АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдромы количественного нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома). Описание синдромов и диагностическое значение.

Оглушение. Характеризуется значительным повышением порога восприятия для внешних и внутренних впечатлений, замедлением и обеднением психической деятельности в направлении полного ее прекращения. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее — внешним. В состоянии оглушения только интенсивные раздражители вызывают ответную реакцию и могут привлечь внимание больных. Вопросы воспринимаются не сразу, неполно, значение сложных вопросов не понимается. Ответы односложны, неточны, обычно следуют после длительной паузы. Ориентировка неполная либо отсутствует. Отмечается повышенная сонливость, аспонтанность, акинезия, безучастность. Аффективные реакции крайне вялы. Фон настроения может быть эйфорическим. Мимика бедная, жестикуляция отсутствует, голос тихий, без модуляций. Понимание болезненности состояния отсутствует. Наблюдаются персеверации. Воспоминаний о впечатлениях и самом факте оглушения не сохраняется. Продуктивной психопатологической симптоматики, растерянности, страхов не наблюдается. Обнубиляция — легкая степень оглушения. Больные производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей. Они бестолковы, не сразу улавливают смысл обращенной к ним речи, несколько запаздывают с восприятием происходящего, отвечают и действуют невпопад. Больные могут быть эйфоричными, суетливыми. Характерны колебания ясности сознания, короткие эпизоды включения в ситуацию. В состоянии обнубиляции пациенты могут оптимистически оценивать свое состояние даже при серьезных повреждениях. Например, после травмы больной не предъявляет жалоб, отказывается от медицинской помощи, пытается помочь другим пострадавшим в то время, как нависла угроза его собственной жизни. Сомноленция — форма оглушения сознания. Характерна повышенная сонливость. Предоставленный себе, пациент тотчас погружается в глубокий сон. На короткое время пут¨м энергичных мер его можно разбудить, вступить в контакт, после чего он вновь засыпает. Сомноленцию можно наблюдать после судорожных припадков на выходе из эпилептической комы. Пациенты после припадка некоторое время как бы глубоко спят и лишь потом приходят в себя. Разбудить их сложно да и не следует это делать — пробуждение может быть неполным и иметь следствием двигательное возбуждение с агрессией. Оглушение напоминает симптоматику психоорганического синдрома (торпидность, аспонтанность, слабость суждений, памяти), но таковым не является. Наблюдается по выходе из комы, но в свою очередь может переходить в сопор и кому.

Сопор. Сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. В ответ на громкий оклик больной может, например, повернуть голову, ненадолго открыть глаза, на укол отреагировать гримасой боли, стоном, отдергиванием руки. Выявляются различные неврологические нарушения: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов и др. Болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не нарушены.

Кома. Полное угнетение психической деятельности. Выявляются мышечная атония, арефлексия, бульбарные расстройства, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые расстройства и т. д. Состояния «мозговой смерти» при искусственном поддержании функций внутренних органов в реаниматологии называют превзойденной или запредельной комой. Оглушение развивается вследствие гипоксии мозга, отека и набухания мозговой ткани, поражения нейронов токсическими продуктами, развития ацидоза при различных патологических состояниях (травмы черепа, интоксикации, сосудистые нарушения, опухоли, соматические заболевания и т. д.). Развитие патологического аффекта принято разделять на три стадии: в первой (подготовительной) происходит нарастание аффекта и сужение сферы сознания на психотравмирующих переживаниях; во второй (стадии взрыва) наступает глубокое нарушение сознания с расстройством ориентировки, речевой бессвязностью, бурным двигательным возбуждением; в заключительной стадии выявляются признаки резкого психического и физического истощения, часто — глубокий сон. После пробуждения обнаруживается частичная или полная амнезия, которая может быть отставленной. Патологический аффект относится к компетенции судебной психиатрии и считается состоянием, исключающим вменяемость, как и патологическое опьянение. К исключительным состояниям относят также описанные Кречмером реакции короткого замыкания — скоротечные аномальные (но не являющиеся психотическими в клиническом смысле) болезненные эпизоды, выражающиеся импульсивными действиями опасного характера. Последние имеют аффективное происхождение и связаны с постепенно накапливаемым эмоциональным напряжением, обусловленным ситуацией длительной фрустрации. В самый момент реакции, вероятно, наступает аффектогенное сужение сознания. Не имеет четких различий с патологическим аффектом, встречается очень редко.

Нарушения эмоций в клинике психических расстройств. Тревога, депрессия, маскированная депрессия, реактивная депрессия, эндогенная депрессия, дисфория, мания, эйфория, эмоциональная уплощенность, апатия, аффективная (эмоциональная) неадекватность, аффект, патологический аффект.

Расстройства настроения. Нарушения настроения характеризуются относительно устой-чивыми к внешним воздействиям часто аутохтонными аффективными установками и со-провождаемыми общим изменением нервно-психического тонуса. Изменения настроения могут быть связаны также с внешними причинами (психический стресс, интоксикации, травмы), соматическими нарушениями. В данную группу расстройств включены: апатия, гипотимия, гипертимия, эйфория, дисфория, растерянность, тревога, страх, бредовое настроение.

Апатия. Состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам бу-дущего. Это стойкое или преходящее тотальное выпадение как высших и социальных чувств, так и органических эмоций. Глубокая степень апатии обычно не осознается, не расценивается пациентами в качестве патологического явления, не тяготит их, не отража-ется в жалобах на самочувствие. В относительно неглубоких случаях может быть понима-ние происшедших перемен в чувствах. Градации апатии примерно таковы: эмоциональное уплощение — эмоциональная монотонность — безучастность.

Эйфория («несу хорошее»). Беспечное, беззаботное, безмятежное настроение, в котором доминирует благодушие, пассивное переживание полного благополучия и отсутствия забот, довольство, поверхностное, наплевательское отношение к серьезным сторонам и явлениям жизни. По существу под эйфорией чаще всего понимают обусловленную органическими причинами нерезкую приподнятость настроения. Дисфория («несу плохое, дурное»). Мрачность, озлобленность, враждебность, угрюмое настроение с ворчливостью, брюзжанием, недовольством, неприязненным отношением к окружающим, вспышкам раздражения, гнева, ярости с агрессией и разрушительными действиями. Пароксизмы дисфорического настроения свойственны височной эпилепсии.

Тревога. Неясное, недифференцированное чувство растущей опасности, предчувствие катастрофы, напряженное ожидание трагического исхода. Тревога иногда определяется как «свободно-плавающий страх». Сопровождается своеобразными физическими ощущениями: «Внутри все сжалось в комок, напряглось, натянулось как струна, вот-вот порвется, лопнет…», суетливостью, непоседливостью, беспокойством — «места не могу найти… не могу ни сидеть, ни лежать, ни чем-то заняться, все время куда-то гонит…», двигательным возбуждением, тревожными вербигерациями, ажитацией выразительных актов. Тревожность — черта личности — повышенная склонность испытывать тревогу по поводу реальных или воображаемых опасностей. Шкала тревоги выглядит приблизительно так: внутреннее волнение — напряжение, неясное предощущение неприятностей — выраженное беспокойство, предчувствие катастрофы — смятение, растерянность, возбуждение или оцепенение. Расстройства эмоциональных реакций. Проявляются эмоциональными реакциями, не-адекватными по знаку, силе и продолжительности, вызывающим их стимулам. Опишем следующие нарушения: эксплозивность, эмоциональную вязкость, эмоциональную моно-тонность, эмоциональное огрубение, эмоциональную тупость, утрату эмоционального резонанса, паратимию, эмоциональную парадоксальность, эмоциональную двойственность и патологический аффект. Патология эмоциональных реакций нередко имеет в основе изменения общей аффективной установки (дисфория, подавленность и др.)

.Патологический аффект (Kraft-Ebing, 1868). Кратковременное психическое расстройство в виде взрыва сильнейшего аффекта (обычно ярости, бешенства) в ответ на ключевую для личности травматическую ситуацию). Сопровождается помрачением (сужением) сознания, двигательным возбуждением с автоматизированными действиями, последующей конградной амнезией. Патологическому аффекту сопутствуют резкие вегетативные сдвиги, возможны дебюты и рецидивы психических, а также соматических заболеваний эмоциональная уплощенность (это, в сущности, стойкое эмоциональное безразличие или снижение эмоциональной реакции

Депре́ссия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения, утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.) и двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности Депрессия маскированнаяСин.: Депрессия ларвированная. Депрессия соматизированная. Эндогенное или психогенное депрессивное состояние, при котором на первый план в клинической картине выступают соматические жалобы. Проявления депрессии в таких случаях связываются больным с ложными представлениями о наличии у него тяжелой соматической патологии. Диагноз Д.м. требует предварительного исключения воображаемой больным соматической болезни. Подтверждает его также эффективность лечения фармакопрепаратами из группы антидепрессантов.Реактивная депрессия- депрессия, явно спровоцированная событиями в жизни. Также ее еще называют экзогенной депрессией.Депрессия может быть результатом драматических переживаний, например потери близкого человека, работы, общественного положения. В таких случаях речь идёт о реактивной депрессии. Она развивается как реакция на некое внешнее событие, ситуацию. Согласно некоторым теориям, депрессия иногда возникает при чрезмерной нагрузке мозга в результате стресса, в основе которого могут лежать как физиологические, так и психосоциальные факторы.Но если психологические или соматические (см. ниже) причины депрессии отсутствуют или не очевидны, такая депрессия называется эндогенной, то есть как бы «происходящей изнутри» (организма, психики). Приблизительно в одной трети (около 35%) случаев манифестные депрессии возникают аутохтонно, то есть без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие депрессии с самого начала являются эндогенными.[5]Реактивная депрессияВозникновение связано с тяжелой психотравмой (смерть близкого человека, развод, увольнение, переезд)Тяжесть депрессии различна, при этом соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены слабее, чем при МДП Скрытые депрессии (маскированные, ларвированные) Преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний. Витальный оттенок сниженного настроения (тяжесть на душе) с явлениями идеаторной и двигательной расторможенности.

Расстройства воли и влечений (булимия, анорексия, полифагия, трихотилломания, дипсомания, пиромания, клептомания, дромомания, мифомания и др.), их диагностическое значение. Социально опасное поведение лиц с расстройствами влечений.

При заболеваниях различной этиологии часто наблюдаются расстройства мотивации и волевой направленности личности. Выделяют патологию высшей и низшей волевой деятельности. К патологии высшей волевой деятельности относятся гипербулия и абулия. При гипербулии обнаруживают патологическое искажение мотивации волевой активности. Вся жизнь больного подчиняется реализации его гипертрофированных патологических побуждений. Проявляется необычайное упорство в достижении целей любыми средствамиГипобулия — понижение волевой активности, сопровождающееся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением общения. Часто сочетается со следующими симптомам• снижение социальной продуктивности — ухудшение в выполнении социальных ролей и навыков, т. е. функционально организованных черт поведения, разделяемых большинством индивидов, занимающих определенное социальное положение и рассматриваемых как существенные для поддержания этого положения;• снижение профессиональной продуктивности — ухудшение выполнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. специфических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профессиональной области и ее продуктивности (материальное производство, обслуживание, сфера науки и искусства);• социальное отчуждение — форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей. В культуре индивида такое поведение обычно рассматривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие психического расстройства или аномальных черт личности;• абулия — отсутствие побуждений, интересов, желаний влечений. Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением интеллекта и ослаблением аффективной деятельности.К патологии низшей волевой деятельности относятся патология влечений, формирующихся на основе инстинктов. Они происходят в форме усиления, ослабления или извращения инстинктов. Патология пищевого инстинкта:• булимия — усиление влечения к пище, связанное с отсутствием чувства насыщения. Встречается в довольно раннем возрасте при органическом поражении головного мозга (диэнцефальные нарушения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм головного мозга). Может иметь психогенное происхождение;• анорексия — ослабление или отсутствие чувства голода. Выделяют нервную анорексию, встречающуюся у девочек в подростковом возрасте, связанную с настойчивым стремлением к похудению при сохранении чувства голода, психическую анорексию —утрата чувства голода и отказ от пищи, обусловленный психическим состоянием (например, при депрессии, кататонии, бреде);• парабулия — извращенные тенденции к реализации побуждений и витальных влечений: копрофагия — поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ;• патология инстинкта самосохранения;• фобии — патологическое усиление инстинкта самосохранения, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою жизнь.Расстройства влечений проявляются в различных формах.

ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлением любых чело-стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наиболее частая форма расстройств влечений. Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегу реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется желание бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У больной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и наносит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влечений могут быть:1)копролалия. Расстройства влечений проявляются в различных формах. Например, больной может вырывать у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной покров головы. Позже, когда "автоматическое" импульсивное лечение проходит, воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохраняются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас органическими заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрессивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частности, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической пропорции. Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения предшествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некоторых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессивный аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта.Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значительно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил. У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопровождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновременно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное влечение с влечением навязчивым. У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняющегося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться необходимые для реализации импульсного влечения приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см. ниже). Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детского-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может проявиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по городу и (или) его окрестностям, много реже удаляются на значительные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта перемещению на значительные расстояния. Во время таких перемещений спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество продолжается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромоманией, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдающих ностальгией. Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, находящихся в местах лишения свободы Побеги в таких случаях совершаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раздумий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого деяния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понятными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством, часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение. Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое влечение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме наряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромоманией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев признаки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к алкоголю может возникнуть отвращение. Клептомания — импульсивное влечение к воровству.

30)Острые и транзиторные психотические расстройства. Классификация, критерии диагностики/

Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;б) наличие типичных признаков;в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса. Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее. Типичными признаками являются:1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как "полиморфная", и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной. Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел. Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.

Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин "психотические расстройства" используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше. Диагностические указания:Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными. Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды. Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, то пятым знаком используется "0" или "1" только для указания наличия (или отсутствия) ассоциированного стресса.

Пятый знак используется для указания нозологической принадлежности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:

F23.x0 без ассоциированного стресса;

F23.x1 при наличии ассоциированного острого стресса;

F23.x2 реактивное состояние;

F23.x3 приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса;

F23.x4 приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса;

F23.x5 шизофреническая реакция без ассоциированного стресса;

F23.x6 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного острого стресса.

31. Программа терапии шизофрении.

Антипсихотические препараты (нейролептики или большие транквилизаторы) это— фенотиазины, бутирофеноны, (тиоксантены), (дибензоксазепины) и (оксоиндолы).

При назначении руководствуются пятью основными принципами. 1) определить какие симптомы будут объектами лечения. 2) если в прошлом какой-либо АП оказался эффективным, его нужно назначить снова. Если такая информация отсутствует, надо учитывать, что ни один нейролептик не обладает преимуществом перед другими. 3)минимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами составляет 4—6 нед. При неэффективном лечении следует попробовать АП, относящийся к другому классу.4), следует избегать полифармации, особенно применения одновременно более одного антипсихотического препарата. 5) поддерживающие дозы антипсихотических препаратов должны быть меньше, чем дозы, необходимые для лечения острых состояний.

Дозы. В качестве эталона определен миллиграмм-эквивалент аминазина (хлорпромазина,). При острых приступах почти всегда оказывается эффективной доза от 300 до 1000 эквивалентов антипсихотического вещества. При внутримышечном (ВМ) введении максимальный уровень препаратов в плазме достигается приблизительно через 100 мин. Поэтому важно вводить первую дозу вещества внутримышечно, соблюдая все предосторожности, а последующие дозы — внутрь. Антипсихотические препараты могут вводиться один раз в день. Часто ошибкой является назначение больным большего количества нейролептиков, чем требуется

Резистентность к терапии нейролептиками. Не следует продолжать назначать больному нейролептики, если они в течение 6 нед не вызывают улучшения, При проведении тестов на содержание препарата в плазме могут обнаруживаться например, чрезмерная устойчивость по отношению к действию нейролептика и измененный метаболизм, в результате чего концентрация оказывается очень низкой. Можно рекомендовать более высокие дозы или же замену применяемого АП на другой, что может способствовать повышению концентрации нейролептика в плазме.

Поддерживающая терапия. Вслед за выхождением из острого приступа дозу антипсихотических препаратов нужно осторожно снижать до 100—500 CPZ-ýêâèâàëåíòîâ, что составляет около 5 мг фторфеназина деканоата в течение 2 нед. Решение назначить больному поддерживающую терапию АП принимается на основании тяжести заболевания и качества помощи, оказываемой больному внебольничной службой. У больных с остаточной симптоматикой часто наблюдаются рецидивы, если перестать их лечить. Прекращение лечения сопровождается рецидивами приблизительно у 2/3 больных, находящихся в состоянии хорошей ремисии от 3 до 5 лет, причем у большинства больных рецидив наступает через 3—7 мес. Больные, находящиеся в хорошей ремиссии без остаточной симптоматики, могут получать целевое или периодическое лечение. Эта стратегия заключается в том, что больным отменяют лечение антипсихотическими препаратами и тщательно наблюдают за ними. При появлении первых признаков рецидива восстанавливают лечение на длительный срок, такой длительности, которая требуется для предупреждения возобновления тяжелых нарушений.

Побочные эффекты.- признаки экстрапирамидных нарушений, прибавка массы тела и импотенция. Экстрапирамидные симптомы чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и чаще в молодом возрасте. На экстрапирамидные нарушения обычно можно воздействовать антихолинергическими веществами. В пользу решения о профилактическом назначении антихолинергических препаратов говорят наблюдения о том, что наличие побочных эффектов в начале лечения коррелирует с развитием в дальнейшем резистентности. Против профилактического назначения этих препаратов выступает возможность развития антихолинергической токсичности, которая может вызвать нарушение когнитивной функции, задержку мочи и паралитическую непроходимость кишечника. В случаях, когда назначаются антихолинергетики, врач должен пытаться медленно отменять их каждые 3—4 мес, так как в отношении паркинсонического действия нейролеп-тиков может вырабатываться толерантность.

- Дискинезия, наблюдается у 15—20% леченых больных. Большинство больных имеют легкие нарушения, и у 40% больных наступает улучшение, если лечение антипсихотическими средствами прекращается. Отдаленная дискинезия чаще наблюдается у женщин,и у более пожилых лиц чаще, чем у молодых.

- Злокачественный нейролептический синдром отмечается у 0,5—1% больных, леченных этими препаратами. Этот опасный для жизни симптом характеризуется лихорадкой, генерализованной ригидностью, делирием и выраженными нарушениями поведения. Вначале злокачественный нейролептический синдром часто ошибочно принимают за обострение шизофренического процесса, и вместо того чтобы отметить антипсихотические препараты, повышают их дозу.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ- схему лечения можно дополнить литием на 6—12 нед. В качестве других препаратов можно использовать анаприлин (пропранолол), бензодиазепины и карбамазепины. Больным, состояние которых не улучшается под влиянием АП и лития или страдающим поздней дискинезией, можно рекомендовать лечение этими и другими препаратами.

ДРУГИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ. электросудорожная терапия (ЭСТ). С большим успехом этот метод применяется у больных, длительность заболевания которых меньше одного года.

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ МЕР- могут способствовать улучшению клинического состояния больного. Психосоциальное участие должно быть тщательно интегрировано со схемой лечения и оказывать поддержку проводимой терапии. Для большинства больных, АП+ ПМ очень помогает.

-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ включают обучение тем видам профессиональной деятельности, которые имеют большое значение в социальной жизни общества, хотя для больных, конечно, это обучение носит символический характер. Овладение профессиональными навыками способствует чувству удовлетворения собой, улучшению межличностных отношений..

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ может способствовать снижению частоты рецидивов у некоторых больных. Семьи с так называемой выраженной эмоциональностью иногда проявляют к больному шизофренией враждебность, критикуют его, относятся к нему с повышенной нервозностью или чрезмерно вмешиваются в его жизнь. Обязанностью врача является также воспитывать членов семьи, оказывать им поддержку в той трудной ситуации, в которой они оказались, и знакомить их с группами поддержки, созданными для родителей детей, больных шизофренией.

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ направлена на планирование реальной жизни, борьбу с трудностями, налаживание отношений с людьми. Группы могут быть ориентированы на нормализацию поведения, психодинамики или критического отношения к болезни, или же выполнять роль поддерживающих больного учреждений

ОБУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫМ НАВЫКАМ называют те интерперсональные отношения, которые требуются для достижения контактов, необходимых для того, чтобы выжить и сохранить независимость в обществе, а также для того, чтобы установить, поддерживать и углублять взаимосвязи, которые одобряются и вознаграждаются в человеческом обществе.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ обеспечивает позитивное воздействие на характер взаимоотношений больного с другими и входит в терапевтический альянс. Установить нужные взаимосвязи с больным зачастую очень трудно; больной сопротивляется сближению и установлению доверия, а чаще всего становится подозрительным, тревожным, враждебным или же, если кто-то делает попытку сблизиться с ним, проявляет обратные намерения. Тщательное соблюдение дистанции и личной независимости, откровенность, терпение, искренность и соблюдение соглашений являются более предпочтительными, чем преждевременные неформальные отношения Главная цель—сделать так, чтобы больной поверил, что врачу можно верить.

32. Биполярное аффективное расстройство (определение, клиника, прогноз) - расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях наблюдается подъем настроения, повышенная психическая и физическая активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия), а также смешанные состояния, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депресси

Клинические проявления; наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов является важнейшим критерием МДП. Гипоманиакальные состояния реже попадают в поле зрения психиатра, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и считают себя полностью здоровыми. В тоже время такие больные могут наблюдаться врачами общей медицинской практики в связи с соматическими заболеваниями, и информированность этих врачей о диагностике и терапии МДП важна для лучших исходов болезни.

Смешанные аффективные эпизоды являются более распространенными. Этот термин ввел еще Крепелин, который описал триаду симптомов (настроение, активность, мышление) и состояния, у которых один из компонентов триады противоположен полюсу эпизода: ажитированную и тревожную депрессии и депрессию со скачкой идей с одной стороны; и заторможенную, непродуктивную и дисфорическую мании с другой.

Смешанные аффективные эпизоды сопровождаются более ранними и частыми госпитализациями. Пациенты с этими состояниями, включая и быструю смену фаз, представляют значительные трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто резистентны к терапии [41].

Для депрессии в рамках БАР характерны высокий уровень психомоторной заторможенности, тяжести в теле, лабильность эмоций, гиперфагия, увеличением массы тела и гиперсомния, такие депрессии близки к атипичным по DSM-IV Раздражительность, даже без снижения настроения, особенно у подростков и пожилых, при депрессии сочетается с депрессивными когнициями (самообвинения) [13].

Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маний, так как пациенты проводят в депрессии больше времени, испытывая больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, испытывают высокий риск суицида во время и после депрессии [8, 13].

У больных, страдающих БАР, в течение болезни часто выявляются психотические симптомы. Такие пациенты имеют хроническую социальную дисфункцию, высокий риск рецидива и суицида. Проблемой диагностики таких пациентов является отграничение от шизофрении, особенно если больного видят только на высоте болезни: выраженный бред, разорванная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения и привести к неправильному лечению.

Особенности течения и прогноз БАР

В большинстве случаев БАР имеет раннее начало, начиная с детского и подросткового возраста, причем распространенность в этой популяции составляет от 0,5 до 1% [24]. Показано, что значительные проблемы, в связи с БАР обнаруживаются в 60% случаев уже в популяции детей и подростков в возрасте до 20 лет, что требует их выявления [37]. Заболев в юности, пациенты проводят большую часть своей жизни с этим хроническим рецидивирующим расстройством.

Выделяют три типа течения БАР: ремитирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый, соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия - эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй наблюдается, когда вслед за одним эпизодом идет второй другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Полные эутимные ремиссии наблюдаются при этом только у части пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами [7].

В особую группу относятся так называемые быстроциклические формы (rapid-cycling – быстрая смена фаз) [1, 7]. Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес 4 и более любых аффективных эпизода. Оно встречается у 16,3-40,7% взрослых и 50% несовершеннолетних с БАР. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреодизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Такие пациенты имеют раннее начало болезни, большую тяжесть симптомов депрессии, часто неправильно диагностируются, имеют высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабую реакцию на терапию литием [11, 14]. Быстрая смена фаз и "полифазный" характер эпизодов (когда наблюдается более двух смен эпизодов подряд без ремиссий) рассматриваются в качестве клинически и терапевтически неблагоприятного признака [19], при этом состоянии эффективны вальпроаты [9].

Первым эпизодом биполярного расстройства зачастую является депрессия. Показано, что у более чем 90% пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют будущие нарушения настроения. В течение первого года после стационарного лечения по поводу маниакального или смешанного эпизода только у 25% из них полностью нормализуется настроение, и восстанавливаются навыки повседневной жизни [18]. Частота рецидива составляет приблизительно 50 % в пределах 1 года из-за несоблюдения схемы приема стабилизаторов настроения и плохой информированности пациентов относительно хронического характера болезни [39].

Проблемы в диагностике и лечении пациентов создает смена фазы (настроения) из депрессии в манию или смешанное состояние

Показано, что без лечения, при естественном обратном развитии депрессии, частота обращения фазы составляет от 4% до 8% [18]. С другой стороны, индуцированная антидепрессантами мания является и побочным эффектом лечения депрессии, и показателем ее принадлежности к биполярному спектру.

33. Маниакальный эпизод – это аффективное расстройство, характеризующееся патологически повышенным фоном настроения и увеличением объема и темпа физической и психической активности.

Настроение у больного приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, чрезмерному объему и скорости речевой продукции повышению витальных влечений (аппетит, сексуальное влечение), снижению потребности во сне. Могут возникать нарушения восприятия. Нормальное социальное торможение утрачивается

При некоторых маниакальных эпизодах состояние больного можно охарактеризовать как раздражённое и подозрительное, а не приподнятое. Манию с психотическими симптомами испытывают на протяжении жизни 86 % больных с биполярным расстройством.

На сегодняшний день достаточно условно выделяют три степени тяжести маниакальных расстройств:

Гипомания - это легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Мания без психотических симптомов - это умеренная степень мании. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может вариировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет.

Мания с психотическими симптомами - это тяжелая степень мании. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность — в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной' гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Маниакальные эпизоды, если их не лечить, имеют продолжительность 3-6 мес с высокой вероятностью рецидива (маниакальные эпизоды повторяются в 45% случаев

Симптомы Маниакального эпизода: завышенная самооценка чувство собственной значимости или грандиозности; сниженная потребность во сне; повышенная разговорчивость, навязчивость в разговоре; скачки мыслей, ощущение «полёта мысли»; неустойчивость внимания; повышенная социальная, сексуальная активность, психомоторная возбудимость; вовлекаемость в рискованные операции с ценными бумагами, необдуманно большие траты и т. п.

Лечение Маниакального эпизода: обычно стационарное, длительность пребывания в стационаре зависит от скорости редукции симптоматики (в среднем 2-3 мес). Долечивание возможно в полустационарных или амбулаторных условиях.

В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа: -купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния;

-долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния;

-профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).

На этапе купирующей терапии препаратами выбора являются соли лития (лития карбонат, лития оксибат), карбамазепин, соли вальпроевой кислоты (вальпроат натрия).

При нарушении сна добавляют снотворные средства (гипнотики) - нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр.

При выраженном психомоторном возбуждении назначают нейролептики дозу которого по мере достижения лечебного эффекта постепенно уменьшают до полной отмены. Для быстрой редукции психомоторного возбуждения используют зуклопентиксол. Использование нейролептиков необходимо из-за того, что эффект нормотимиков проявляется только через 7-10 дней лечения. При моторном возбуждении и расстройствах сна используют нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен и др.).

При отсутствии эффекта в первый месяц лечения необходим переход к интенсивной терапии: чередование высоких доз инцизивных нейролептиков с седативными, присоединение парентерально вводимых анксиолитиков (феназепам, лоразепам). В случаях резистентной мании возможна комбинированная терапия солями лития и карбамазепином, солями лития и клоназепамом, солями лития и солями вальпроевой кислоты.

На втором этапе применение солей лития должно продолжаться в среднем 4-6 мес для предупреждения обострения состояния. Используют лития карбонат или его пролонгированные формы; концентрация лития в плазме поддерживается в пределах 0,5-0,8 ммоль/л. Вопрос о прекращении терапии препаратами лития решается в зависимости от особенностей течения заболевания и необходимости проведения профилактической терапии. Минимальная продолжительность поддерживающей терапии - 6 месяцев после наступления ремиссии. При отмене терапии считается целесообразным медленно снижать дозы препарата в течение как минимум 4 недель.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1227 | Нарушение авторских прав