АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипонатриемия

Гипонатриемия — қандағы натрий мөлшерінің 135 ммоль/л-ден аз болуы. Қанда натрийдің азаюы негізінен оның организмнен сыртқа тым артық шығарылуынан, тағаммен ас тұзымен организмге аз түсуінен, организмде су артық тұтылып қалуынан болады. Натрийдің қанда аз болуы жалпы организмде оның жетіспеушілігінің көрсеткіші болмауы да мүмкін. Жиі гипонатриемия организмде су мен натрийдің жалпы мөлшері артық жиналып қалуынан да байқалады.

Гипонатриемия төменде келтірілген жағдайларда дамиды:

● натрийдің организмнен артық шығарылуынан:

√ бүйректің поликистоздық өзгерістерінде, аралық тіндерінің бүліністерінде, созылмалы пиелонефрит кезінде, бүйрек үсті бездерінің қызметі жеткіліксіздігінде, осмостық зәрайдатқыларды — салуретиктерді (диакарб, дихлотиазид) ұзақ мерзім бойы қабылдағанда нефрон өзекшелерінде натрийдің бастапқы несептен қанға кері сіңірілуі азаюы нәтижесінде бүйрек арқылы шығарылуынан;

√ энтероколиттер, ішек жыланкөздері кездерінде іш өтулерден ішек сөлімен шығарылуынан;

√ жайылмалы дерматит, күйік, қатты терлеу кездерінде тері арқылы шығарылуынан;

● ұзақ ашығу, анорексия, тұзсыз емдәм қабылдау кездерінде, мәселен, артериалық гипертензиямен, бүйрек ауруларымен сырқаттанатын адамдар ас тұзын қабылдауды шектеу-ден натрийдің тағаммен организмге аз түсуінен;

Организмнен натрий тек сумен бірге ғана шығарылады. Бұл кезде организмнен изотониялық немесе гипотониялық сұйық шығарылғанда гипонатриемия байқалмауы да мүмкін. Организмнің сусыздануында жоғалтылған сұйықтың орны натрийі аз сұйықпен толықтырылғанда немесе натрий тым артық шығарылғанда ғана гипонатриемия байқалады.

● қанда сұйық жиналып қалуынан қан сұйылып, қанның белгілі көлемінде натрийдің мөлшері азаяды. Осындай гипонатриемияны салыстырмалы немесе салдарлық гипонатриемия дейді. Ол мына жағдайларда байқалады:

√ бүйректің несеп шығару қызметі қатты төмендегенде; нефрон шумақтарында несеп сүзілу жылдамдығы азайып, проксималдық өзекшелерде судың кері сіңірілуі артқанда;

√ антидиурездік гормон организмнің мұқтаждығынан тым артық бейберекет өндірілгенде (Пархон синдромы), мәселен, ұзақ ауыртпалық жағдайларда, өкпе обыры, қабынуы, өкпе іріңдігі және туберкузезі, лимфома, ұлтабар мен ұйқыбездің обыры, вазопрессинома, тимома, менингит, энцефалит, мый-бас сүйек жарақаты, мый өспесі, маскүнемдік елірме, жіті психоздар, қатты ауыру сезімі, мыйда қанайналымның бұзылыстары т.б. кездерінде) немесе кейбір дәрі-дәрмектердің (винкристин, карбамазепин, наркоздық аналгетиктер, барбитураттар, парацетамол, стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар т.б.) әсерлерінен бұл гормонның белсенділігі артып кеткенде;

√ суды тым артық, әсіресе бүйрек қызметіінің бұзылыстарында, қабылдағанда (мәселен психогендік полидипсия кезінде немесе кейбір адамдардың сыраға қатты әуестігінде);

√ дене ісінуін емдеу кезінде тінаралық кеңістіктен су тамыр ішіне көптеп өткенде.

● организмде су мен натрийдің артық жиналып қалуы:

√ жүрек қызметінің іркілулік сүлде жеткіліксіздігінде,

√ нефроздық синдром,

√ бауыр беріштенуі кездерінде дамыған дененің ісінуі ондағы су мен натрий мөлшерінің артуына әкеледі. Өйткені бұл кездердегі салдарлық гиперәлдостеронизм натрийдің несеппен шығарылуын азайтады. Су мен натрий қан тамырларынан тіндерге және тінаралық кеңістіктерге шығады, ісіну дамиды. Бұл кезде тінаралық кеңістіктерде судың көп болуына қарамай қан сұйығының мөлшері көбеймейді. Мәселен, жүрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігі кезінде қан көк тамырларда іркіліп, айналымдағы пәрменді қан сұйығы азаяды. Осыдан судың организмнен сыртқа шығарылуы кемиді. Сыртқа натрий тек сумен ғана шығарылатын болғандықтан, ал су тінаралық кеңістіктерде жиналғандықтан, оның мөлшері денеде артып, қанда азаяды, гипонатриемия дамиды. Осындай жағдай гипопротеинемия кезінде де байқалады. Өйткені қанда әлбумин азайғанда қан сұйығының теріс дәрмені (заряды) төмендеп, натрийді қаннан ығыстырады.

Жүрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігі бүйрек қызметінің бұзылыстарына жиі әкеледі. Содан гипонатриемия одан сайын күшейеді. Гипонатриемияның бұл түрін ажыратудың үлкен амалдық маңызы бар. Бұндай гипонатриемияны емдеу шаралары негізгі ауруды емдеуге бағытталуы қажет. Организмнен артық су мен натрийді сыртқа шығару үшін зәрайдатықылар қолданылады. Қанда натрий аз болғандығына қарамай физиологиялық ерітінділер енгізуге болмайды.

Қалыпты жағдайда гипонатриемия кезінде оған жауап ретінде организм әлдостеронның өндірілуін арттырады және атриопептин мен бүйректе простагландиндердің түзілуін кемітеді. Содан натрийдің несеппен шығарылуы азайып, ол организмде ұсталынады. Осыған байланысты мына жағдайға назар аудару қажет. Несепте натрийдің мөлшері 20 ммоль/л-ден аз болса, онда гипонатриемияның пайда болуы натрийдің сыртқа шығарылуы бүйрек арқылы артуынан емес, басқа жолдармен байланысты – деп жорамалдауға болады. Бірақ бүйрек қызметі бұзылуы үдей түсуден әлдостеронның әсеріне жауап ретінде нефрон өзекшелерінде натрийдің кері сіңірілу қарқыны төмендейді, оның несеппен шығарылатын мөлшері көбейеді.

Гипонатриемияның изотониялық, гипотониялық және гипертониялық түрлерін ажыратады. Изотониялық (изоосмостық) түрі қан сұйығында липидтер (3,9 ммоль/л-ден астам) немесе нәруыздар (100 г/л-ден астам) жиналып қалғанда байқалады. Бұл кезде қан сұйығында осмостық қысым, натрийдің аздығына қарамай, қалыпты деңгейде сақталады. Ол қан алмастыратын ерітінділер (манноза, сорбитол, глицин т.б.) енгізгенде байқалуы мүмкін. Бұлар жасушалар сыртындағы сұйыққа тарап, ондағы натрий хлоридін сұйылтады, сұйықтықтың жасушалар ішіне ауысуына әкеледі.

Гипертониялық (гиперосмостық) гипонатриемия диабеттік гипергликемия кезінде байқалады. Гипергликемия қанда және жасушар сыртында осмостық қысымды көтеріп, жасушалардың ішінен босап шыққан су натрийді сұйылтады. Қанда глюкозаның 5,5 ммоль/л-ге көбеюі онда натрийдің мөлшерін 1,6 мэкв/л-ге азайтады.

Гипотониялық (гипоосмостық) гипонатриемия организмде натрийдің шынайы (толық) тапшылығы нәтижесінде байқалады. Ол натрийдің организмнен құсықпен, несеппен, үлкен дәретпен көптеп шығарылуынан, жіті панкреатит, перитонит кездерінде қабынулық жалқықта жиналып қалуынан т.б. жоғарыда келтірілген себептерден дамиды.

Гипонатриемияның көріністері. Жасуша сыртылық сұйықта және қанда натрийдің мөлшері 120 ммоль/л-ден төмен тез арада азаюы 50% науқас адамдардың өліміне әкеледі. Гипонатриемияның нәтижесінде калийдің жасуша ішінен сыртына шығуы байқалады. Сол себептен жүйке және бұлшықет тіндерінің қозымдылығы азаяды. Өйткені жасуша сыртында натрий иондарының мөлшері төмендеген. Осыдан қозымды тіндердің қозу шегі жоғарылайды. Бұл жүрек етінің, бұлшық және тегіс салалы ет талшықтарының межеқуатын әлсіретеді, бұлшықеттерде ауыру сезімінің пайда болуына әкеледі.

Орталық жүйке жүйесі қызметінің бұзылыстары пайда болады. Бұл бұзылыстар жан-дүниелік әлсіздікпен, ұйқы басуымен, кейде талықсумен, тіпті ессіз күй дамуымен көрінеді. Өйткені гипонатриемияның нәтижесінде мый нейрондарында иондық дисбалансы және олардың ісінуі болады. Нейрондардың тез арада ісінуінен, олардың іштерінде қысым көтеріліп, цитолиз дамиды. Сонымен бірге мыйдың гипоксиясы байқалады. Осы себептерден гипонатриемияның бастапқы әйгіленімдері болып ұйқы басу, жүрек айну, тәбеттің жоғалуы, ауызда мыс дәмі сезілуі, құсу, жан-дүниелік қозу, әлсіздік және бас ауыруы есептеледі. Артынан гипонатриемия үдей түсуіне қарай оларға елестер, тырыспа-селкілдек, кома дамуы, дерттік рефлекстер пайда болуы, сопақша мыйлық жалған салдану, үзілісті Чейн-Стокс тынысы қосылады.

Жүрек-тамыр жүйесі қызметінің бұзылыстары қан сұйығы көлемі азаюынан тахикардия, артериялық қысымның төмендеуімен, кейде коллапс дамуымен байқалады. Өйткені қан тамырларының межеқуаты төмендеуінен және жүректің жиырылу күші әлсіреуінен жүректен шығатын қан көлемі азаяды. Бүйрекке келетін қан азаюынан оның қызметі бұзылып, несепте нәруыздар мен эритроциттер пайда болады, олигурия, гиперазотемия дамиды. Тінаралық сұйықтың аздығынан көз ішінде қысым төмендейді, терінің тығыздығы азаяды.

Салыстырмалы гипонатриемияның клиникалық әйгіленімдері, әсіресе қанайналым жеткіліксіздігінде, біртіндеп пайда болады. Бұл кезде адамның бейжайлығы, селқостығы, жүрек айну, құсу, бас ауыруы, ұйқы басу, сана сезімінің күңгірттенуі, олигурия, анурия, дене мүшелерінің ісінуі, асцит, уремия, кома дамиды. Бұндай жағдайларда тұзы аз тамақ қабылдаудан дененің ісінуі азаюдың орнына, одан сайын күшейіп кетуі мүмкін. Сол себепті қанайналым жеткіліксіздігі кезінде гипонатриемия байқалса дене ісінуін азайту үшін тамақта тұзды шектеуден абай болу қажет.

Бұл көрсетілген әйгіленімдер қанда натрийдің мөлшері 120 ммоль/л-ден төмен азайғанға дейін байқалмайды. Жеңіл гипонатриемия көптеген аурулар кездерінде байқалады және сол аурудың салдары ретінде ғана әйгіленеді. Ондай гипонатриемия арнайы емді қажет етпейді. Ал, организмнің сумен улануымен көрінетін күшті гипонатриемияны емдеу қажет. Гипонатриемияны аңғарымдауға арналған алгоритмді – сызбанұсқадан қараңыз. (Алгоритм В.Дж. Маршалл Клиническая биохимия, М.2000) бойынша келтірілді.

Гипонатриемияны емдеу. Ауыр гипонатриемияның нәтижесінде адам есінен танғанда немесе салданулар дамығанда тез арада, мый жасушаларының ісінуінен сақтандыруға бағытталған, жасуша сыртындағы сұйықта натрийдің мөлшерін көбейту қажет. Ол үшін көктамыр ішіне, қан сұйығында натрийдің мөлшерін 120 ммоль/л-ден асыратын, натрий хлоридінің (5%-дық) гипертониялық ерітіндісін енгізу қажет. Бұл емшара, шұғыл қолданылуы қажет болғанына қарамай, белгілі сақтықты талап етеді. Өйткені бұл гипертониялық ерітіндінің әсерінен мыйда миелин қабықтарының еріп кету қаупі бар. Ол әсіресе қанда натрийдің мөлшерін 48 сағат ішінде 25 ммоль/л-ге көбейтуден байқалады және жіті гипоксиядан кейінгі науқастарда гипонатриемияны емдеу кезінде бұл қауіп-қатердің пайда болу мүмкіншілігі тым артып кетеді. Гипоксия жасуша мембраналары арқылы иондардың тасымалдануын бұзып, гипонатриемияның нәтижесінде мый жасушаларының ісіну мүмкіншіліктерін арттырады.

Гипонатриемиясы бар науқастарды шұғыл емдеу үшін ең алдымен ішетін су мен гипотониялық ерітінділер енгізуді қатты шектеу қажет. Бұндай науқастарда антидиурездік гормонның өндіріліп шығарылуын азайту маңызды. Ол үшін гиповолемиялық гипонатриемия кезінде изотониялық ерітінділерді қанға құю жасуша сыртындағы сұйықтың тапшылығын жояды. Осыдан антидиурездік гормонның өндіріліп шығарылуы азаяды. Өйткені жасуша аралық кеңістіктерде сұйықтықтың азаюы бұл гормонның өндірілуін арттырады.

Сонымен қатар, көктамыр ішіне коллоидтық-тұздық ерітінділер мен әлбуминді күн аралата ауыстырып құю маңызды.

Жүрек қызметінің жеткіліксіздігі кезінде антидиурездік гормонның өндірілуін қанайналымның минуттық көлемінің азаюы сергітеді. Сол себепті бұндай науқастарда жүрек қызметін қалпына келтіретін емшаралар гипонатриемияны емдеу үшін жеткілікті болады.

Гипокортицизмнің немесе гипотиреоздың әсерінен дамыған жүрек қызметінің жеткіліксіздігі кезіндегі гипонатриемияны осы бездердің гормондарын тағайындау арқылы емдеуге болады. Бұл гормондар жүректің насостық қызметін арттырып, қанайналымның минуттық көлемін қалпына келтіреді де, антидиурездік гормонның өндірілуін азайтады.

-сызбанұсқа

Балалардағы гипонатриемия. Балаларда, ересек адамдардағыдай, гипонатриемия организмге оның аз түсуінен, организмнен натрийдің тым артық шығарылуынан (шынайы гипонатриемия) немесе денеде су артық тұтылып қан сұйылуы нәтижесінде қалыпты натрий мөлшерінің азаюынан (салыстырмалы гипонатриемия) дамиды. Балаларда шынайы гипонатриемияның пайда болу себебі болып

● іш өтуімен және құсумен қабаттасатын ішек-қарын жолдарының аурулары;

● бүйрек және бүйрек үсті бездерінің аурулары;

● қатты терлеуден натрийдің термен көп шығарылуы;

● тым сұйылтылған тағаммен немесе ұзақ тұзсыз емдәммен қоректендіру;

● зәрайдатқы дәрілерді бақылаусыз қабылдау;

● орталық жүйке жүйесінің құрылымдық бүліністері кездерінде су мен электролиттер алмасуының жүйкелік реттелуі бұзылыстары – есептеледі.

Гипонатриемияның клиникалық көріністерінің ауырлығы оның даму қарқынына байланысты болады. Гипонатриемия біртіндеп дамуында олар байқалмауы мүмкін. Өйткені бұл кезде пайда болған бұзылыстарға организм бейімделіп үлгереді. Осындай гипонатриемия гипотрофия дамыған балаларда жиі кездеседі. Гипонатриемия тез арада дамығанда қанайналымның және орталық жүйке жүйесінің ауыр бұзылыстарына әкеледі. Бұл кезде жалпы әлсіздік, баланың солғындығы, бұлшықеттердің межеқуаты төмендеуі және олардың тартылулары байқалады. Сана сезім күңгірттеніп, бала есінен танады, кома дамиды. Дене сусызданып, терісінің тығыздығы азайып болбырайды, түсі сұр топырақ тәрізді болады, дене салмағы 10 пайызға кемиді. Баланың артериалық қысымы төмендейді немесе анықталмайды, жүрек үні көмескіленіп, тамыр соғуы әлсірейді және жиілейді. Қанда натрийдің деңгейі азаюымен қатар, тін нәруыздарының артық ыдырауынан гиперазотемия дамиды.

Салыстырмалы гипонатриемия сумен улану (гипотониялық гипергидрия) кезінде байқалады. Бұл кезде баланың мазасыздануы, қозуы, артынан есінен тануымен, бұлшықеттердің әлсіреуімен, олардың бейберекет дірілімен және тартылуларымен, тырыспа-селкілдек, коллапс дамуымен ауысады. Оның жеңіл түрлерінде жүрек айну, бас айналу, құсу байқалады. Қанында натрийдің азаюымен қатар, нәруыздардың, гемоглобиннің мөлшері азаяды, тамыр ішінде гемолиз дамиды, несепте эритроциттер, цилиндрлер және нәруыздар пайда болады.

Салыстырмалы гипонатриемия айқын қанайналым жеткіліксіздігінде, нефроздық синдром кезінеде жиірек байқалады.

Емдеу негіздері. Тез дамыған гипонатриемия кезінде және баланың жалпы жағдайы ауыр болғанда жеделдетілген түрде тұз ерітінділерін енгізу қажет.

Жас балаларда ішек-қарын жолдарының аурулары кездерінде баланың әрбір кг дене салмағына тәулігіне 100 мл-ге дейін көктамыр ішіне натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін тамызғымен тамшылатып енгізіледі. Емшектегі бала натрийді тіпті көп жоғалтқанның өзінде әрбір кг дене салмағына 15 ммоль/л-ден артық жоғалтпайды. Оның орны енгізілетін 100 мл/кг изотониялық ерітіндімен толығынан толықтыруға болады.

Егер бала денесінде судың мөлшері қалыпты немесе шамалы азайған болса, онда гипонатриемияны емдеу үшін 5 пайыздық натрий хлориді ерітіндісін енгізуге болады. Соған қоса организмдегі тұздың жалпы тапшылығын 3-5 г. натрий хлоридін ішкізу арқылы оңалту қажет.

Гипонатриемияның айқын белгілері болмағанда натрий тұзын көптеп енгізуге болмайды. Организмде натрийдің тапшылығы тамақта тұздың мөлшерін біртіндеп көбейтіп немесе натрийдің изотониялық ерітіндісін әрбір кг дене салмағына 20 дан 50 мл-ге дейін 10-12 тәулік бойы тері астына немесе көктамыр ішіне енгізу арқылы толықтырылады. Сумен улану кезінде су ішуді азайтып, аз-аздап натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісін енгізуге болады.

Салыстырмалы гипонатриемияны емдеу үшін натрий хлоридінің ерітіндісін енгізу өте қауіпті. Бұл кезде баланың жалпы жағдайы нашарлап, дененің ісінуі т.с.с. қанайналым жеткіліксіздігінің көріністері ушығып кетуі мүмкін. Оларда су ішкізуді азайтып, калий тұздары көп сәбіз, картоп, жүзім т.б. көкөністер және панангин, калий оротаты, хлориді сияқты дәрілер беру қажет. Олар бүйрек өзекшелерінде эпителий жасушаларының вазопрессинге сезімталдығын азайтып, несеп шығарылуын арттырады. Гипонатриемияны емдеу кезінде зәрайдатқы дәрілерді тағайындауға болмайды. Өйткені бұл дәрілердің әсерінен натрийдің несеппен шығарылуы артып кетіп, гипонатриемияның әйгіленімдері одан сайын ушығып кетеді.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1106 | Нарушение авторских прав