АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бауыр патофизиологиясы

Бауыр қызметінің жеткіліксіздігі – бауырдың уытсыздандыру қызметінің және өт өндірілуі мен оның ішекке шығарылуының бұзылыстарымен, гепатоциттерде қан нәруыздарының түзілуі қатты азаюымен көрінетін, қалыпты бауыр қызметінің кемуінен дамитын тұтас организмнің дерттік жағдайы. Бауыр циррозы кезінде бауырлық синусоидтардың көлденең кесіндісінің жалпы алаңы азайып кетуінен порталдық гипертензия және асцит дамиды.

Бауыр қызметінің жіті жеткіліксіздігі кезінде тез арада (бірнеше апта ішінде немесе одан да тез) гепатоциттердің 90%-дан астамы тіршілігін жоғалтады. Бұл кезде бауыр ауруларында жиі кездесетін дененің сарғыштануы тіпті дамып та үлгермейді. Тіндерде зат алмасуларының лимон қышқылы оралымында құрылатын лактат, пируват және альфа-кетоглютар қышқылы гепатоциттерде ыдыратылмайды. Бұл органикалық қышқылдар жиналып қалуынан метаболизмдік ацидоз дамиды. Содан бауыр қызметінің жеткіліксіздігі нәтижесінде шеткері қан тамырлары кеңейіп кетуінен және гепатоциттерде ангиотензиноген өндірілмеуінен ауыр артериалық гипотензия байқалады.

Бауыр ауруларының патогенезінде гепатоциттердің мембраналары бүліністерінің маңызы үлкен. Әртүрлі ықпалдардың (жұқпалардың, содан дамыған қабынудың т.б.) әсерлерінен жасушалардың мембраналарындағы липидтердің асқын тотығуы, фосфолипаза ферменттерінің қатты әсерленуі, жасуша ішіне кальций мен натрий иондарының көптеп енуі гепатоциттердің бүліністеріне әкеледі.

Жасуша мембраналарының өткізгіштігі жоғарылауына байланысты оның ішіндегі нәруыздар жалпы қанайналымға түсіп, организмнің иммундық жүйесімен түйісудің нәтижесінде меншік бауыр жасушаларына қарсы аутоантиденелер мен сезімталдығы көтерілген Т-лимфоциттер түзілуі мүмкін. Осылардың нәтижесінде бауыр жасушаларының одан сайын бүлінуі күшейеді. Бауырда некроздық немесе дистрофиялық өзгерістер дамиды. Дистрофиялық өзгерістердің жиі кездесетін түрі болып бауыр жасушаларына майлардың сіңбеленуі мен майлық дистрофиясы есептеледі.

Сонымен бірге, өт жолдарының қабынуы, өттің бауырда іркілуі, бауырда темір иондарының жиналуы т.с.с. құбылыстар гепатоциттердің бүліністерін туындатады.

Бауыр қызметтерінің жеткіліксіздігі нәтижесінде бауырда көптеген функциялық жүйелердің қызмет атқаруына қажетті молекулалық заттардың түзілуі бұзылады.

Организмнің көптеген нәруыздары бауыр жасушаларында өндіріледі. Сонымен қатар, бауыр қандағы артық аминқышқылдарын организмге жетіспейтін аминқышқылдарына айналдырып онда аминқышқылдарының арақатынасын қалыпты деңгейде ұстап тұрады. Сондықтан бауыр қызметінің жеткіліксіздігінде алмастырылмайтын және шартты түрде алмастырылмайтын аминқышқылдарының тамақта жетіспеуі ауыр зардаптарға әкеледі. Организмде нәруыздар түзілуі бұзылады.

Қан сұйығында бауыр қызметі жеткіліксіздігінен әлбуминнің мөлшері азаюы, онда онкотикалық қысымның төмендеуін туындатып, тін аралық ісінуге әкеледі. Қан ұю факторларының жеткіліксіздігінен қан кетулер болады.

Сонымен қатар, белсенділігі көтерілген қан ұю факторлары бауырда әсерсіздендіріледі. Сондықтан бауыр қызметінің жеткіліксіздігі кезінде қан ұюының артуы басталғаннан кейін тоқтамай ұзағынан, қарқынды түрде болады. Соның нәтижесінде тұтынулық коагулопатия пайда болып, тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы дамиды.

Өт құрамына енетін холестерин өт қышқылдары мен стероидтық гормондар түзілуіне пайдаланылады және ол фосфолипидтер мен нәруыздардан тұратын жасушалар мембранасын біріктіретін құрамбөлшегі болады. Гепатоциттер, организмнің кезкелген басқа жасушаларына қарағанда, холестеринді артық сорып алады. Бауыр жасушаларында ол өт қышқылдары түзілуі үшін пайдаланылады және артынан төмен тығыздықты липопротеидтермен байланысқан түрде қанға шығарылады. Осыған байланысты бауыр қызметі дұрыс болуы қан сұйығында холестериннің деңгейі қалыпты мөлшерде ұсталынып тұруында маңызды орын алады деуге болады.

Бауыр жасушалары холестеринді ыдыратумен қатар оны тұтас организмнің мұқтаждығына қажетті мөлшерде өздері де өндіріп шығарады. Сондықтан қандағы холестериннің мөлшері бауырда және ішектерде оның түзілуі мен өтпен сыртқа шығарылуның арақатынасына байланысты болады.

Егер сау гепатоциттердің азайып кетуінен оларда холестерин түзілуінің кемуінен қанда холестериннің деңгейі төмендейді. Зат алмасуларының жүйелік бұзылыстарынан гиперхолестеринемия болғанда бауыр оны өтпен көптеп шығарады. Содан өт қабында холестериннің көбейіп өтте тас байлануына қауіп төнеді. Бауыр қызметінің жеткіліксіздігінде зат алмасуларының бұзылыстарын «Патофизиология» оқулығынан (Ә.Нұрмұхамбетұлы, Алматы, 2007) қараңыз.

Сарғыштану

Даму жолдарына қарай сарғыштықтың үш түрін ажыратады:

● бауырлық немесе ұлпалық сарғыштану, бұл кезде өт өндірілуі мен оның ішекке шығарылуының бұзылыстары:

√ бауыр жасушаларының біріншілік бүліністерінен;

√ өт ұзақ мерзім бауырда іркіліп тұрып қалуынан;

√ өт өндірілуіне қажетті ферменттердің гендік ақауларынан немесе химиялық улы заттардың әсерлерінен олардың белсенділігі төмендеуінен - дамиды;

● механикалық немесе бауыр астылық сарғыштану:

√ жалпы өт өзегі ішінен бітеліп қалуынан;

√ ол сыртынан қысылып қалуынан - дамиды;

● гемолиздік немесе бауыр үстілік сарғыштану - эритроциттердің артық ыдырауынан өт нілдерінң түзілуі көбеюден - дамиды.

Механикалық сарғыштану

Өттің жалпы өзегі сыртынан өспемен қысылып немесе ішінен таспен, құрттармен, қою өтпен бітеліп қалғанда өт ішекке түспейді, ол өзінің жолдарында іркіліп, оның қысымы 2,7 кПа (270 мм Н₂О) астам көтеріледі, өт қылтамырлары керіліп, жыртылады. Содан өт қанға тікелей немесе лимфамен түседі. Осыдан қанда тура билирубиннің мөлшері (қалыпты мөлшері 6-15 мкмоль/л) көтеріледі, адамның терісі мен шырышты қабықтары сарғыштанады; сонымен бірге қанда өт қышқылы (қалыпты деңгейі 8-80 мкмоль/л), холестериннің мөлшері (қалыпты деңгейі 150-250 мг%) көбейеді, зәрмен билирубин және өт қышқылы шығарыла бастайды. Сондықтан зәрдің түсі қою қоңыр болады.

Өт қышқылдарының қанға түсуіне байланысты холемиялық синдром дамиды. Бұл кезде өт қышқылдары:

● кезбе жүйкенің рецепторлары мен орталығын қоздырады, жүректің синустық торабын тежейді, қан тамырларының межеқуатын әлсіретеді. Сондықтан артериялық қан қысымы төмендейді, брадикардия дамиды;

● орталық жүйке жүйесіне уытты әсер етеді. Осыдан организмнің жалпы әлсіздігі, қызбалығы, артынан көңіл-күйдің тұнжырауы, түнде ұйқы қашып, күндіз ұйқы басуы, бас ауыруы және адамның тез қалжырауы байқалады;

● терідегі сезімтал жүйкелердің аяқшаларын қоздырып, қатты қышыну сезімін туындатады;

● эритроциттердің, лейкоциттердің ыдырауына, қан ұюының әлсіреуіне әкеледі;

● түйіскен жерінде жасуша мембраналарының өткізгіштігін жоғарылатып, тіндердің бүліністерін туындатады. Сондықтан өт қышқылдарының тікелей бүліндіргіш әсерлерінен бауырдың біріншілік билиарлық (өттік) гепатиті, циррозы дамиды. Бұл кезде қанда антимитохондриялық антиденелер пайда болады, ІgМ көбейеді. Өт тікелей іш қуысына түсуінен іш пердесінің қабынуы (перитонит), ұйқы безіне түсуінен оның жіті қабынуы (панкреатит) дамиды.

Өттің ішекке мүлде түспеуінен ахолиялық (грек. а - жоқ, chole - өт) синдром дамиды. Бұл кезде ішектерде ас қорытылуы бұзылады. Ішектерде өт қышқылы болмауынан липаза ферменті әсерленбейді, майлардың эмульсиясы болмайды, өт қьппқылдарының май қышқылдарымен еритін кешендері құрылмайды. Осыдан тағаммен түскен майлардың 60-70%-ы қорытылмай үлкен дәретпен сыртқа шығарылады. Бұны стеаторея (лат. stear, atos - май, rheo - ағу -май ағу) дейді. Бұл кезде майлардың сіңірілмеуінен майда еритін витаминдердің сіңірілуі бұзылады. Сондықтан А, Д, Е, К витаминдерінің жеткіліксіздіктері дамиды.

А-витаминінің жеткіліксіздігінен теріде, шырышты қабықтарда (көзде т.б.ағзаларда) қабынулық өзгерістер байқалады;

Е-витамині жеткіліксіздігінен организмде табиғи антиоксиданттық жүйенің тапшылығы пайда болады. Содан организмде липидтердің асқын тотығуы бақылаудан шығып кетіп, ішкі ағза жасушаларының мембраналарын бүліндіреді;

Д-витаминінің жеткіліксіздігінде адамның қаңқа сүйектерінде кальций жиналуы азайып, остеопороз, остеомаляция дамиды;

К-витаминінің жеткіліксіздігінде бауырда протромбиннің т.б. қан ұю факторларының түзілуі бұзылады да, қан кетулерге әкелетін қанағыштыққа бейімділіктер байқалады.

Ахолияның нәтижесінде:

● трипсин мен амилаза ферменттерінің белсенділігі төмендеп, нәруыздар мен көмірсуларының ішектерде ыдыратылуы бұзылады;

● ішектердің межеқуаты мен қимылдық әрекеттері әлсірейді. Содан іш қатуы байқалады. Бірақ, артынан өттің бактерияларды жоятын әсері болмауынан ішектерде тамақтың іріп-шіруі артып, қатты іш өтулер пайда болады;

● стеркобилиноген ішектерде құрылмауынан нәжістің түсі ақ топырақ түстес болады да, зәрде уробилиноген жоғалады.

Бауырлық сарғыштану

Этиологиясы:

● жұқпалардың (А, В, С, Е, D - гепатиттерінің вирустары, сепсис, іш сүзегі);

● улы заттардың (саңырауқұлақ уы, химиялық улы заттар, ішімдік, кейбір дәрі-дәрмектер) әсерлерінен бауыр жасушаларының тікелей бүліністері;

● ұзақ мерзім өттің бауырда іркіліп тұрып қалуы;

● тура емес билирубиннің қаннан бауыр жасушаларының қабықтары арқылы тасымалдануын, олардың ішінде глюкурон қышқылымен байланысуын және тура билирубиннің бауыр жасушаларынан өт қылтамырларына шығарылуын қамтамасыз ететін ферменттердің туа біткен және жүре пайда болған ақаулары - бауырлық сарғыштану дамуын туындатады.

Бауыр жасушаларының бүліністері нәтижесінде өт жолдары мен қан және лимфалық тамырлардың арасында тікелей байланыстар пайда болады. Осы байланыстар арқылы өттің бір бөлшегі өт шығаратын өзектерге, екінші бөлшегі қанға түседі. Қабынудың нәтижесінде ісінген бауыр жасушалары өт өзектерін қысып, оның ішекке қарай өтуін бұзады, қанға кері сіңірілуін ұлғайтады.

Бауырлық сарғыштану үш сатыда өтеді:

● сарғыштану алды сатысы. Бауыр жасушалары бүліністерінің ең бірінші көрінісі болып қанда және зәрде уробилиногеннің пайда болуы есептеледі. Өйткені: бүлінген бауыр жасушалары уробилиногенді өздерінің ферменттерімен ыдырата алмайды. Сонымен бірге, аланинаминотрасферазаның, аспартатамино-трансферазаның, ү-глутамилтранпептидазаның т.б. жасуша ішінде болатын ферменттердің қанда деңгейі көтерілуі де бауыр жасушаларының бүліністерін көрсетеді;

● сарғыштану сатысы. Бауыр жасушаларында тура емес билирубиннің глюкурон қышқылымен байланысуы бұзылады. Бұл кезде уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза ферментінің белсенділігі төмендеген болады;

Бауыр жасушалары бүліністерінен, қан және өт қылтамырларының тұтастығы бұзылудан сау жасушаларда өндірілген өт қан тамырларына түсіп, онда өт қышқылдары мен тура билирубиннің деңгейін көтереді. Тура билирубин бүйрек арқылы зәрге шығады, содан зәрдің түсі қою қоңыр болады. Холемия синдромы дамиды (жоғарыдан қараңыз). Бауырдың нәруыздар түзу қабілеті бұзылғандықтан қанда әлбуминнің, қан ұю факторларының, т.б. нәруыздардың деңгейі азаяды;

● кома-алды сатысы. Бауыр жасушалары тура емес билирубинді тура билирубинге айналдыру қабілетін мүлде жоғалтады. Осыдан қанда тура емес билирубиннің деңгейі көтеріледі, тура билирубин азаяды, уробилиноген толық жоғалады. Артынан бауырлық кома дамиды.

Бауырлық сарғыштану кезінде өттің ішекке түсуі азаып, гипохолия дамиды. Ахолияға қарағанда гипохолия ас қорытылудың шамалы бұзылыстарына әкеледі. Бірақ, бұл кезде бауыр жасушаларының қабынулық, бүліністік өзгерістері нәтижесінде бауырдың барлық қызметтері бұзылады.

Гемолиздік сарғыпггану

Гемолиздік сарғыштанудың себебі болып эритроциттердің тым артық ыдырауы есептеледі.

Олардың ыдырауының артуы химиялық және дәрілік заттардың, биологиялық улардың (жылан, ара улары), протеолиздік өнімдердің әсерлерінен және тұқым қуатын гемоглобинопатиялар, мембранопатиялар мен энзимопатиялар кездерінде байқалады.

Эритроциттердің тым артық ыдырауы көкбауырда, сүйек кемігінде тура емес билирубиннің түзілуін арттырады.

Бауыр жасушаларының тура емес билирубинді глюкурон қышқылдарымен байланыстыру қабілеті жоғары болуына қарамай, эритроциттердің гемолизі тым артып кетуінен олардың бұл қызметі жеткіліксіз болады.

Сонымен бірге, эритроциттердің гемолизін туындататын улар бауыр жасушаларына бүліндіргіш әсер етеді.

Осылардың нәтижесінде бауыр жасушалары тура емес билирубинді қан сұйығынан сіңіріп ала алмайды және оларда глюкурон қышқылымен байланысуын арттыратын ферменттердің белсенділігі төмендейді. Барлық тура емес билирубин тура билирубинге ауыспайды. Сондықтан қанда тура емес билирубиннің деңгейі көтеріледі. Ол орталық жүйке жүйесіне және бауыр жасушаларына уытты әсер етеді. Осыдан бауыр жасушаларының өт өндіру және өт шығару қызметтері әлсірейді.

Сонымен қатар, гемолиздік сарғыштану кезінде бауырда тура билирубиннің түзілуі, ішектерде уробилиноген мен стеркобилиногеннің құрылуы көбейеді, Сондықтан стеркобилин мен уробилиннің мөлшері нәжіс пен несепте ұлғаяды.

Гемолиздік сарғыштану кезінде холемиялық синдром және ішектерде ас қорытылуының бұзылыстары болмайды. Бірақ бұл сарғыштануға бауырлық және механикалық сарғыштықтанулар (өт жолдары өт қатпаларымен және билирубиннен, холестериннен, кальцийден тұратын тастармен бітеліп қалуы мүмкін) қосылуы ықтимал. Гемолиздік сарғыштанудың клиникалық көріністері анемияның зардаптарымен асқынады.

Төменде сарғыштануларды өзара салыстыру арқылы ажырату кестесі келтірілген (-кесте).

- кесте

Сарғыштануларды өзара ажырату көрсеткіштері

Вирустық гепатит

Вирустық гепатит - ішек-қарын жолдары мен бауырдың бір ядролы макрофагтар жүйесін басым бүліндіретін және организмнің уыттануымен, жиі дененің сарғыштануымен көрінетін жіті жұқпалы инфекциялық ауру. Бірақ әрдайым дененің сарғыштануы болмауы да мүмкін.

Этиологиясы. Вирустық гепатит А,В,С,Д,Е,G энтеровирустардың әсерінен пайда болады. Бұлардың ішінде А,В,С гепатиттері ең жиі кездеседі. А Е гепатиттерінің (індетті гепатит делінеді) вирусы науқас адамнан сау адамға жұғады. Вирус науқастардың нәжісінде, зәрінде және қанында болады. Дені сау адамдардың арасында вирусты тасымалдайтындар кездеседі. Кейбір науқастарда бұл гепатит айқын әйгіленбеген түрде өтеді. Бұлардың барлығы басқа адамдарға вирустың тарауына қауіп төндіреді. Науқас адамнан сау адамға вирус нәжәспен ластанған ауызсуымен, тағамдық заттармен және тікелей қарым-қатынаста болудан жұғады.

В, С, Д және G гепатиттерінің (сарысулық гепатит делінеді) вирусы да науқас адамнан және өздері ауырмай, вирусты тасымалдайтын адамдардан жұғады. Бұл вирус дерттің әйгіленбеген кезеңінде және оның жіті кезеңінде науқастың қанында және басқа тіршеліктік сұйықтарында (сілекейінде, шәуһетінде, іншек бөлінділерінде) болады. Бұл гепатиттер вирустарының дерт туындататын қабілеті өте жоғары болады. В-гепатитінің вирусы жүкті әйелдерден ішіндегі балаларына бала жолдасы арқылы өтіп кететіні дәлелденген.

В,С гепатиттерінің вирусы сау адамның қанына тұтастығы бүлінген тері немесе шырышты қабықтар арқылы өте мардымсыз мөлшерде түскенде гепатит дамуына әкеледі. Ондай жағдай әртүрлі медициналық емшаралар жасағанда, жыныстық қатынастар нәтижесінде байқалады. Ғалымдардың дәлелдеуі бойынша барлық вирустық гепатиттердің 50%-ға жуығы В гепатитіне жатады.

Патогенезі. Вирустық гепатиттің даму жолдары әлі толық зерттелді деуге болмайды. Дегенмен, көптеген зерттеулердің нәтижесінде оның патогенезін мына тізбек бойынша қарастыруға болады. Вирус А гепатитінде ауыз арқылы, В, С т.с.с. гепатиттерінде тікелей қанға түскеннен кейін дерттің әйгіленімсіз кезеңінде біршама өзара байланысқан тізбекті құбылыстарға ұшырайды. Алдымен вирус пен организмнің өзара әрекеттесуі болып, артынан қолайлы жағдай болғанда вирус жергілікті лимфалық түйіндерінде өсіп-өнеді. Содан вирус көбейіп бастапқы вирусемия дамиды. Кейін вирус бірядролы макрофагтар жүйесіне тарап, бұл жүйенің жасушаларында «вирус-жасуша» кешендерін құру арқылы оларды бүліндіреді және онда өсіп-өне береді. Вирус қан лейкоциттеріне де еніп, олардың хромосомаларында құрылымдық өзгерістер туындатады, митоздық белсенділігі мен бласттрансформацияға қабілетін төмендетеді. Артынан вирус бауыр жасушаларының ядросына еніп, оларға енген бөтен текті ақпарат бойынша вирустық нәруыздар түзілуін туындатады. Бұл нәруыздарға және «вирус-жасуша» кешеніне қарсы аутоиммундық үрдіс дамиды, өндірілген сезімталдығы көтерілген Т-лимфоциттері мен аутоантиденелер бауыр жасушаларын шабуылдап, дерттің үдеуін арттырады. Лимфалық түйіндерден вирустың жалпы қанайналымға көптеп түсуі дерттік үрдістің ары қарай дамуын белгілі деңгейде ұстап тұрады.

Дерттің клиникалық көріністер сатысында сарғыштану кезеңінің алдында вирустың денеге жайылуы нәтижесінде организмнің көптеген жүйелері мен ағзалары бүлінеді. Артынан клиникалық әйгіленімдерді негізінен бауыр қызметінің бұзылыстары айқындайды. Бауыр тінінде вирустың антигені пайда болады. В гепатитінің антигені екі түрлі болады. Оның бір түрі гепатоциттің цитоплазмасында, екінші түрі жасушаның сыртқы бетінде орналасады. Біріншісі бауыр циррозында, сүлде гепатит пен біріншілік гепатомада, екіншісі В гепатиті немесе оны тасымалдаушы адамдарда анықталады. Сайып келгенде иммундық ферменттік талдау арқылы А гепатитінде оның вирусына қарсы IgM антидене, В гепатитінде осы гепатиттің сыртқы беткейлік антигені (HBsAg), С гепатитінде С –гепатитінің вирусына қарсы антидене анықталады (-кесте).

Бауыр жасушаларының бүліну дәрежесі организмде вирустың өсіп-өнуі мен дерттің өтуіне ғана байланысты болмай, науқас адамның даралық ерекшеліктеріне, оның спецификалық және бейспецификалық иммундық тетіктерінің жағдайына көп мөлшерде байланысты болады. Ал, ауру барысының ауырлығы бауыр жасушаларында нәруыздардың түзілуі бұзылыстарына тікелей байланысты.

Сонымен қорыта келгенде, гепатит бастапқы инфекциялық үрдістің нәтижесі ғана болып есептеледі. Инфекциялық үрдіс кезкелген сатысында тоқтауы мүмкін. Егер ол дерттің ерте кезеңдерде тоқталса, онда дерт әйгіленімсіз жасырын түрде өтеді. Керісінше инфекциялық үрдіс кейінгі сатыларына дейін сақталса, онда дерт ұзаққа созылып, сүлде түрде немесе артынан қайталанып өтеді. Бұл кезде баяу және жедел дамитын аутоиммундық серпілістер заңды түрде пайда болады. В гепатиті кезінде баяу дамитын жоғары сезімталдық немесе жасушалардың қатысуымен дамитын аллергиялық серпілістер дамуы басымырақ орын алады. Бұл кезде вирустың антигеніне қарсы антиденелер өте сирек анықталады. А гепатитіне иммунитет қалыптасады. Бұл иммунитет В гепатитінен сақтандырмайды.

Клиникалық көріністері

Жіті гепатит 4 кезеңде өтеді:

● әйгіленімсіз (инкубациялық) кезеңі;

● хабаршы (продромалық) немесе сарғыштану алды кезеңі;

● сарғыштанулық немесе айқындалу кезеңі;

● сауығу кезеңі.

Бірінші кезеңі А гепатитінде 3 аптадан 6 аптаға дейін, В гепатитінде – 9-26 аптадан астам созылады.

Хабаршы кезеңі (ұзақтығы 1-2 апта) жиі тұмауға ұқсап дене қызуы көтерілуімен, буындардың ауыруымен, жөтел және мұрын бітуімен, кейде жүрек айнуымен, құсумен, іш өтуімен және құрсақтың оң жағында ауыру сезімі болумен көрінеді. Шырышты қабықтардың қабынуы, артралгия немесе құздама тәрізді синдром, әртүрлі аллергиялық серпілістер, қан кетулер байқалуы мүмкін. Қанда аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, γ-глутамилтранс-пептидаза т.б. ферменттердің мөлшері көбейеді, ферментемия дамиды. Бұл кезеңнің соңында гипербилирубинемия (негізінен тура билирубиннің есебінен), уробилинурия байқалады.

Сарғыштану кезеңінің ұзақтығы 1 айдан аспайды. Бауыр жасушаларының қызметтері бұзылыстарынан дамитын сарғыштану үдемелі түрде дамиды, тура билирубиннің несеппен шығарылуынан науқастың несебі қою қоңыр, үлкен дәреті бозғылтым түсті болады, терісі қышиды, бауырының көлемі ұлғайып, ауырусынады, жиі көкбауырының, лимфалық түйіндерінің көлемі үлкейеді, брадикардия және артериалық гипотензия байқалады. Ұйқыбездің, ішек-қарын жолдарының, жүйке жүйесінің қызметтері бұзылады. Науқаста селқостық, көңіл-күйінің тұнжырауы, қызбалық, өз жағдайын бағалай алмайтын зйфория, ауыр жағдайларда – ұйқы басу немесе психомоторлық қозу, эндокринопатиялар дамиды.

Науқаста гипербилирубинемия, билирубинурия, гипопротеинемия дамиды, альфа-липопротеидтердің қатты азаюынан бета-липопротеидтердің мөлшері басым болады. Қанда протромбиннің, фибриногеннің т.б. қан ұю факторлары-ның деңгейі төмендейді, қан ұюының барлық сатыларында өзгерістер байқа-лады. Онда әлдолаза, аминотрансфераза т.б. бауыр жасушаларына тән фермент-тердің белсенділігі көтеріледі, барлық зат алмасуларының өзгерістері байқалады. Бауырдың зәрнәсіл түзу қабілеті бұзылады.

Сауығу кезеңінде дерттің клиникалық көріністері біртіндеп жоғалады, науқастың тәбеті оңалады, бауыр кішірейіп орнына келеді. Бұл кезеңнің ұзақтығы әдетте 7-15 тәулік, кейде 2-3 айдан астам болуы мүмкін.

Өту қарқынына қарай жіті гепатиттің жеңіл, орташа дәрежелі, ауыр түрлерін ажыратады. Оның ауыр түрінде бауырда қарқынды некроздар дамуынан жіті немесе жітілеу атрофия дамуы немесе вирустық гепатиттің қатерлі өту қауіпі туындайды. Вирустық гепатит дененің қарқынды сарғыштануы, қызымы көтерілуі, қатты ауыру синдромы, тахикардия, қанауға бейімділік, асцит және ісіну дамуы, бауыр көлемінің кішіреюі, басқа ағзалардың (жүректің, бүйректің т.б.) қызметтері бұзылыстары айқын жүйкелік-психикалық бұзылыстармен (селқостық немесе қызбалық, ұйқы басу немесе ұйқы қашу, тамаққа қарай алмау, адинамия т.с.с.) қабаттасуы оның қатерлі түрде өтуін көрсетеді. Бұндай жағдайларда бауырдың атрофиясы және кома дамуы науқастың өліміне әкелуі мүмкін. Кейбір науқастардың сауығуы да ықтимал. Оларда жиі сүлде гепатит, бауыр циррозы даму қауіпі сақталады.

50% жағдайда вирустық гепатит дененің сарғыштануынсыз өтеді. Бұндай жағдайларда қанда билирубиннің өзгерістері айқын болмайды. Гепатиттің хабаршы сатысының соңында ғана қысқа мерзімде несеп түсінің қарауытуы және нәжістің бозаруы байқалады. Бірақ бауыр жасушаларының бүліністері жиі ауқымды болады. Гепатиттің бұл түрін адамның індетті гепатитпен сырқаттанған науқаспен қарым-қатынаста болуы мен қанында ферменттердің көбеюінен аңғарады. Дененің сарғыштануынсыз өтетін гепатит сарғыштанып өтетін гепатиттің барлық зардаптарына әкеледі және бұндай науқастың айналасындағы адамдарға дертті жұқтыру қауіпі өте жоғары деңгейде болады.

Холестаздық вирустық гепатит кезінде дерт механикалық сарғыштанудың белгілерімен көрінеді. Бұл кезде өт бауыр ішінде өт жолдарында іркіліп тұрып қалады. Оны бауыр сыртылық сарғыштанудан ажырату өте қиын болады. Бұндай дерт әйелдерде жиірек кездеседі. Сарғыштану алды сатысында қызба, артралгия, теріде майда бөртпелер пайда болуымен байқалады. Дененің сарғыштануы қарқынды түрде 2-4 айға дейін сақталады. Үлкен дәреттің түсі бозарған немесе толығынан ақ топырақ тәрізді болады. Несепте уробилиноген болмайды, тері қатты қышиды, бауырдың көлемі шамалы ғана ұлғаяды, қанда сілтілік фосфатаза, холестерин, фосфолипидтер көбейеді. Бұл дерттің өтуі онша ауыр болмайды, бірақ кейде билиарлық бауыр циррозы дамуына әкелуі мүмкін.

Сүлде гепатит

Сүлде гепатит – 6 айдан астам созылатын бауырдың қабынулық дистрофиялық бүліністері. Оның дамуына әкелетін себепкер ықпалдарға:

– В және С вирустық гепатиттері;

– өт жолдарында өттің ұзақ іркіліп қалуы;

– химиялық улы және дәрілік заттармен (хлороформ, қорғасын қосындылары, үшнитротолуол, атофан, аминазин, изониазид т.б.) организм уыттануы;

– маскүнемдік;

– сүлде жұқпалы аурулар (туберкулез, сарып т.б.) – жатады.

Жіті В және С гепатиттерімен сырқаттанған науқастардың 5-10%-да сүлде гепатит дамуы мүмкін. Ішек-қарын және өт жолдарының аурулары, организмнің уыттануы, маскүнемдік т.с.с. жағдайлардың жіті гепатитпен қабаттасуы сүлде гепатит дамуына қолайлы жағдай туындатады. Сүлде гепатит даму жолдарында баяу дамитын жоғары сезімталдықтың тетіктері бойынша макрофагтар мен Т-лимфоциттерінің артық әсерленуі маңызды орын алады. Содан пайда болатын цитокиндердің (интерлейкиндер, өсу факторлары, өспені жоятын факторлар т.б.) әсерлерімен қабыну үрдісі созылмалы түр қабылдайды. Ол мезгіл-мезгіл ушығып тұрады. Ушығу кезінде оның клиникалық көріністері жіті гепатитке ұқсайды. Сүлде гепатиттің ушығуы айқын болғанда дененің сарғыштануы, қышыну, жүдеу, мезгіл-мезгіл дене қызымы көтерілуі байқалады. Бауырдың көлемі ұдайы аздап ұлғайған болады. Қанда ферменттердің, иммундық глобулиндердің көбеюі, гипергаммаглобулинемия анықталады. Сүлде гепатиттің қатерсіз және қатерлі екі түрлерін ажыратады. Біріншісінде бұл дерттен науқас айығып кетуі мүмкін, ал екінші түрінде дерт үдеп бауыр циррозы дамуына әкелуі ықтимал.

Бауыр қызметінің жеткіліксіздігінен сана-сезімнің бұзылыстары мен энцефалопатия дамуы

Бауыр қызметінің жеткіліксіздігі кезінде ОЖЖ-нің бұзылыстары бауырдың уытсыздандыру қызметінің әлсіреуінен дамиды.

Бауыр қызметінің жеткіліксіздігі нәтижесінде ішектерден уытты заттардың тікелей қанмен мыйға түсуінен мый нейрондарында зат алмасуларының және онда нейронаралық қарым-қатынастардың бұзылыстарынан энцефалопатия дамиды. Мыйға уытты әсер ететін аммиак ішектердің іштеріндегі аминқышқылдарынан құрылады. Бауырлық энцефалопатия дамуына әкелетін басқа уытты заттарға меркаптандар мен кейбір май қышқылдары жатады – деп есептеледі. Бауырлық энцефалопатия мен команы гипокалиемия, содан бүйректе аммиак түзілуі артуы, артериалық гипоксемия, гипоксия, көңіл-күйдің қобалжуын басатын дәрілер мен наркоздық аналгетиктер ушықтырып жібереді.

Бауырлық энцефалопатия төрт сатыда өтеді:

√ I-ші сатысында - науқаста эйфория немесе депрессия, ұйқы мен сөйлеудің бұзылыстары, жан-дүниелік серпілістердің баяулауы;

√ II-ші сатысында летаргия және айқын психикалық бұзылыстар дамуы;

√ III-ші сатысында байланыссыз сөйлеу, ұйқы басу немесе қозу;

√ IV-ші сатысында, ауырусындыратын ықпалдарға сезімталдық жоғалып, кома дамуы байқалады.

Команың патогенезі. Көптеген экзогендік және эндогендік улы қосындылар бауырда өңдеуден өтіп, уытсыздандырылады. Онда ацетилдеу, метилдеу, тотықтыру, тотықсыздандыру, ыдырату үрдістері және глюкурон, күкірт қышқылдарымен, гликокол, цистеинмен жұп қосындылар құру арқылы улы заттар уытсыздандырылады. Сонымен қатар, бауырда уытты заттардың бейспецификалық микросомалық монооксигеназа жүйесімен уытсыздануы. болады. Бұл кезде, жорамал бойынша, улы зат бауыр жасушаларының эндоплазмалық торшаларына кіріп, Р₄₅₀ цитохромы қатысуымен сутегі иондарын байланыстырады. Содан суда еритін қоспаларға айналады да, организмнен сыртқа шығарылады. Р₄₅₀ бауыр жасушаларының эндоплазмалық торшаларының қабығымен байланысқан гемопротеиндерге жатады. Оның қатысуымен дәрілердің алмасуы кезінде бос радикалдар пайда болуы мүмкін. Олар, дер кезінде бейтарапталмаса, жасуша нәруыздарымен байланысып, мембраналарында липидтердің асқын тотығуын туындатады. Сондықтан пайда болған бос радикалдар цитоплазмадағы глутатион-S-трансфераза ферменттерінің қатысуымен тотықсызданған глутатионмен байланыстырылады. Сонымен бірге, микросомалық уридиндифосфатглукуронилтрансфераза және цитоплазмадағы сульфотрансфераза ферменттерінің қатысуымен глюкурон және күкірт қышқылдарымен жұп қосындылар түзеді. Осы көрсетілген тетіктердін бұзылуы бауырдың уытсыздандыру қызметінің әлсіреуіне әкеледі. Бұл кезде организмде аммиак, фенолдар т.б. уытты өнімдер жиналып қалады. Осыдан мыйдың қызметтері бұзылыстарымен сипатталатын организмнің уыттануы болып, бауырлық кома дамиды. Ол терең жүйкелік-жандүниелік бұзылыстармен, тырыспа-селкілдек дамуымен, шартты және шартсыз рефлекстердің жоғалуымен, естен танумен т.б. организмнің тіршілігіне қауіпті жағдайлармен сипатталады. Бұл кома бауырдың кезкелген ауруларында, жиі вирустық гепатитте, бауырдың уланудан болатын қауырт дистрофияларында, оның беріштеніп қалуында (циррозында), жіті қанайналымы бұзылғанда т.б. жағдайларда дамиды.

Бауыр жасушаларының уытсыздандыру қызметі бұзылғанда немесе қақпа көктамыры мен қуыс көктамырлардың арасында тікелей байланыстар пайда болғанда (қақпа көктамырында қан қысымы көтерілгенде), қанда:

● аммиак, улы полипептидтер, амин қышқылдарының бактериялық декарбоксилдену өнімдері (тирамин) т.б. өзгерген бауыр жасушаларымен уытсыздандырылмаған, ішектерден түсетін фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин т.с.с. заттар жиналады. Аммиак мыйда α-кетоглютар қышқылын байланыстырып, оны үшкарбон қышқылы оралымынан аластайды. Сондықтан мыйда тотығу-тотықсыздану үрдісі тежеледі, макроэргиялық фосфорлық қосындылардың түзілуі азаяды, энергия тапшылықтық жағдай дамиды;

● тирамин артық түзіліп, одан октопаминнің көбеюі орталық жүйке жүйесінің түйіспелерінен (синапстарынан) қозу дәнекерлерін (норадреналин, дофамин) ығыстырады да, олардың қызметтерін бұзады;

● глюкозаның деңгейі төмендейді, гипогликемия дамиды. Осыдан орталық жүйке жүйесінде энергия түзілуі қатты азаяды;

● бауырда үшкарбон қышқылдары оралымын қамтамасыз ететін ферменттердің (коэнзим-А) түзілуі бұзылудан қанда мыйға уытты әсер ететін заттар (ацетоин, бутиленгликоль) көбейеді;

● организмде су мен электролиттердің алмасуы бұзылады; Бауыр жеткіліксіздігі нәтижесінде әлдостеронның дер кезінде ыдыратылмауынан салдарлық әлдостеронизм дамып, организмде натрий мен су жиналып қалады, калий иондары зәрмен көптеп шығарылады, гипокалиемия байқалады. Осы келтірілгендердің нәтижесінде бауырлық кома дамиды.

Бауыр циррозы, порталдық гипертензия және асцит

Бауыр ұлпасының дәнекер тінмен ауысып беріштеніп қалуын бауыр циррозы дейді. Ол гепатоциттердің бүліністері мен тіршілігін жоюына әкелетін көптеген сүлде үрдістердің соңғы сатысында пайда болады. Бауыр циррозының әйгіленімдері қалыпты қызмет атқаратын гепатоциттердің азаю және бауыр синусоидтары деңгейінде тамыр ішінде қан ағуына қарсы кедергінің көтерілу дәрежесіне байланысты айқындалады. Бауырдың беріштенуі нәтижесінде қантамырларының кедергілік қасиеті артуы қақпа көктамырларында қысым көтерілуіне, іш шемені дамуына және көкбауырда қан іркілуінен оның көлемі ұлғаюына (спленомегалия) әкеледі.

Асцит (грек. askos-сұйық сақтайтын торсық) - құрсақ қуысынды сұйықтың жиналып қалуы, іш шемені. Оның дамуында, ішек-қарын көктамырларында қан қысымы көтерілуінен сұйықтың тамыр сыртына сүзілуі артуы, бауырда әлдостерон ыдыратылмауынан ренин-ангиотензин-әлдостерон жүйесінің белсенділігі көтерілуі маңызды орын алады. Содан организмде натрийдің артық жиналып қалуы жасушалардың сыртында сұйықтықтың көбеюіне әкеледі.

Бауыр циррозы дамуына жиі әкелетін себепкер ықпалдарға В- және С-гепатиттері, маскүнемдік, өт жолдарында өттің ұзақ іркіліп қалуы (салдарлық билиарлық цирроз) және гемохроматоз жатады.

Қалыпты жағдайда қақпа көктамырында қан қысымы с.б.б. 5-10 мм шамасында болады. Оны көкбауырды инемен тесіп қысымын анықтау арқылы немесе кіндік көктамырына сүңгі енгізіп білуге болады.

Порталдық гипертензия дамуына бауыр циррозы жиі әкеледі. Бұл кезде гепатоциттердің некрозы нәтижесінде жайылмалы фиброз және регенерациялық түйіндер қалыптасуынан бауыр синусоидтарының деңгейінде қан тамыр-ларының саңылауы қатты тарылып қалады. Содан қан өтуіне тамырлардың кедергілік қасиеті көтеріліп кетеді. Сонымен қатар, порталдық гипертензияға ең жиі әкелетін себепкер ықпал болып жүрек қызметінің қан іркілулік сүлде жеткіліксіздігі есептеледі. Бұл кезде оңжақ қарыншаның насостық қызметі әлсіреуінен төменгі қуыс және қақпа көктамырларында қан іркіліп қалады. Бауырдың майлық дистрофиясы және бауыр амилоидозы бауыр синусоидтарының деңгейінде тамыр кедергісін көтереді.

Қандай да себептен болмасын порталдық гипертензия кезінде қан құрсақ қуысында іркіліп қалудан айналымдағы қаннның жалпы көлемі азаяды. Содан бүйрекке келетін қан көлемі азаюынан ренин-ангиотензин-әлдостерон жүйесінің белсенділігі көтеріледі. Ол өз алдына организмде натрийдің тұтылуын арттырып жасуша сыртылық сұйықтың көлемін ұлғайтады. Жасушалар сыртылық сұйықтың көлемі ұлғаюы айналымдағы қанның көлемін көбейтуі мүмкін. Бірақ ол порталдық гипертензия кезінде ішкі ағзаларда қан іркіліп қалуына әкеліп, жалпы қанның оттегіні және қоректік заттарды тасымалдау қызметін арттыра алмайды.

Бірнеше апта немесе ай сақталған порталдық гипертензия ішкі азғалардан қанның, бауырға түспей, жанама тамырлармен жүрекке тікелей өтуіне жол ашады. Бұл кезде құрсақ қуысынан қанның жалпы қанайналымға өтуі:

√ қақпа венасынан қан тікелей асқазанның бойымен өңеш пен қабырға көктамырлары арасындағы байланыстары арқылы;

√ көкет пен құрсақ қуысының артқы қабырғасы арасындағы көкбауырдың тамырлары арқылы;

√ кіндік көктамыры арқылы – болады.

Порталдық гипертензия кезінде өңештің көктамырларымен қан артық өтуінен олар керіліп кеңейеді. Бұл көктамырлар шырышты қабықтың астында орналасқандықтан ондағы дәнекер тіндік құрылымдар порталдық гипертензия кезінде олардың керіліп кеңеюін шектемейді. Содан өңештің керілген көктамыр-ларының диаметрі 8 мм-ге дейін жетеді. Осындай жағдай қақпа көктамырында қысым с.б.б. 20 мм-ден асқанда байқалады. Қақпа көктамырында қан қысымы с.б.б. 35 мм-ден астам болғанда өңештің көктамырлары жыртылып кетіп, ауыр қан кетулер болады.

Порталдық гипертензия кезінде құрсақ қуысы ағзаларында қан іркілуінен олардың көлемі ұлғаяды. Содан спленомегалия айқын байқалады.

Көкбауырда қан іркілуінен және онда қан қысымы қатты көтерілуінен тромбоз және инфаркт дамуы мүмкін. Көкбауырда бір ядролы фагоциттердің белсенділігі артуынан тромбоциттер, эритроциттер және лейкоциттер фагоциттелінеді, олардың саны азаяды.

Порталдық гипертензия ішек тамырларында тромбоз дамуына қолайлы жағдай туындатып, ішектердің бітелуіне, некрозына және перитонит дамуына әкелуі ықтимал. Бұл кезде майда ішек көктамырларында тромбоз дамуынан ішектерде қоректік заттардың сіңірілуі және ішектердің қимылдық әрекеттері бұзылады.

Бауыр синусоидтары, организмнің барлық майда тамырларының арасында, қабырғасының өткізгіштігі өте үлкен қылтамырларға жатады. Содан оған түскен қанның 0,3%-ы тінаралық кеңістікке өтіп кетеді. Салыстыру үшін бұлшықеттерді алғанда бұл көрсеткіш 0,01%-ға ғана жетеді. Бауыр синусоид-тарында кезкелген себептен гидростатикалық қысым көтерілгенде олардан сұйықтың сүзілуі және бауыр ұлпасынан лимфа ағып шығуы көбейеді. Бұл кезде лимфа ағып шығуы тым артық болуынан ол бауыр қапшығы арқылы іш қуысына сүзіледі. Содан іш қуысында, гепатоциттерде өндірілетін нәруыздары бар, асциттік сұйық жиналады. Бұл сұйықта нәруыздардың мөлшері қан сұйығын-дағыдан да артып кетеді.

Порталдық гипертензия ішектерде де лимфа өндірілуін көбейтеді. Ол іш қуысына сүзіледі. Бұл лимфада липидтердің мөлшері көп болады.

- кесте

Бауыр ауруларына тән зерханалық көрсеткіштер

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 4117 | Нарушение авторских прав