АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гнойно-воспалительные заболевания молочной железы

Мастит - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

Лактационный мастит - воспаление молочной железы в послеродовом периоде на фоне лактации. Обычно заболевание возникает в первые 2-3 нед после родов. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины.

Классификация. Классификация маститов основана на стадиях их развития и локализации поражения при развитии гнойного воспаления.

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы (рис. 42).

При инфильтративно-абсцедирующем мастите инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей по типу «пчелиных сот» и симптом флюктуации определяется только у 4,3 % больных.

Этиология. Возбудителем гнойного мастита в 90,8 % случаев является золотистый стафилококк, реже стрептококк. Молочные железы обычно инфицируются в родильном стационаре, где стафилококк может длительно (до 130 дней) сохранять свою вирулентность в воздухе, на белье и различных предметах. Входными воротами инфекции служат чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из числа окружающих лиц, от которых микробы распространяются с пылевыми частицами, через предметы ухода, белье и др. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция.

Факторами способствующими развитию заболевания являются: ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиологической реактивности организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового периода. Существенным фактором, способствующим возникновению заболевания, является нарушение формирования ткани и протоков молочной железы в процессе беременности, связанные с этим затруднения оттока молока (лактостаз) после начала лактации.

Патогенез.

Лактостаз возникает при несоблюдении режима кормления ребенка грудью, недостаточном или нерегулярном сцеживании молочных желез. В 85,8 % случаев он предшествует маститу. При лактостазе количество микробов в молочных протоках увеличивается в несколько раз, одновременно нарушаются венозное кровообращение и лимфоотток в молочной железе. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то в большинстве случаев возникает мастит.

Основными причинами возникновения трещин сосков являются несоответствие между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и растяжимостью ткани соска, а также длительный и частый контакт соска с бельем, промокшим молоком. Молоко вызывает раздражение и мацерацию кожи, что способствует образованию или прогрессированию имеющихся микроповреждений соска и трещин. Трещины сосков существенно нарушают функцию молочных желез, вынуждают женщин из-за болей недостаточно сцеживать их, что в свою очередь приводит к лактостазу. У всех больных гнойным маститом снижена реактивность иммунной системы. Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Все показатели реактивности иммунной системы родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при осложненном течении беременности или родов, а также при экстрагенитальной патологии происходят еще более глубокие и длительные по времени изменения иммунной системы родильницы. Вторичный иммунодефицит обусловлен акушерскими пособиями (наложение щипцов, ручное отделение плаценты и др.). При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. В результате микробы проникают в ткань железы вызывая ее воспаление.

Клиническая картина

Молочная железа имеет дольчатое строение, большое количество естественных полостей, широкую сеть молочных протоков, обилие жировой клетчатки. Поэтому воспалительный процесс плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки. Кроме того, для мастита характерен быстрый переход серозной и инфильтративной стадии в гнойную, а также затяжной характер течения гнойно-воспалительного процесса.

Клиническая картина мастита в различных фазах имеет свои особенности. Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, появляется слабость, повышается температура тела до 37,5 - 38,0.^0. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Появляются ознобы, железа увеличивается в размерах, гиперемирована, образуется резко болезненный инфильтрат без четких границ. СОЭ увеличивается до 30 - 40 мм/ч, лейкоцитоз до 10 - 20 ´10⁹/л. Появляются головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

При абсцедирующей фазе мастита наблюдается нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50 - 60 мм/ч, лейкоцитоз - 15 - 16´10⁹/л, содержание гемоглобина снижается до 80 - 90 г/л, озноб усиливается, температура повышается до 39 - 40 °С. Отмечается резкая гиперемия кожи железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными; инфильтрат отграничивается и легко пальпируется. При абсцедировании над инфильтратом отмечается флюктуация.

Флегмонознаяфаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела до 38 - 40°С, ознобами; нередко отмечаются септические явления: язык и губы сухие, бессонница, головная боль, отсутствие аппетита. Молочная железа увеличена, пастозна, кожа гиперемирована, блестяща, иногда с цианотичным оттенком. Сосок чаще втянут. При пальпации определяются пастозность, участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17 - 20 - 10⁹/л, содержание гемоглобина уменьшается до 65 - 75г/л, СОЭ увеличивается до 60-75 мм/ч. В лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении.

При гангренозной фазе мастита больные в крайне тяжелом состоянии. Температура – 40 - 40,5°С, пульс - 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, кожные покровы бледные. Жалобы на слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках определяются некрозы. Сосок втянут, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лейкоцитоз повышен до 20 - 25 - 10⁹/л, отмечается резкий сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов; содержание гемоглобина уменьшается до 40 -60 г/л, СОЭ увеличена до 60 - 70 мм/ч. Артериальное давление понижается. В моче - до 90 мг/л белка, содержатся лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Диагностика

Следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39 - 40⁰С. Это, объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при лактостазе вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3 - 4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно нужно выполнить ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3-х сут температуре тела до 37,5⁰ С, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2-х сут консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3-х сут консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата.

Осложнения. Мастит может осложниться лимфангитом, лимфаденитом и сепсисом. Могут образовываться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагностика гнойного лактационного мастита при выраженных признаках гнойного воспаления не вызывает затруднений: выделение гнойного экссудата из протоков молочной железы, наличие гноя при пункции инфильтрата, выявление деструкции в центре инфильтратов при УЗИ.

Проводится бактериологическое исследование гноя, молока (причем из пораженной и здоровой молочной железы), а при высокой температуре и ознобе - исследование крови на стерильность.

Дифференциальный диагноз Острый мастит необходимо дифференцировавать с маститоподобной и рожеподобной формой рака. При хронических (особенно плазмоклеточном) маститах необходимо исключить рак молочной железы. Для диагностики применяют маммографию, термографию, цитологическое исследование пунктата из инфильтратов, выделений из соска, обязательное гистологическое исследование удаленных тканей.

Лечение. Больные с гнойным маститом должны быть госпитализированы в стационар, где под наркозом выполняется операция. Основными принципа­ми хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов являются выбор рационального доступа к гнойному очaгy, егo радикальная хирургическая обработка, наложение дренажно-промывной системы, постоянное капельное промывание раны раствором антнсептиков в послеоперационном периоде.

Лечение проводят с учетом формы мастита. При серозном и инфильтративном мастите нужно проводить комплексное консервативное лечение, при гнойном воспалении - оперативное вмешательство. При появлении признаков застоя молока необходимо создать состояние покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с помощью поддерживающих повязок, которые не должны сдавливать железу. Для улучшения опорожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, используют молокоотсос. Необходимо сцеживать молоко. Применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды, сульфаниламиды в сочетании с антибиотиками), инфузионную терапию, солевые растворы, используют g-глобулин. Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками. При застое молока для улучшения опорожнения железы применяют УВЧ-терапию.

Используют УФО (2 - 3 биодозы), новокаин-электрофорез (2 % раствор на 70° этиловом спирте) по 20-30 мин.

При инфильтративной форме применяют те же физические факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются.

При абсцедирующей фазе показано хирургическое лечение. Операцию вскрытие и дренирование абсцесса проводят под внутривенным, массочным наркозом.

При локализации гнойных очагов в верхних квадрантах в толще молочной железы (интрамаммарная или подкожная локализация) показаны радиальные разрезы. Разрез производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на расстоянии 2 - 3 см от соска (рис. 43).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез - противоотверстие. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж.

При локализации небольшого по объему гнойного очага в области ареолы или в области протоков (галактофорит) показан параареолярный разрез (рис. 44).

Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера, который проводят параллельно ходу нижней переходной складки молочной железы.

Этот разрез позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей, дает хороший косметический результат.

После промывания растворами антисептиков, рану дренируют тампонами с мазями на водорастворимой основе или дренажем для постоянного промывания (рис. 45).

При флегмонозной и гангренозной фазах мастита необходимо стремиться вскрыть гнойник одним или 2 широкими радиарными разрезами длиной 8 - 10 см. После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровых тканей.

Одним из важных задач послеоперационного периода – купирование лактостаза, который всегда сопровождает мастит.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка и к больной, и к здоровой молочным железам. Естественное вскармливании можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двухсторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настойчивое желание матери прекратить лактацию. Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм гнойного мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Наиболее эффективными препаратами для прерывания лактации являются Parlodel (Швейцария) и Dostinex (США), которые ингибируют секрецию пролактина. Однако следует отметить, что Фармакологический государственный комитет Минздрава России рекомендовал применять парлодел для подавления лактации только при тяжелых септических маститах из-за возможного развития серъезных осложнений: инсульта, снижения остроты зрения, легочной эмболии и других, вплоть до летального исхода («Безопасность лекарств», бюллетень №1, 1998 г., бюллетень №1, 2000 г.).

Парлодел назначают по половине таблетки (1,25 мг) два раза в сутки во время еды с обязательным постепенным уменьшением объема частоты сцеживаний. С 5-х суток приема этого препарата сцеживание молочных желез следует сводить к минимуму. Курс лечения парлоделом составляет в среднем 12-15 дней.

Достинекс, обладающий более длительным, чем парлодел, пролактин – снижающим действием (до 2-3 недель) назначают по половине таблетки
(0,25 мг) во время еды через каждые 12 часов в течение двух дней. Молочная железа тщательно сцеживается сразу после приема первой дозы препарата и еще раз – через 3 ч. в дальнейшем сцеживание молока выполняем в небольшом объеме только при необходимости (чрезмерная молокопродукция). При купировании лактации следует иметь в виду, что, с одной стороны, резкое прекращение сцеживания молочной железы при мастите может явиться причиной рецидива лактостаза, а с другой – сцеживание молока усиливает секрецию пролактина.

Профилактика мастита заключается в соблюдении санитарно-гигиенического режима в родильном доме, повышении иммунологической реактивности организма женщины, соблюдении личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде, правильном уходе за молочными железами, профилактике и своевременном лечении лактостаза и трещин сосков. Особому медицинскому наблюдению подлежат все первородящие женщины, а также имеющие анатомические нарушения молочной железы, родильницы с патологией беременности и родов.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1365 | Нарушение авторских прав