АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинико-лабораторные проявления НС и их патогенез

Жалобы в преморбидном периоде НС неспецифичны: слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в поясничной области, боли в мышцах, отёки.

Первымклиническим признаком, заметным для больного и окружающих, являются отёки. Они могут развиваться постепенно или же бурно, за одну ночь, достигнув анасарки. Вначале в области век, лица, поясничной области и половых органов при прогрессировании распространяются на всю клетчатку (до striae distensae). В это время образуются транссудаты в серозные полости, одно- или двухсторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Отёки рыхлые, легко перемещаются, при надавливании пальцем остаётся ямка. Дистрофия кожи: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос ногтей.

В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, немотивированный понос, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда возникает одышка при нагрузке и в покое.

Классическая концепция патогенеза нефротического отёка базируется на ведущей роли уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемии). Основными факторами, приводящими к гиповолемии при НС являются:

1) Снижение содержания общего белка до 35 г/л и альбуминов до 10-15 г/л. Потеря мелкодисперсного альбумина, удельное коллоидно-осмотическое давление которого в 3 раза выше, чем у грубодисперсных глобулинов, влечёт за собой уменьшение коллоидно-осмотического давления сыворотки крови и вызывает нарушение старлингского равновесия.

2) Снижение содержания кальция в сыворотке крови, обусловленное гипопротеинемией, в свою очередь повышает проницаемость межклеточного «цемента», состоящего из протеината кальция.

3) Повышенная гиалуронидазная активность сыворотки крови, вызывая деполимеризацию мукополисахаридов и увеличивая диаметр интерстициальных пор межклеточного вещества, обусловливает повышение капиллярной проницаемости для молекул меньшего размера, обладающих более высоким коллоидно-осмотическим давлением.

4) Развитие динамической недостаточности лимфообразования из-за невозможности резорбции избыточного количества жидкости в интерстиции.

Уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к гипотонии, которая через волюморецепторы в правом предсердии и общих сонных артериях вызывает гиперсекрецию альдостерона с последующей задержкой натрия и усилением реабсорбции воды.

Кроме того, повышение осмотической концентрации внеклеточной жидкости (в первую очередь) и уменьшение наполнения сосудистого русла стимулируют секрецию вазопрессина (АДГ), что приводит к повышению реабсорбции воды (в дистальных извитых канальцах).

Задержка натрия и воды может происходить также за счёт снижения скорости клубочковой фильтрации при нефротическом синдроме (Рис. 3)

Протеинурия Повышение сосудистой

проницаемости

Гипоальбуминемия (комплекс факторов)

Уменьшение коллоидно-

осмотического давления

Транссудация в ткани

Уменьшение объема Увеличение секре-

циркулирующей кро- ции АДГ

ви (гиповолемия)

Увеличение секреции

альдостерона (ренина?) Задержка воды

Уменьшение клубочковой Увеличение реаб-

фильтрации сорбции натрия

Отеки

Рис. 3. Схема патогенеза нефротического отёка

Однако, в последнее время установлено, что гиповолемия выявляется только в 7-38 % случаев нефротического синдрома, поэтому основным фактором возникновения отеков считается нарушение ионо- и водовыделительной функции почек, а также увеличение проницаемости сосудистой стенки под действием вазопрессина и калликреина.

Протеинурия – важнейший симптом нефротического синдрома. Протеинурия может быть селективной (выделение низкомолекулярных белков) и неселективной (выделение высокомолекулярных белков).

Селективная протеинурия возникает при повреждении эпителиальных клеток (подоцитов, мембрана между ножковыми отростками котроых служит тонким фильтром для белков типа альбумина), а неселективная – при повреждении базальной мембраны, действующей как первичный (грубый) фильтр для белков с большой молекулярной массой.

Прямое повреждение базальной мембраны и потеря ею отрицательного заряда (как за счет основного повреждающего фактора, так и положительно заряженных микробных антигенов, реактантов ФАТ, комплемента, ЛПОНП и ЛПНП) сопровождается отслойкой мембраны и повышением проницаемости для макромолекул белка. Поэтому наличие в моче α₂-макроглобулина свидетельствует о тяжести поражения нефрона и прогнозирует рефрактерность к стероидной терапии, а преобладание в моче γ-глобулинов - типично для НС у больных СКВ и амилоидозом.

Определенную роль в развитии протеинурии при НС играет также снижение почечного кровотока, обусловливающего появление феномена концентрационной поляризации и гемодинамического фактора. Феномен концентрационной поляризации обусловлен тем, что в условиях нормального кровотока большие молекулы белка не могут пройти через мембрану, накапливаются на её поверхности и образуют концентрированный поляризационный слой, который, суживая поры, мешает проходить более мелким белкам (типа альбумина). Когда кровоток замедляется, поляризационный слой разгоняется, и альбумин свободно диффундирует через базальную мембрану.

В свою очередь особенность строения базальной мембраны, состоящей из комплексной трёхмерной сети фибрилл с промежутками в 5,2 нм, через которые растворы и вода движутся извилистым путём от отверстия к отверстию. При снижении почечного кровотока (гемодинамический фактор) транспорт плазменных белков приближается к диффузному равновесию с фильтратом и поступление белка в мочевое пространство увеличивается.

Гипопротеинемия – постоянный и патогенетически важный симптом. Причины гипопротеинемии:

1) потеря белков с мочой;

2) усиленный метаболизм белков (в частности альбумина);

a) перемещение белков во внеклеточную жидкость;

b) потеря белка через отечную слизистую оболочку кишечника;

c) снижение синтеза альбумина в печени в связи с ее отеком и угнетением активности некоторых ферментов.

Диспротеинемия – уменьшение альбуминов, повышение содержания a₂-глобулиновых фракций (содержание g-глобулинов также может быть повышено при СКВ и амилоидозе).

Ферментурия - выделение большого количества ферментов типа ГЩТ, ЛДГ, альдолазы и т.д., что не наблюдается в такой степени при других заболеваниях почек и отражает остроту процесса в почках, тяжесть поражения нефрона.

Стойкая и почти закономерная на высоте нефротического синдрома гиперфибриногенемия - больше нормы (2-4 г/л) в 2-3 раза, как предполагают, обусловлена усиленным распадом тканей.

Гиперлипидемия – повышение содержания в сыворотке крови триглицеридов (более 2,71 ммоль/л), холестерина и фосфолипидов (наибольшего повышения достигают b–липопротеиды).

Гиперхолестеринемия выявляется в большинстве случаев заболевания (более 6,5 ммоль/л), но в некоторых случаях может отсутствовать («псевдонефротические» формы волчаночного нефротического синдрома, при развитии хронической почечной недостаточности, после истощающих рвоты и поноса).

При тяжелом течении нефротического синдрома выявляется IV тип гиперлипопротеинемии (повышение ЛПОНП), а при легком – IIА тип (повышение ЛПНП).

Возможные механизмы гиперхолестеринемии:

1. Компенсаторное восстановление онкотического давления (Suschberg).

2. Понижение очищающей (clearing) активности сыворотки крови, связанное с выведением с мочой больших количеств гепарина и понижением в связи с этим активности липопротеидлипазы, что приводит к накоплению триглицеридов с последующей задержкой холестерина и фосфолипидов (Fridemann).

3. Более медленный распад холестерина у больных НС, чем у здоровых (London)

4. Прекращение липолитической активности самих почек (Renbi).

5. Уменьшение в плазме больных НС белков, связывающих НЭЖК (Dubach).

Возможно развитие гипокалиемии (альдостерон-зависимой). Выходящий из клетки калий заменяется ионами натрия (Na⁺) и водорода (H⁺).

Уменьшение концентрации водородных ионов во внеклеточной жидкости вызывает алкалоз. Иногда, чаще у детей, спустя 5-14 месяцев от его возникновения присоединяется синдром Добре де Тони - Фанкони (1943 г.) (гипокальциемия, тетания, задержка роста, остеомаляция) с почечной канальцевой недостаточностью (глюкозурия, гипераминоацидурия, полиурия, уменьшение реабсорбции фосфатов и бикарбонатов), ацидозом, гипокалиемией.

При нефротическом синдроме извращены и угнетены неспецифическиеиммунологические системы (снижены пропердин, титр комплемента, уровень иммунных глобулинов, титры АСЛО, АСГ). В силу этих изменений больные с нефротическим синдромом чрезвычайно неустойчивы к инфекции.

Гиперкоагуляция проявляется тромбозами, тромбофлебитами.

Остаточный азот повышен даже при нормальной клубочковой фильтрации, что связано с изменениями в межуточном обмене и усиленным катаболизмом белков.

Гипогликемия натощак вследствие блокады процессов гликогенеза.

Увеличение печени возможно в связи с усиленной продукцией белка.

Изменения в анализе крови. СОЭ ускоряется до 70-80 мм/ч. Наблюдается умеренная гипохромная анемия возможно в связи с потерями трансферрина и гипосидерофилией. Тромбоцитов может быть до 500-600 тысяч.

Моча имеет высокий удельный вес (1030-1050), в ней присутствуют цилиндры, клетки жироперерожденного эпителия, лейкоциты и двоякопреломляющие липоиды.

Лейкоцитурия не имеет связи с бактериальным воспалением почки, лейкоциты проникают диапедезным путем. Мононуклеары (лимфоциты, моноциты) составляют более 22 %. При воспалении (пиелонефрит) преобладают полинуклеары – более 75 %.

Лимфоцитурия (С.А. Самойлов). У здоровых людей ее нет. Наиболее часто обнаруживается при диффузных гломерулонефритах, в т.ч. при волчаночном нефрите (не выявляется при пиелонефрите, амилоидозе почек). При нефротическом синдроме выраженная лимфоцитурия встречается в ранних стадиях процесса и уменьшается или полностью исчезает в далеко зашедших стадиях (это может быть показателем активности волчаночного нефрита).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 309 | Нарушение авторских прав