболевания характеризуется появлением резко гиперемированного, четко отграниченного поражения кожи в виде бляшки. Отмечается серозное воспаление, локализующееся в ретикулярном слое и по ходу лимфатических сосудов подкожной клетчатки. Наблюдается полнокровие сосудов и переполнение лимфатических сосудов лимфой, содержащей большое количество стрептококков. В зоне поражения отмечается десквамация и паракератоз эпидермиса. Воспалительный экссудата отслаивает эпидермис, образуя различной величины пузыри, которые содержат прозрачный, желтоватый экссудат, что характерно для буллезной формы рожи. В экссудате пузырей может скопиться большое число нейтрофилов и содержимое приобретает гнойный характер. В редких случаях экссудат приобретает геморрагический характер (геморрагическая рожа).

При нагноении экссудата в подкожной клетчатке развивается флегмона, характерная для флегмонозной формы рожи.

У ослабленных больных экссудат и токсины стрептококков нарушают кровообращение, трофику тканей кожи, что приводит к обширным некрозам и развитию некротической (гангренозной) рожи.

Патогенез. В развитии рожи отмечают следующую последовательность: острая или латентная инфекция, эндо- или экзогенный разрешающий фактор, аллергическая реакция организма, расстройство кожной трофики.

Первичная рожа развивается при попадании стрептококков в кожу из экзо - или эндогенных источников. Стрептококк внедряется через расчесы, ранения, ссадины, царапины, потертости, опрелости кожи.

Вторичная рожа развивается как осложнение местного гнойного процесса (фурункул, карбункул, инфицированная рана и т. д.). Вторичная рожа поражает кожу, непосредственно прилегающую к гнойному очагу и подвергающуюся инфицированию.

Клиническая картина. Заболевание проявляется выраженными общими и местными проявлениями. Нарушения общего состояния предшествуют развитию местных симптомов. Может отмечаться продромальный период, с недомоганием, слабостью, головной болью. Затем появляются потрясающий озноб, сильная головная боль, тошнота, рвота, тахикардия, дыхание учащается, температура быстро повышается до 40 - 41°С. Отмечается тяжелая интоксикация, которая может сопровождаться бредом. Исчезает аппетит, появляются бессонница, запор, уменьшается количество мочи, в которой определяется содержание белка, эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров.

В крови - умеренная нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, уменьшение содержания эозинофилов. Печень и селезенка у большинства больных увеличиваются.

Для эритематозной формы рожистого воспаления характерны местные симптомы: отек, жгучая боль, ощущение жара в пораженной области, гиперестезия кожи, появление яркой красноты с четкими границами, зазубренными краями. По очертаниям зона поражения похожа на географическую карту.

При буллезной форме в результате отслойки эпидермиса экссудатом образуются различной величины пузыри. Содержимое пузырей, в которых находятся стрептококки заразно, может способствовать переносу рожи контактным путем. Экссудат пузырей бывает серозным, геморрагическим и гнойным (рис. 20). Заболевание буллезной рожей обычно продолжается 1-2 недели.

При флегмонозной роже изменения на поверхности кожи могут быть маловыраженными, но в подкожной клетчатке отмечается серозно-гнойное пропитывание тканей, скопление гноя. Общее состояние больного более тяжелое. При флегмонозной роже воспа-лительный процесс начинается с поражения кожи. Симптомы при флегмоне подкожной и межмышечной клетчатки такие же, как симптомы при обычной флегмоне.

У истощенных, ослабленных и пожилых больных, а также при наличии гиповитаминоза и тяжелых нейтрофических нарушений буллезная и флегмонозная формы рожи могут переходить в некротическую.

Формы рожи (эритематозная, буллезная, флегмонозная и т. д.) правильнее считать фазами развития процесса. Эритематозная форма рожа может под влиянием адекватного лечения закончиться на этой фазе выздоровлением, а при слабости иммунобиологических сил или при поздно начатом и неполноценном лечении могут развиться следующие фазы болезни (буллезная, флегмонозная, некротическая).

На туловище рожа нередко бывает блуждающей, мигрирующей. При миграции воспаление может возникать вновь на ранее пораженных участках.

Рожа называется ползучей, если она постепенно распространяется по поверхности кожи. Если же процесс последовательно поражает различные участки поверхности тела, то рожа называется мигрирующей.

Рецидив рожистого воспаления приводит к склерозу тканей, расстройству лимфообращения, в связи с чем возникают отеки, резко нарушающие форму и функцию органа.

Осложнения рожистого процесса:

1. Распространение инфекционного процесса с кожи на окружающие ткани.

2. Метастазирование стрептококковой инфекции, присоединение вторичной инфекции и развитие тяжелой токсемии.

3. Гнойные поражения суставных сумок, сухожильных влагалищ, суставов, мышц в их сухожильной части, поражение вен (тромбофлебит).

4. Инфекционные психозы и т. д.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рожу следует от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов, кожной формой сибирской язвы.

При лимфангитах отмечаются красные полосы или покраснение кожи в виде сетки в соответствии с расположением лимфатических сосудов.

При подозрении на рожу буллезной и гангренозной формы, особенно при контакте больного с животными, нужно проводить дифференциальный диагноз с кожной формой сибирской язвы, для которой характерно наличие в центре поражения участка некротизированных тканей с дочерними пузырьками по периферии и обширного отека мягких тканей (сибиреязвенный карбункул), увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лечение. При эритематозной форме рожистого воспаления больных госпитализируют в инфекционный стационар. Больных с другими формами рожистого воспаления госпитализируют в хирургический стационар. В стационаре обеспечивают иммобилизацию пораженной конечности. Больного желательно изолировать в отдельную палату. Необходимо проводить комплексную терапию с использованием сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и ультрафиолетового облучения. Из антибиотиков назначают пенициллин, полусинтетические пенициллины.

При ультрафиолетовом облучении применяют эритемные или субэритемные дозы. Вначале обычно определяют индивидуальную биодозу, т. е. минимальную дозу ультрафиолетовых лучей, при которой получается слабая эритемная реакция на коже области, расположенной симметрично пораженной. После этого пораженную эритемной или буллезной рожей область облучают: конечности - 4-5 биодозами, лицо - 3 биодозами.

При флегмонозной роже облучение нужно проводить осторожно, так как оно может привести к усилению отека и тромбозу мелких сосудов кожи. При гангренозной роже облучение противопоказано.

Влажные повязки и ванны противопоказаны. При эритематозной формы рожи зону поражения обрабатывают спиртом, йодом. При буллезной формы пузыри после обработки спиртом вскрывают и накладывают повязку с хлоргексидином, синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией или тетрациклиновой мазью и др.

При флегмонозной и гангренозной формах дополнительно производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, удаление некротизированных тканей.

Профилактика. Мероприятия, направленные на предупреждение заболевания и заражения от больного рожей, сводятся к борьбе с контактной инфекцией. В первую группу включают мероприятия по предупреждению и своевременной обработке микротравм, потертостей, полученных на производстве, в быту, строгое соблюдение правил личной гигиены. Предупреждение контактного инфицирования окружающих определяется строгой изоляцией больных и соблюдением правил асептики при уходе за ними.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав