АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ответ: 1.

Наиболее типичная локализация для ганглиев - дорсальная часть запястья, около ладьевидно-полулунного сустава (60-70%), ладонная поверхность запястья в области ладьевидно-лучевого или гороховидно-трехгранного сустава (18-20%), а так же между A1 и A2 блоками пальцев (10-12%).

7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

158. Мужчина, 30 лет, при нырянии в озеро ударился головой о дно. Из-за болей с трудом при помощи товарищей вышел на берег. Врачом скорой медицинской помощи доставлен в травматологическое отделение. При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в верхнем шейном отделе позвоночника. Поддерживает голову обеими руками, активные движения головы отсутствуют, пассивные резко ограничены, болезненны в подзатылочной области. Симптом «статуи» положительный. Активные движения в руках и ногах сохранены. В теменной области несколько кпереди подкожная гематома. Мышцы шеи напряжены, пальпация резко болезненна в области задней дужки первого и остистого отростка второго шейных позвонков и паравертебрально справа и слева в этой области. Какой из следующих механизмов травмы и какое повреждение наиболее вероятно у данного пострадавшего?

1. Сгибательный

2. Компрессионный вертикальный

3. Компрессионный клиновидный перелом

4. Компрессионный оскольчатый

5. Перелом Джефферсона

Ответ: 2, 5.

При прыжке в воду (озеро, реку, бассейн) всегда шейный лордоз выпрямляется. При ударе о дно водоема насилие передается по оси позвонков, в том числе пульпозных ядер, что может привести к оскольчатым переломам тел 4–7-го шейных позвонков (компрессионно-вертикальный механизм травмы). Однако пострадавший предъявляет жалобы на боли в области 1-2 шейных позвонков, имеется подкожная гематома в теменной области несколько кпереди, что свидетельствует о некотором смещении центра нагрузки кзади. На выполненных рентгенограммах через открытый рот определяется расхождение боковых масс атланта до 5-6 мм вправо и влево. На обзорной рентгенограмме шеи в боковой проекции – только выпрямление лордоза (перелом описан Джефферсоном).

159. Мужчина, 30 лет, врачом скорой медицинской помощи доставлен в травматологическое отделение. Дежурным врачом с учетом анамнеза, объективных клинических и рентгенологических данных диагностирован закрытый неосложненный перелом Джефферсона с расхождением боковых масс атланта до 5-6 мм вправо и влево. Какие существуют методы лечения при данном повреждении?

1. Скелетное вытяжение за теменные бугры до сращения отломков первого шейного позвонка

2. Иммобилизация головы и шеи в жестком воротнике типа Шанца на весь период лечения

3. Иммобилизация головы и шеи в картонно-ватно-марлевом воротнике Шанца

4. Иммобилизация головы гипсовым кранио-торакальным корсетом

5. Лечение в галлоаппарате с вправлением отломков до сращения их

Ответ: 5.

У пациента смещение отломков масс атланта до 5-6 мм. Следовательно диастаз между дужками и массами атланта равен 5-6 мм. Сращение отломков в этих условиях может наступить не ранее 9-10 месяцев и более (необходим контроль КТ, МРТ). Такой срок лечения невозможен методом скелетного вытяжения за теменные бугры. Картонно-ватно-марлевый или жесткий воротники типа Шанца не обеспечивают жесткой неподвижности отломков сломанных шейных позвонков, тем более не обеспечивают уменьшения смещения отломков. Иммобилизация кранио-торакальным гипсовым корсетом возможна, но требует длительной иммобилизации (9-10-12 месяцев), т.к. не устраняет диастаз между отломками атланта. Сохраняется и угловая деформация позвоночной артерии в позвоночном отверстии первого шейного позвонка. Последняя может явиться существенной причиной нарушения кровообращения головного мозга. Поэтому наиболее оптимальным методом лечения является наложение галлоаппарата. Он обеспечит:

- натяжение капсульно-связочного аппарата между затылком, атлантом и аксисом за счет вертикальной дистракции;

- значительное уменьшение или даже полное устранение диастаза между отломками атланта;

- восстановит нарушенное кровообращение головного мозга вследствие устранения деформации позвоночной артерии в позвоночных отверстиях атланта, смещенных в стороны вместе с боковыми массами атланта;

- обеспечит полную неподвижность отломков поврежденного атланта и сращение их в течение 4-х месяцев.

160. Женщина, 40 лет, во время резкого внезапного торможения легкового автомобиля откинула голову назад, почувствовала сильные боли в среднем шейном отделе, слабость в руках и ногах. Лежа на носилках с иммобилизацией шейного отдела жестким пластмассовым воротником доставлена в БСМП. При осмотре жалуется на боли в шейном отделе, слабость в конечностях, при попытке разогнуть голову боли усиливаются, в положении сгибания – уменьшаются. Пальпация остистых отростков С4-С5 и паравертебрально на этом уровне болезненна. Чувствительных нарушений не выявлено. Движения в руках и ногах сохранены, сила в них резко снижена. Мочеиспускание самостоятельное с большим трудом. С помощью катетера удалено еще около 100 мл мочи. На R- граммах снижения высоты тел позвонков не выявлено. Определяется симптом капли «слезы» на уровне С4. Укажите механизм травмы. Какое повреждение следует предположить у данной пострадавшей? Что необходимо выполнить для подтверждения его и какова тактика лечения?

1. Разгибательный

2. Компрессионный вертикальный

3. Выполнить рентгенографию шейного отдела в положении некоторого разгибания

4. Выполнить рентгенографию шейного отдела в положении сгибания

5. Иммобилизация головы и шейного отдела позвоночника в положении сгибания

6. Иммобилизация головы и шейного отдела позвоночника в положении разгибания

Ответ: 1, 3, 5.

Резкое внезапное переразгибание в шейном отделе с «отбрасыванием головы» кзади или выбрасывание пострадавшего через лобовое стекло с ударом о стекло лицом или лобной частью свидетельствует о разгибательном механизме травмы с разрывом межпозвонкового диска, смещении тела вышележащего позвонка кзади и сдавлении спинного мозга. При сверхсильном механическом насилии может наступить раздавливание спинного мозга задне-нижним краем вышележащего тела позвонка и даже перелом корней дужек нижележащего. В положении сгибания повреждения тел шейных позвонков не выявляется или можно отметить наличие симптома «капли слезы» - отрыв незначительного фрагмента от передне-нижнего угла выше лежащего тела шейного позвонка на уровне разрыва межпозвонкового диска. Для подтверждения разгибательного повреждения необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции, в положении некоторого разгибания шеи. В этом случае выявляется симптом «рыбьего рта» - межпозвонковый диск на уровне повреждения клиновидной формы с основанием обращенным кпереди, и возможно некоторое смещение тела вышележащего позвонка кзади. На всех других уровнях форма межпозвонковых дисков имеет обычную прямоугольную форму.

Пострадавшим с отсутствием перелома корней дужек, отсутствием неврологической симптоматики или наличием незначительного тетрапареза следует осуществить иммобилизацию головы в положении сгибания гипсовым кранио-торакальным корсетом до 3-х месяцев.

При наличии тетрапареза или тетраплегии следует выполнить КТ, МРТ для исключения компрессии спинного мозга выпавшей частью межпозвонкового диска и решить вопрос о срочном оперативном лечении – декомпрессии спинного мозга.

161. Девушка, 16 лет, проснулась, резко повернула голову, почувствовала сильные боли в верхнем шейном отделе, отметила вынужденное положение головы. Обратилась в травмпункт за помощью. При осмотре: голова наклонена вправо, подбородок повернут несколько влево, затылок вправо, мышцы шеи напряжены, пальпация болезненна в области задней дужки атланта и остистого отростка второго шейного позвонка. Движения головы ограничены, болезненны особенно наклон влево и поворот вправо. Какое повреждение шейного отдела следует заподозрить у данной больной? Что необходимо выполнить для подтверждения его и какова тактика лечения?

1. Вывих шейного позвонка

2. Ротационный подвывих в атланто-аксиальном сочленении

3. R-графия шейного отдела позвоночника в двух проекциях

4. Рентгенография верхних шейных позвонков через открытый рот

5. Назначить массаж воротниковой зоны и физиолечение

6. Осуществить вправление подвывиха в атланто-аксиальном сочленении и осуществить иммобилизацию гипсовым воротником Шанца

Ответ: 2, 4, 6.

У девушки травмы не было. В положении полного расслабления мышц шеи в момент просыпания произошел поворот головы. В результате наступает ущемление капсулы между боковыми массами атланта и телом второго шейного позвонка. Атлант ротируется вокруг зуба аксиса и смещается в сторону. Ротация атланта вызывает деформацию позвоночной артерии справа и слева, а, следовательно, в перспективе – нарушение кровоснабжения головного мозга.

На рентгенограмме через открытый рот выявляется асимметричное расположение зуба по отношению к боковым массам атланта – расширение щели на стороне наклона головы и сужение на противоположной; асимметрия щели между боковыми массами атланта и телом аксиса, асимметричное расположение масс атланта над телом аксиса – нависание массы атланта над телом аксиса на стороне наклона головы. На рентгенограммах шейного отдела в боковой проекции кроме выпрямления шейного лордоза может ничего не быть.

Вправление подвывиха крайне необходимо. Оно позволит восстановить объем движений в шейном отделе, нормализовать кровоток в позвоночных артериях, устранить болевой синдром и т.д.

Самым простым, эффективным и безопасным методом вправления является вправление с помощью петли Глиссона грузом 1,5-2 кг или 2-2,5 кг в зависимости от возраста и физического развития мускулатуры. Одновременно больной следует обязательно рекомендовать ротационные движения головой в положении полного расслабления мышц шеи. Происходит выскальзывание ущемленной части капсулы между массой атланта и телом аксиса, исчезают боли, восстанавливается объем движений в шейном отделе, рентгенологически восстанавливаются анатомические взаимоотношения между первым и вторым шейными позвонками. Для предотвращения рецидива необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника гипсовым воротником Шанца в течение 3-х недель. Иммобилизация шеи картонно-ватно-марлевым воротником Шанца является ошибкой, т.к. не обеспечивает неподвижность в шейном отделе вообще и в затылочно-атланто-аксиальном сочленении особенно.

162. Мужчина, 25 лет, при нырянии в озеро ударился головой о дно. Почувствовал сильные боли в шее, слабость в руках и отсутствие движений в ногах. Товарищи успели извлечь пострадавшего из воды на берег и вызвать врача скорой медицинской помощи. Доставлен в БСМП лежа на спине, на щите с иммобилизацией шеи жестким воротником типа Шанца. При осмотре врачом травматологом пострадавший находится в положении лежа на спине, повернуться на бок не может. Жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, сильную слабость в руках, отсутствие движений и чувствительности в ногах, невозможность самостоятельно помочиться. Объективно мышцы шеи напряжены, выражена резкая болезненность при пальпации в проекции 5-7 шейных позвонков. Руки поднимает медленно с трудом, сгибает в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кистей, но сила снижена до трех баллов, болевая чувствительность сохранена. Движения и болевая чувствительность в ногах отсутствуют. Мышечно-суставное чувство резко снижено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях определяется оскольчатый компрессионный перелом тела шестого позвонка со смещением кзади заднего фрагмента до 3 мм. Высота переднего отломка не снижена. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Какое дополнительное обследование необходимо провести данному больному?

1. Сгибательный

2. Компрессионно-вертикальный

3. Компрессионный оскольчатый перелом

4. Компрессионный клиновидный перелом

5. Рентгенография в положении сгибания и разгибания головы

6. МРТ для исключения компрессии спинного мозга

Ответ: 2, 3, 6.

При прыжке в озеро, в реку всегда шейный лордоз выпрямляется. При ударе теменной областью о дно реки (озера) насилие передается вертикально по оси позвонков. Как правило, возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка, что подтверждено данными рентгенографии. Учитывая наличие компрессионного оскольчатого перелома тела шейного позвонка, осложненного верхним парапарезом и нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов, крайне необходима КТ или МРТ для уточнения локализации, степени и характера компрессии спинного мозга костным фрагментом или выпавшей в позвоночный канал частью диска. Показано срочное (в первые сутки) оперативное лечение – полная резекция тела поврежденного позвонка, декомпрессия спинного мозга с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.

163. Мужчина, 40 лет, упал с высоты 3 метров строящегося дома. Для смягчения удара резко согнулся. Почувствовал сильные боли в грудопоясничном отделе. Доставлен в травматологическое отделение БСМП лежа на спине на щите. При поступлении жалуется на сильные боли в грудопоясничном отделе. Симптом Силина положительный, движения и чувствительность в ногах сохранены. В проекции остистого отростка первого поясничного позвонка пуговчатый кифоз, паравертебрально от 11 грудного до 3 поясничных позвонков значительная болезненность, сглажен поясничный лордоз, мышцы спины резко напряжены. Мочеиспускание самостоятельное. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Что необходимо выполнить в плане дообследования и уточнения диагноза?

1. Компрессионный-вертикальный

2. Сгибательный

3. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1

4. Компрессионно-клиновидный перелом тела L1

5. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях

6. Рентгенография грудного и поясничного отделов в положении сгибания и разгибания

Ответ: 2, 4, 5.

Учитывая падение с высоты 3 метров строящегося дома в положении сгибания туловища, наличие пуговчатого кифоза в проекции тела 1 поясничного позвонка, выпрямление поясничного лордоза, болей в проекции остистых отростков от 11 грудного до 3 поясничных позвонков следует предполагать сгибательный механизм травмы и как следствие его компрессионный клиновидный перелом тела первого поясничного позвонка. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов в двух проекциях. На них выявлен компрессионный клиновидный перелом тела первого поясничного позвонка второй степени (снижение высоты тела позвонка в передней части на одну треть), кифотическая деформация на уровне 12 грудного – 1 поясничных позвонков 20°.

164. Мужчина, 45 лет, во время работы в лесу получил удар по спине падающим деревом. Самостоятельно встать не смог. Доставлен лежа на спине, на жесткой основе. При поступлении в травматологическое отделение жалуется на сильные боли в грудном отделе, отсутствие движений в ногах, самостоятельного мочеиспускания нет. Пострадавший находится в положении лежа на спине, повернуться не может, движения в ногах отсутствуют, болевой чувствительности в нижней трети живота, в области промежности и ног нет, мышечно- суставное чувство в суставах пальцев ног не выявляется. В проекции 10-11 грудных позвонков штыкообразная деформация остистых отростков с западением нижележащего отдела, обширная подкожная гематома, резкая болезненность. Моча выведена катетером в количестве 300 мл Проведение катетера через уретру не ощущал. Какой механизм травмы и какое повреждение следует предположить у данного пострадавшего? Что крайне необходимо выполнить в плане дообследования и уточнения диагноза?

1. Разгибательный

2. От сдвига

3. Вывих позвонка

4. Переломо-вывих

5. Выполнить рентгенографию грудного и грудопоясничного отделов позвоночника

6. Консультация нейрохирурга

Ответ: 2, 4, 5, 6.

Прямой удар деревом по спине пострадавшего может привести к переломо-вывиху позвонков с повреждением спинного мозга. О переломо-вывихе свидетельствуют штыкообразная деформация остистых отростков на уровне 10-11 грудных позвонков с западением нижележащего отдела, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Для уточнения характера повреждения позвоночника крайне необходима рентгенография грудного и грудопоясничного отделов позвоночника в двух проекциях и консультация нейрохирурга для решения вопроса о срочном выполнении декомпрессионной операции и стабилизации грудного отдела позвоночника.

165. В травматологическое отделение БСМП попутным транспортом лежа на спине, на жесткой основе доставлен мужчина 45 лет. Во время работы в лесу он получил удар по спине упавшим на него деревом. На основании объективных данных и рентгенологического обследования врачом травматологом диагностирован закрытый нестабильный переломо-вывих 10-11 грудных позвонков, осложненный повреждением спинного мозга с нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов. Вопросы: Какова современная тактика лечения данного пострадавшего? Какое оперативное лечение ему необходимо выполнить? Профилактику каких осложнений должен проводить лечащий врач для сохранения жизни этого пострадавшего?

1. Консервативное лечение

2. Оперативное лечение – ламинэктомия, вправление переломо-вывиха, фиксация поврежденного отдела пластинчатыми фиксаторами

3. Оперативное лечение – ламинэктомия, ревизия спинного мозга, ушивание поврежденной твердой мозговой оболочки спинного мозга, транспедикулярная фиксация поврежденного отдела позвоночника

4. Пневмония

5. Пролежни

6. Пневмония, пролежни, уроинфекция

Ответ: 3, 6.

Пострадавшие с диагностированным неосложненным и осложненным переломо-вывихом позвоночника как можно раньше требуют оперативного лечения – восстановления анатомии поврежденного отдела позвоночника, по показаниям ревизии содержимого позвоночного канала, освобождения ущемленных между отломками корешков спинного мозга, ушивания твердой мозговой оболочки и транспедикулярной фиксации поврежденного отдела. Последняя обеспечивает хорошую стабильность поврежденных сегментов позвонков, позволяет с первых суток после операции поворачивать больного и активно проводить профилактику пневмонии, пролежней, уроинфекции. При неосложненных повреждениях спинного мозга и даже при наличии пареза в нижних конечностях как можно раньше вставать, ходить и выписываться на амбулаторное лечение без внешней иммобилизации. Такая активная тактика лечения позволяет рано активизировать больного, предупредить осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, восстановить опороспособность позвоночника и нередко при тяжелых случаях спинальной травмы возвратить пострадавшего к полноценной гражданской жизни с сохранением трудоспособности.

166. Мужчина, 36 лет, упал с воза сена, почувствовал сильные боли в нижнем грудном отделе позвоночника. Доставлен в БСМП на щите на спине. При осмотре в межлопаточной области имеются ссадины, в грудо-поясничной-кифотическая деформация с выстоянием остистого отростка 12 грудного позвонка. При пальпации резкая болезненность в проекции остистых отростков от 10 грудного до 3 поясничного позвонков и паравертебрально. Активные движения в ногах сохранены, сила мышц снижена до трех баллов. Чувствительность сохранена. Положительный симптом Силина. Мочеиспускание свободное, с трудом. Рентгенологически определяется кифотическая деформация на уровне 12 грудного – 1 поясничных позвонков. Тело последнего клиновидной формы. Высота его в переднем отделе снижена на две трети. Верхняя замыкательная пластинка разрушена. Межпозвонковый диск между 12 грудным и сломанным первым поясничным позвонком клиновидной формы с основанием кзади. Расхождение остистых отростков превышает нормальные анатомические размеры в 3-3,5 раза. Имеется подвывих третьей степени в истинных суставах указанных позвонков. Вопросы: К какой степени по классификации Бека относится данное повреждение тела первого поясничного позвонка? Следует ли отнести данное повреждение позвоночника к нестабильным по классификации Дениса?

1. 1 степень

2. 2 степень

3. 3 степень

4. Стабильное повреждение

5. Нестабильное повреждение

Ответ: 3, 5.

У пострадавшего следует диагностировать компрессионный клиновидный проникающий нестабильный перелом тела поясничного позвонка третьей степени. Ушиб спинного мозга. Нижний парапарез без нарушения функции тазовых органов.

Тяжесть повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах определяется степенью клиновидной деформации и характером повреждений передней, средней или задней колонны позвонка. В данном случае у пострадавшего снижение высоты тела сломанного позвонка более чем на половину, т.е. на две трети. При первой степени высота тела позвонка снижается до одной трети, при второй степени на одну треть – до одной второй. У пострадавшего повреждены не только передняя, но и средняя и задняя колонны. О повреждении их свидетельствует значительное расхождение межостистого промежутка (в 3-3,5 раза нормальной анатомической величины) и клиновидная деформация с основанием кзади межпозвонкового диска. Больные с такими нестабильными повреждениями требуют бережной транспортировки лежа на спине, на щите для предотвращения смещения вышележащего отдела позвоночника и грубого анатомического повреждения спинного мозга.

167. Какая из 3 колонн по международной классификации Дениса (1983) имеет основное значение для решения вопроса о стабильном или нестабильном повреждении позвоночника?

1. Передняя

2. Средняя

3. Задняя

Ответ: 2.

Повреждение передней колонны (переднего столба) влечет нарушение целостности только передней части тела или межпозвонкового диска. Средняя и задняя колонны остаются сохранными, поэтому смещения вышележащего отдела позвоночника относительно нижележащего без дополнительного грубого насилия (транспортировка в положении сидя, повторная травма) не должно быть. Такое повреждение относят к стабильным.

При нарушении целостности средней колонны повреждаются задние отделы диска и тела позвонка, задняя продольная связка. В этих случаях, как правило, повреждается и задняя колонна – корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, капсула суставов, желтая, меж – и надостистые связки. Такие повреждения относят к нестабильным, т.к. при неосторожной транспортировке или перекладывании пострадавшего легко может наступить дислокация вышележащего сегмента позвоночника и дополнительная травма спинного мозга или его элементов. Нестабильное повреждение можно предположить на месте происшествия по значительному расхождению остистых отростков или их штыкообразной деформации.

168. Какие повреждения позвоночника относятся к проникающим?

1. Переломы поперечных отростков

2. Переломы остистых отростков

3. Переломы тел позвонков при которых нарушена целостность костного кольца позвоночного канала, но сохранены оболочки спинного мозга

4. Переломы тел позвонков при которых нарушена целостность костного кольца позвоночного канала и оболочек спинного мозга

5. Переломы верхней или нижней замыкательных пластинок тел позвонков

Ответ: 4.

Переломы поперечных, остистых отростков не являются проникающими, т.к. располагаются вне тела позвонка и костного кольца позвоночного канала. Переломы тел позвонков с повреждением задней стенки позвоночного канала, тем более с повреждением оболочек спинного мозга следует относить к проникающим. При этих повреждениях нередко нарушается функция спинного мозга за счет смещения отломка (ов) сломанного тела позвонка в позвоночный канал, сдавления спинного мозга гематомой. Нарушение функции может быть причиной анатомического повреждения, ушиба или сдавления спинного мозга. Такие переломы позвоночника относятся к тяжелым и часто требуют оперативного лечения – декомпрессии спинного мозга.

169. Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного или поясничного отделов может осуществляться:

1. На щите на спине

2. На щите на животе

3. В положении сидя

4. На плащ-палатке на спине

5. На плащ-палатке на животе

6. На щите на спине в позе Волковича

Ответ: 1, 5, 6.

Транспортировка пострадавших с повреждением позвоночника должна осуществляться только лежа на жесткой основе для предупреждения возможного дополнительного повреждения спинного мозга отломками сломанного позвонка или смещением его при нестабильном повреждении (вывих, переломо-вывих). Для поясничного отдела оптимальным является транспортировка на щите на спине с валиком подложенным под область коленных суставов (поза Волковича) с целью расслабления пояснично- подвздошной мышцы, а именно m. psoas maior, прикрепляющейся к передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков. Ее расслабление способствует значительному уменьшению болей, предупреждает дополнительное возможное смещение отломков и осложнения со стороны спинного мозга. При отсутствии возможности транспортировать больного на спине на жесткой основе допускается транспортировка при сгибательном механизме травмы на плащ-палатке, одеяле, шинеле на животе.

170. Выберите правильную характеристику сцепившегося вывиха позвонка:

1. Смещение суставного отростка вышележащего позвонка относительно суставной поверхности нижележащего до одной половины

2. Смещение суставного отростка вышележащего позвонка относительно суставной поверхности нижележащего до трех четвертей

3. Дистальная часть смещенного суставного отростка вышележащего позвонка фиксируется на верхушке нижележащего суставного отростка

4. Захождение нижних суставных отростков сломанного позвонка за верхние суставные отростки нижележащего

Ответ: 4.

Известно, что вывихом называют состояние при котором имеется полное смещение суставных поверхностей с разрывом капсулы и связочного аппарата. В первом и втором случаях смещение неполное, следовательно правильно будет говорить только о подвывихе второй (1) и третьей (2) степени. По классификации Гелартера если верхушки суставных отростков смещенного позвонка фиксируются друг на друге (3) следует говорить о верховом подвывихе. Это крайняя степень подвывиха. Малейшее дополнительное усилие приведет к еще большей дислокации, вывиху позвонка и возможному функциональному или анатомическому повреждению спинного мозга. Поэтому правильным ответом будет ответ, указанный в пункте 4.

171. При неосложненных переломах позвоночника в нижне-грудном и поясничном отделах могут быть выражены следующие симптомы:

1. Симптом «вожжей»

2. Симптом Джойса

3. Симптом Силина

4. Псевдоабдоминальный синдром

5. Симптом «прилипшей пятки»

Ответ: 1, 3, 4, 5.

Пострадавший с травмой позвоночника осматривается в положении лежа. Вставать или садиться категорически запрещается из-за возможного дополнительного смещения отломков сломанного позвонка и повреждения спинного мозга. При осмотре в положении на боку или животе обращает внимание напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), сглаженность поясничного лордоза или наличие кифоза от «пуговчатого» до значительного, болезненность при пальпации в проекции предполагаемого повреждения по линии остистых отростков и паравертебрально, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистого промежутка. В положении на спине нередко определяется симптом «прилипшей пятки», а при нажатии на остистые отростки, сломанного позвонка и попытке поднять разогнутые нижние конечности боли усиливаются (симптом Силина). Возможно значительное напряжение передней брюшной стенки вследствие забрюшинной гематомы, раздражения солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола. Клиника ложного острого живота бывает различной степени тяжести и зависит от величины гематомы. Иногда может явиться причиной диагностической лапароскопии или даже лапаротомии. Симптом Джойса (наличие крови в забрюшинной полости) при переломах позвоночника отрицательный. Кровь из забрюшинного пространства в брюшную полость может попадать только при тяжелых повреждениях - (переломо-вывих) диапедезным путем в незначительном количестве.

172. При свежем двустороннем сцепившемся неосложненном вывихе пятого шейного позвонка больному показано:

1. Наложение торако-краниального гипсового корсета

2. Вытяжение петлей Глиссона

3. Одномоментное вправление по Гютеру и наложение торако-краниального гипсового корсета в положении разгибания головы

4. Вправление методом скелетного вытяжения за теменные бугры и наложение торако-краниального гипсового корсета в положении разгибания головы

5. Открытое вправление и задняя внутренняя фиксация

6. Открытое вправление и передний спондилодез

Ответ: 3, 4, 5.

Сцепившиеся, даже неосложненные, вывихи относятся к крайне тяжелым нестабильным повреждениям позвоночника. Требуют вправления смещенного позвонка и надежной иммобилизации шейного отдела. Вправление методом вытяжения петлей Глиссона не обеспечивает вправления. Одномоментное ручное вправление по Гютеру или скелетным вытяжением за теменные бугры возможно с последующим наложением торако- краниального гипсового корсета в положении разгибания головы, динамического рентгенконтроля, чтобы не пропустить возможный рецидив вывиха или подвывиха. Наиболее целесообразным является открытое вправление и задняя внутренняя фиксация специальным фиксатором (стяжка Вороновича). Это обеспечивает надежную стабилизацию, предотвращает повторное смещение вывихнутого позвонка и не требует внешней иммобилизации. При осложненных повреждениях тактика лечения решается индивидуально в зависимости от характера травмы, спинальной симптоматики и локализации компрессии спинного мозга (спереди, сзади, задне-боковое и т.д.).

173. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника оперативное лечение показано при:

1. 1 ст. компрессии тела позвонка

2. 2 ст. компрессии тела позвонка

3. Осложненные повреждения

4. Нестабильные повреждения

Ответ: 3, 4.

Неосложненные повреждения нижнегрудного и поясничного отделов 1 и 2 степени тяжести следует лечить консервативно. Осложненные и нестабильные повреждения – оперативно с целью устранения компрессии спинного мозга, восстановления нормальных анатомических взаимоотношений сломанных позвонков, опороспособности позвоночника, восстановления функции спинного мозга и трудоспособности пострадавшего.

174. Какие методы консервативного лечения могут применяться у больных с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 1,2 и 3 степени?

1. Иммобилизация торако-краниальным гипсовым корсетом

2. Иммобилизация экстензионным торако-абдоминаль-ным гипсовым корсетом

3. Функциональный метод по методике Гориневской – Древинг

4. Задняя внутренная фиксация

5. Передний спондилодез

Ответ: 2, 3.

Первый метод лечения может быть использован по показаниям при повреждениях шейного отдела позвоночника. Четвертый и пятый метод предполагают оперативные методы.

Остаются 2 и 3 методы. 2 – иммобилизация экстензионным торако-абдоминальным гипсовым корсетом по Утсон-Джонсу используется у людей молодого и среднего возраста при сохранности дужек и корней дужек сломанного позвонка, т.к. при наложении его в положении экстензии позвоночника с целью устранения кифотической деформации может наступить смещение сломанных задних структур позвонка в позвоночный канал и повреждение спинного мозга. Функциональный метод по Гориневской Древинг используется у людей пожилого и старческого возраста, у больных с сопутствующими заболеваниями, у которых иммобилизация гипсовым корсетом может способствовать ухудшению общего состояния.

175. Какие применяют методы оперативного лечения больных с осложненными повреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника?

1. Задняя внутренняя фиксация фиксатором – стяжкой Цивьяна-Рамиха

2. Задняя внутренняя фиксация лавсановой лентой

3. Передняя декомпрессия и замещение дефекта аутотрансплантатом

4. Задняя внутренняя фиксация металлическими пластинами

5. Транспедикулярная фиксация

Ответ: 3, 5.

При осложненных повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника операции в виде задней внутренней фиксации фиксатором- стяжкой Цивьяна-Рамиха, лавсановой лентой по Юмашеву-Силину или металлическими пластинами противопоказаны, т.к. они стабилизируют только поврежденный отрезок позвоночного столба и не обеспечивают декомпрессии спинного мозга.

Наиболее целесообразна передняя или переднебоковая декомпрессия спинного мозга и корпородез в сочетании с транспедикулярной фиксацией. При заднебоковой компрессии спинного мозга целесообразна ревизия позвоночного канала и транспедикулярная фиксация. Она может быть показана и как первый этап оперативного лечения – коррекции кифотической деформации и стабилизации поврежденного отрезка позвоночника, а вторым этапом – передняя декомпрессия и корпородез аутотрансплантатом.

176. На основании какого метода исследования можно диагностировать осложненное повреждение позвоночника?

1. Рентгенологического

2. Сонографического

3. Клинического

4. Компьютерной томографии

5. Магнитно-резонансной томографии

Ответ: 3.

Рентгенологическое, сонографическое, компьютерное или магнитно-резонансное исследования являются дополнительными параклиническими и характеризуют степень нарушения анатомических взаимоотношений костных и мышечно-связочных структур. Характер, и степень тяжести осложненной травмы позвоночника следует диагностировать на основании клинического обследования (характер механизма травмы, степень снижения силы в мышцах рук и ног, нарушения чувствительности, рефлексов, мышечно-суставного чувства, функции тазовых органов и т.д).

177. На основании каких методов исследования можно диагностировать нестабильное повреждение позвоночника?

1. Клинического

2. Сонографического

3. Рентгенологического

4. Компьютерной томографии

5. Магнитно-резонансной томографии

Ответ: 3, 4, 5.

На основании клинического метода исследования (штыкообразная деформация линии остистых отростков, значительное расхождение межостистого промежутка на фоне кифотической деформации и неврологической симптоматики) можно заподозрить нестабильное повреждение. Это особенно важно при оказании неотложной помощи пострадавшему и его транспортировке в лечебное учреждение.

Наиболее достоверными являются рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование. Последнее позволяет уточнить и характер повреждения спинного мозга и его корешков.

178. Какую помощь Вы окажете раненому с огнестрельным осложненным повреждением позвоночника на этапе первой врачебной помощи?

1. Контроль транспортной иммобилизации

2. Катетеризация мочевого пузыря

3. Наложение эпицистостомы

4. Введение антибиотиков и обезболивающих

5. Контроль повязки

6. Введение столбнячного анатоксина

7. Введение ПСС

Ответ: 1, 2, 4, 5, 6.

На этапе первой врачебной помощи условий для выполнения оперативных вмешательств нет. Поэтому на данном этапе осуществляются мероприятия, направленные на профилактику осложнений:

- инфекции (обеспечение транспортировки лежа на спине на щите, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, контроль повязки без снятия ее или снятием в зависимости от степени кровотечения);

- разрыва мочевого пузыря (катетеризация мочевого пузыря);

- смещения отломков поврежденных позвонков, дополнительного повреждения спинного мозга и его корешков и более тяжкой степени спинального шока (транспортировка на спине на щите в положении Волковича, введение обезболивающих).

8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

179. При тяжелых повреждениях костей таза (перелом Мальгеня) объем внутреннего кровотечения может составить:

1. 500-750 мл

2. 750-1000 мл

3. 1000-1500 мл

4. 1500-2000 мл

5. Более 2000 мл

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав