 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Хронический остеомиелит. Под «хроническим остеомиелитом» понимается неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Хронический остеомиелит – это особая фаза гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует острая стадия. Причины перехода острого остеомиелита в хронический: поздняя обращаемость и диагностика при ОГО; запоздалое или тактически недостаточное хирургическое лечение и нерациональная антибактериальная терапия. Переход острого остеомиелита в хронический достоверно происходит в срок от 3-х до 4 мес. от начала заболевания. Для уверенной постановки диагноза хронического остеомиелита необходимо обнаружение триады главных признаков: гнойного свища, костного секвестра и рецидивирующего течения. Клиника. В хроническую стадию может переходить любой вид острого остеомиелита: гематогенный, травматический, огнестрельный. В клиническом течении хронического остеомиелита различают 3 фазы: окончательного перехода острого процесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления. При переходе ОГО в хронический происходят следующие клинические изменения: самочувствие больного улучшается, боли теряют распирающий характер, становятся ноющими и постепенно ослабевают. Уменьшаются или исчезают признаки интоксикации; температура тела снижается до нормы или становится субфебрильной. При лабораторном исследовании обнаруживается уменьшение лейкоцитоза, СОЭ. Самым характерным признаком является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных при хирургическом лечении, или самостоятельно вскрывшихся флегмон. Свищевой канал подходит к деструктивно измененному участку костной ткани. Гнойные раны заполняются грануляциями, сужаются, но полностью не эпителизируются (рис. 46).
Для хронического остеомиелита характерно: уменьшение обширных гнойных полостей, образование свищей, наличие секвестров, деструкция кости, гиперостозы, разрежающий и склерозирующий остит, образование секвестральной коробки (рис. 47).
Самым главным признаком перехода в хроническую фазу является длительный процесс постепенной секвестрации. Выделяют следующие виды секвестров: кортикальный (корковый) – при некрозе тонкой костной пластинки под надкостницей; центральный – при некрозе эндостальной поверхности кости; проникающий – при некрозе всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости; тотальный – при некрозе диафиза по всей окружности на значительном протяжении; циркулярный (венечный) – при некрозе диафиза по всей окружности Диагностика хронического остеомиелита: главнымиопорными пунктами для постановки диагноза являются: анамнестические указания на перенесенный острый остеомииелит, наличие гнойного свища, секвестра и рецидивирующее течение. Для диагностики главную роль играют рентгенологические методы исследования: рентгенография, фистулография, томография. Используется компьютерная томография, сцинтиграфия, произведенная после введения изотопов (пирофаста технеция) Тс 43 . Дифференциальная диагностика. Хронический остеомиелит нужно дифференцировать с посттравматическим периоститом, сифилисом, туберкулезом и актиномикозом костей, ревматизмом, опухолями костей, внутрикостной гемангиомой, лимфогранулематозом, подагрой, остеокластомой. При посттравматическом периостите в анамнезе не указывается на перенесение острого гнойного процесса, на чередование ремиссии и рецидива, отсутствие свищей; при этом на рентгеногаммах отсутствуют характерные остеомиелитические полости. Не обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Третичный сифилис может наблюдаться при поражении костей у детей 8-10 лет и подросткового возраста, когда обнаруживаются гуммы. При сифилитическом остеомиелите округлые или овальные очаги деструкции чаще всего располагаются в диафизах и метадиафизах большеберцовой, плечевой, бедренной кости. При диффузном поражении наблюдают множество мелких очагов и продуктивные склеротические изменения в костях. Клинически процесс протекает безболезненно, без признаков гнойного воспаления. Очень характерным клиническим признаком является то, что при сифилисе бессимптомно открывающиеся свищи располагаются на симметричных участках костей. Нужно использовать серологические исследования. При туберкулезе костей рано наступает атрофия мягких тканей конечности, свищи окружены блеклыми грануляциями, а в гнойном отделяемом нередко присутствуют более жидкие казеозные массы. Специфические туберкулиновые, биохимические и микробиологические исследования также позволяют установить правильный диагноз. Рентгенологически при туберкулезе костей отмечается лишь остеопороз без периостита, процесс может расспространятся и в эпифизы. Клинически для актиномикотического поражения костей характерно медленное подострое течение заболевания с поздним образованием язв с гнойным отделяемым. Достоверный диагноз устанавливается при обнаружение в гное актиномикотических друз. При ревматическом поражении чаще отмечается полиартрит мелких суставов, а при остеомиелите поражаются большие кости, на рентгенограммах при ревматизме отсутствуют деструктивные изменения. При остеогенной саркоме постепенно нарастает заболевание, отсутствуют указания в анамнезе на бурное начало заболевания с явлениями интоксикации. Боли при саркоме бывают более интенсивные и постоянные, не уменьшаются при иммобилизации конечности. Рентгенологически отмечается разрушение кортикального слоя кости и отслойка надкостницы с характерным видом «козырька». При пункции кости получают не гнойный экссудат, а серозно-геморрагическую жидкость, атипичные клетки. Осложнения. Осложнения гематогенного острого и хронического остеомиелита бывают местного и общего характера. К местным осложнениям относятся: абсцессы мягких тканей, гнойный остеоартрит, эпифизиолиз, тромбофлебит, дистензионные и деструкционные вывихи, патологические переломы, псевдоартроз, контрактуры, анкилозы, деформации, нарушения роста костей, атрофия мягких тканей, злокачественное перерождение фистулы. К осложнениям общего характера причисляют: вторичную анемию, сепсис, амилоидоз. Предоперационная подготовка больных хроническим остеомиелитом должна включать в себя ряд лечебных мероприятий, направленных: 1) на уменьшение воспалительных явлений в зоне остеомиелитического поражения (промывание свища, полостей антисептическими растворами, протеолитическими ферментами, физиотерапия), 2) на санацию кожных покровов в области предстоящего операционного поля, 3) на активацию (специфическими и неспецифическими методами) иммунных реакций организма, 4) на санацию обнаруженных других гнойных очагов и дезинтоксикацию организма, 5) на улучшение функционирования жизненно важных органов и систем. Лечение хронического остеомиелита. Показаниями к оперативному лечению являются: 1. Секвестр. 2. Активные свищи. 3. Злокачественная дегенерция. Метод лечения хронического остеомиелита базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий. Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция). Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага делятся на условно радикальные и радикальные. К условно радикальным операциям относятся: 1.Секвестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами. 2. Некрсеквестрэктомия - удаление костного секвестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевидного уплощения с резекцией пораженных участков. 3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией. 4. Костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восста-новлением костно-мозгового канала. К радикальным операциям относятся: 1. Краевая резекция пораженного участка кости. 2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах. 3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости. Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом. Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей. Хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично восстановительных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения. Пломбировка костной полости: 1. а) различными препаратами ("Гентацикол", "Робром", "Остеовит" и др.); б) васкуляризованными несвободными лоскутами; 2. Костно-пластическая трепанация длинной кости. 3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова. 4. Замещение дефекта длинной кости васкуляризованным костным утотрансплантатом с применением микрососудистыx анастомозов. При остеомиелите бедра применяют латеральный и передний доступ Основные этапы операции секвестрэктомия. 1. Вскрытие секвестральной коробки на всем протяжении и освобождение ее от гноя. 2. Удаление всех секвестров свободно плавающих в гною и иссечение секвестров связанных с материнской частью. 3. Скушивание мертвой кости до появления чистой крови, очистка остеомиелитического очага в пределах «здоровой ткани» 4. Удаление нависающих краев кости не имеющую надкостницу, костной полости необходимо придать уплощенную ладьевидную форму. 5. Иссечение свищей. 6. Пластика костномозговой полости. 7. Дренирование костной полости. Чаще применяют проточное дренирование (рис. 48)
Мышечная пластика на сосудистой ножке является методом выбора. При оценке исходов хирургического лечения хронического остеомиелита учитывают ближайший послеоперационный результат (к моменту выписки из стационара) и отдаленный результат (не менее чем через 2-3 года). Хорошим и удовлетворительным считается результат, если послеоперационная рана зажила первичным натяжением или на небольшом участке вторичным натяжением. При неудовлетворительном и плохом результате в первые недели происходит нагноение в области хирургического вмешательства с повторным формированием гнойного свища. Отдаленные исходы хирургического лечения оценивают как хорошие, если в течении 2-3 лет и более не было рецидива заболевания, при возникновении рецидива результат считают неудовлетворительным. Число рецидивов в отдаленные сроки продолжает оставаться значительным и составляет 15-30 % оперированных больных.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав |
Формируются округлой формы трубчатые наружные отверстия гнойных свищей, которые исходят из остеомиелитических очагов. Мягкие ткани в области остеомиелитического поражения сохраняют отечность. Сохраняется тугоподвижность в суставах, прилегающих к остеомиелитическому очагу.
