АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эписклеральная вена

Склера ⁴ Сосудистая оболочка глаза ' Рис. 12. Схема строения глаза (передняя часть в разрезе)

Действие М-холиномиметиков на глаза имеет терапевти­ческое значение при глаукоме — заболевании, характеризу­ющимся стойким повышением внутриглазного давления и распирающими болями в глазах. Глаукома нередко дает обострения (глаукоматозные кризы), требующие экстренной симптоматической терапии, и является одной из частых причин слепоты.

Закапывание в конъюнктивальный мешок раствора пи­локарпина, ацеклидина или антихолинэстеразных препара­тов (чтобы раствор не стекал в полость носа, во время зака­пывания и после него слезный канал прижимают пальцем) вызывает снижение внутриглазного давления на несколько часов. Имеются индивидуальные различия в чувствительно­сти больных глаукомой к препаратам: одни из них лучше реагируют на М-холиномиметики, другие — на антихолин­эстеразные препараты.

В заключение этого раздела полезно суммировать те из­менения, которые возникают в организме под влиянием М-холиномиметиков. Это удобнее сделать на примере
отравления мухомором (содержащим мускарин) или препа­ратами данной группы. Картина очень характерна и ее труд­но с чем-либо спутать. У отравившегося будут иметь место: брадикардия, гипотония, затрудненное дыхание (вследствие бронхоспазма), усиленная болезненная перистальтика ки­шечника («слышно на расстоянии»), рвота, понос, резкое потоотделение (больной «купается» в собственном поту) и расширение кожных сосудов, интенсивное слюнотечение; су­жение зрачков и спазм аккомодации (дальние предметы видны неясно и в преувеличенных размерах — макропсия); возможны возбуждение и судороги. Из-за сильного увеличе­ния секреции бронхиальных желез отмечается появление вначале вязкой, а затем обильной жидкой мокроты, имити­рующей острый отек легких. Смерть обычно наступает вследствие паралича дыхательного центра. Все симптомы отравления легко снимаются М-холинолитиками, и первая помощь состоит во введении атропина.

Показания к применению М-холиномиметиков:

1) глаукома — основное показание. Для систематическо­го лечения глаукомы может использоваться любой препарат в виде глазных капель, мази в сочетании с антихолинэстеразны- ми препаратами или без них. К числу наиболее эффективных препаратов относят алкалоид южноамериканского растения пилокарнип, синтетическое производство которого освоено в нашей стране. Пилокарпин назначают 2—4 раза в сутки в глаз­ных каплях в виде 1—5% раствора или в глазных мазях той же концентрации. Недостатком пилокарпина является кратко­временность действия, но этот недостаток преодолен благода­ря созданию глазных пленок с пилокарпином. Пленки закла­дывают за нижнее веко 1 раз в сутки (на ночь), рассасывание идет с относительно постоянной скоростью, при этом полимер­ная основа постепенно освобождает пилокарпин, что дает весь­ма стабильный эффект.

Ацеклидин для лечения глаукомы применяется в виде глазных капель или мази (на ночь) 2—5% концентрации, действие его более кратковременное. Оба препарата могут вызывать преходящее ощущение ломящих болей в глазах и надбровьях, раздражение конъюнктивы.

При глаукоме может применяться также М-, N-холиноми- метик прямого действия — карбахолин (0,5—1% раствор, го­товят ex tempore). По своим свойствам он близок к ацетилхо- лину, но более активен и оказывает продолжительное дейст­вие, так как не разрушается холинэстеразой. Карбахолин при закапывании в глаз вызывает очень быстрое и сильное суже­ние зрачка, что иногда используется во время хирургических глазных операций.

Следует заметить, что патогенез повышения внутриглаз­ного давления достаточно сложен и баланс между продук­цией и оттоком внутриглазной жидкости может регулиро­ваться фармакологическими средствами разного типа;

2) атония кишечника (в том числе послеоперационная) и мочевого пузыря — в терапии этих состояний используется ацеклидин, который дает меньше побочных эффектов. Назна­чается под кожу по 1—2 мл 0,2% раствора, при необходимости вводят повторно 2—3 раза с интервалами 30—60 мин. Он же может использоваться для борьбы с атонией матки и маточ­ным кровотечением в послеродовом периоде.

Основные противопоказания: бронхиальная астма, нару­шения проводимости в миокарде, тяжелые органические за­болевания сердца (перенесенные инфаркты, пороки), бере­менность, эпилепсия, гиперкинезы.

N-холнномиметики. Холинорецепторы каротидных клубочков, вегетативных ганглиев и других структур, в ко­торых имеются Ы_п-холинорецепторы, в связи со своими структурными особенностями, отличаются бблыией чувстви­тельностью, чем Ы_га-холинорецепторы, как к ацетилхолину, так и к действию N-холиномиметических веществ. Поэтому, несмотря на широкий спектр фармакологического действия, основные эффекты N-холиномиметиков будут связаны с прямым активирующим действием на Ы_п-холинорецепторы.

Типичным представителем этой группы является нико­тин, использование которого в виде курения или жевания листьев табака известно очень давно. В России курение бы­ло введено Петром I после его посещения Голландии и Анг­лии. Эта вредная привычка способствует развитию ряда тя­желых заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких и желудка. Главной составной частью табачного дыма являет­ся никотин (густая черно-коричневая жидкость), токсич­ность которого очень велика: 1—2 капли чистого алкалоида (половина того, что содержится в сигаре) достаточно, чтобы убить человека. Кроме никотина, при сгорании табака воз­гоняются и вдыхаются с дымом другие ядовитые и раздра­жающие слизистые оболочки продукты: фенол, окись угле­рода, синильная кислота, смолы и т. п. В последние годы в составе табачного дыма обнаружены следы радиоактивного вещества полония, с которым связывают канцерогенные свойства табака.

Влечение к курению обусловлено фармакологическим действием никотина, т. е. теми эффектами, которые связаны с возбуждающим влиянием алкалоида на N-холинорецепто- ры. Ведущее значение в действии никотина имеет возбужде­ние N-холинорецепторов ЦНС, особенно в коре больших полушарий, продолговатом M03iy. Это создает субъективное ощущение некоторого повышения работоспособности, обо­стрения внимания. Отчасти это связано со стимуляцией моз­гового вещества надпочечников и усилением выброса адре­налина. Последний также возбуждает центры головного мозга, повышает артериальные давление и работу сердца. Влияние никотина на деятельность внутренних органов име­ет сложный характер и обусловлено, кроме указанных двух механизмов, одновременным возбуждением симпатических и парасимпатических ганглиев, раздражением хеморецепто- ров сосудов. Все эти структуры содержат N-холинорецепто- ры. Возбуждение хеморецепторов каротидных клубочков вызывает рефлекторное освобождение гормона задней доли гипофиза — вазопрессина, суживающего коронарные сосуды.

Длительное курение способствует развитию таких сер­дечно-сосудистых заболеваний, как гипертоническая бо­лезнь, атеросклероз, стенокардия, облитерирующий эндарте- риит. Раздражающее действие табачного дыма на бронхи и ткань легких ведет к хроническим бронхитам и способствует возникновению интерстициальной пневмонии, эмфиземы и рака бронхов. Частота этих заболеваний у курильщиков в несколько раз выше, чем у некурящих. Те же продукты не­полного сгорания табака попадают со слюной в желудок, вызывают хроническое воспаление его слизистой, способст­вуют развитию язвенной болезни. Особая опасность никоти- низма состоит в его очень широком распространении. Боль­шую роль в возникновении и поддержании пристрастия к курению играет условно-рефлекторный механизм, поэтому борьба с никотинизмом прежде всего должна включать разъяснительную работу, особенно среди подростков. Не­плохие результаты иногда дает проведение нескольких кур­сов лечения анабазином или другими N-холиномиметиками. Механизм лечебного действия этих препаратов неясен, воз­можно, он сводится к устранению симптомов абстиненции, наступающей после прекращения курения. Во всяком случае, для успеха терапии необходимо, чтобы подвергаемый лече­нию хотел бросить курить и проявил достаточную волю. Препараты лишь способствуют этому.

Медицинское значение N-холиномиметиков весьма огра­ничено. Практически используется только их способность возбуждать хеморецепторы сосудов, в первую очередь каро- тидных клубочков, и таким путем рефлекторно стимулиро­вать работу дыхательного центра. Следовательно, эти препа-; раты составляют группу дыхательных аналептиков рефлектор­ного действия. Их стимулирующий эффект является весьма- сильным, но кратковременным (2—5 мин при внутривенном* введении). Когда деятельность дыхательного центра угнете­на барбитуратами, морфином и его аналогами и т. п., чувстви­тельность его клеток к С0₂ резко снижается. Таким образом, сохранение рефлекторной возбудимости дыхательного центра (хотя и сниженной) при отравлениях позволяет воспользова­ться N-холиномиметиками для борьбы с опасным угнетением! дыхания.

Важно подчеркнуть, что при внутривенном введении N-холиномиметиков функция дыхательного центра активиру­ется минимальными дозами препаратов, тогда как при под-, кожном или внутримышечном впрыскивании эффективную дозировку необходимо увеличить в 10—20 и более раз. В этих условиях выявляются индивидуальные различия между пре­паратами. Лобелин и цититон хорошо проникают в ЦНС. Воз­буждая N-холинорецепторы последней, они при увеличении дозировок дают ряд побочных реакций (рвота, судороги, ак­тивация ва1усного центра с возможной остановкой сердца и т. п.). Эти два препарата можно вводить лишь в минималь­ных дозах, а следовательно, в вену.

Показания к применению N-холиномиметиков:

1) угнетение дыхания при отравлении барбитуратами* опиоидными аналгетиками, окисью углерода и др., рефлек­торная остановка дыхания при операциях, нарушения дыха­ния при утоплении, травмах и т. п. Вводят внутривенно мед­ленно по 0,2—0,5 мл 1% раствор лобелина или цититон (0,15% раствор алкалоида цитизина), при необходимости цититон можно ввести повторно с интервалами 15—20 мин.

При наличии у больного тех или иных нарушений внеш­него дыхания следует иметь в виду, что искусственная вентиляция легких с помощью простейшей ап­паратуры всегда надежнее и эффективнее лю­бых дыхательных аналептиков. К последним следу­ет прибегать лишь в тех случаях, когда искусственное или вспомогательное дыхание осуществить невозможно;

2) для облегчения отвыкания от курения. Назначают по схеме (с постепенным уменьшением дозы) следующие пре­параты: анабазин в виде таблеток (внутрь или под язык), буккальных пленок или жевательной резинки «гамибазин»; таблетки — «табекс» (содержит алкалоид цитизин) и «лобе- сил» (содержит алкалоид лобелин). Продолжительность од­ного курса лечения составляет 20—25 дней.

Антихолннэстеразные препараты. Как следует из на­звания этой группы, механизм действия подобных препара­тов состоит в блокаде холинэстеразы (истинной и лож­ной) — фермента, разрушающего ацетилхолин. В результате этого медиатор накапливается в холинергических синапсах, эффект его оказывается усиленным и продленным. Так как ацетилхолин является единым медиатором для М- и N-xo- линорецепторов, те и другие одновременно возбуждаются при назначении антихолинэстеразных средств. К настояще­му времени накопилось немало данных в пользу того, что антихолинэстеразные препараты, наряду с блокадой фер­мента, MOiyr вступать в связь непосредственно с холиноре- цепторами и при этом возбуждать их. Прямое возбуждение холинорецепторов играет второстепенную роль в действии антихолинэстеразных средств, однако оно придает картине черты преимущественного возбуждения М- или N-холиноре- цепторов. Для большинства антихолинэстеразных препара­тов характерно преобладание М-холиномиметических черт (урежение сердечных сокращений, повышение тонуса брон­хов, сужение зрачков, усиление секреции бронхиальных, слюнных, потовых, желудочных желез, повышение тонуса и

перистальтики кишечника и др.). Для меньшего числа пре­паратов характерно преобладание N-холиномиметических эффектов (возбуждение ЦНС, повышение артериального давления).

Прочность фиксации антихолинэстеразных средств с ферментом неодинакова. Одни из них обратимо связывают-₍ся с холинэстеразой, и через несколько часов (в зависимо­сти от скорости инактивации и выведения препарата) актив­ность фермента восстанавливается практически полностью. Это — антихолинэстеразные вещества обратимого действия. Они значительно чаще применяются в медицине. В эту группу входят: физостигмин, галантамин, прозерин, оксазил и др.

Физостигмин и галантамин хорошо проникают через ге- матоэнцефалический барьер и являются препаратами выбо­ра в терапии поражений ЦНС (травмы, инсульты, полио­миелит и др.). Они назначаются, когда острые последствия повреждения ликвидированы, а остаются явления, в значи­тельной мере обусловленные стойким торможением в ЦНС. При этом задерживается компенсаторная перестройка связей и возникает дополнительная причина нарушения функции. Антихолинэстеразные вещества стабилизируют медиатор, и синаптическая передача в ЦНС улучшается, ослабляется торможение.

Прозерин, оксазил пиридостигмин и дистигмин₉ напротив, плохо проникают в ЦНС и в терапевтических дозах практически лишены центрального действия. Соответственно, применяют их в тех случаях, когда нужно достигнуть торможения холинэстера­зы в периферических структурах. Они относительно трудно всасываются в желудочно-кишечном тракте и, если необходимо стимулировать моторику последнего (послеоперационные ато­нии и параличи кишечника и т.п.), их выгоднее назначить внутрь. Сочетанное возбуждение М- и N-холинорецепторов, возникающее под влиянием антихолинэстеразных средств, ча­сто является нежелательным. В этих случаях, для «отсечения» побочных М-холиномиметических эффектов, антихолинэсте­разные препараты комбинируют с М-холинолитиками (атропи­ном) в тщательно подобранных дозах.

Показания к применению антихолинэстеразных средств:

1) глаукома — местное применение антихолинэстераз­ных препаратов (физостигмина в виде 0,25—1% глазных ка­пель) в сочетании с М-холиномиметиками или без них дает хороший симптоматический эффект. Физостигмин вызывает сильное снижение внутриглазного давления, его чаще при­меняют при острой глаукоме и в случаях, когда пилокар­пин недостаточно эффективен. При глаукоме можно также использовать препарат, необратимо связывающий холинэс- теразу,— армин (0,01% глазные капли);

2) атония кишечника (чаще после операций в брюшной полости) и мочевого пузыря. Обычно применяют прозерин, который вводят под кожу дробными дозами (по 0,25— 0,3 мл 0,5% ампульного раствора) через 30—60 мин до по­явления перистальтики. Если позволяет состояние больного, прозерин можно назначить внутрь в таблетках 2—3 раза в день. Для продолжительного лечения в этих случаях пред­почтительнее назначать препарат длительного действия — дистигмин (убретид), его вводят внутримышечно, назначают также внутрь 1 раз в сутки или 1 раз в 2—3 дня;

3) остаточные явления мышечного расслабления после применения мышечных релаксантов (тубокурарина и др.) в анестезиологии. Препаратом выбора здесь (для декурари- зации) считается прозерин;

4) периферические параличи поперечно-полосатых мышц, миастения. В этих случаях предпочтение отдается антихолин- эстеразным препаратам, плохо проникающим в ЦНС, — про- зерину, оксазилу, пиридостигмину и дисгигмину (дозы и схе­мы лечения подбирают индивидуально);

5) остаточные явления после полиомиелита, инсульта, травмы ЦНС. При этих заболеваниях, с целью улучшения и ускорения включения компенсаторных механизмов мозга, об­легчения холинергической передачи в перифокальных зонах стойкого торможения, в качестве препарата выбора применяет­ся галантамин, который хорошо проникает через ГЭБ. Вводят препарат подкожно в нарастающих дозах, курсами длительно­стью до месяца и более.

В клинике нервных болезней применяется также физостиг­мин. В последнее время его стали использовать для улучшения состояния больных, страдающих болезнью Альцгеймера, кото­рая проявляется ослаблением памяти, прогрессирующим сла­боумием и другими характерными симптомами. Однако стой­кого лечебного эффекта физостигмин не дает, а многочислен­ные побочные эффекты часто ограничивают его применение.

Противопоказаниями к применению антихолинэстеразных препаратов являются бронхиальная астма и органические за­болевания сердца с нарушением проводимости в миокарде (блокады).

Антихолинэстеразные средства необратимого действия почти не используются в медицине (кроме армина при глауко­ме), однако число их достаточно велико. Это обусловлено в первую очередь тем, что среди необратимых ингибиторов хо­линэстеразы найдены многочисленные и высокоэффективные инсектициды (хлорофос, карбофос и др.), а также боевые отравляющие вещества (табун, зарин и др.). В большинстве своем препараты этой группы являются фосфорорганически- ми соединениями (ФОС) и нередко содержат в молекуле серу и фтор. Соответственно, боевые отравляющие вещества по­добного типа обычно обозначаются ФОВ (фосфорорганиче- ские отравляющие вещества). Они занимали ведущее место среди средств химического нападения. Их разработка, накоп­ление и использование запрещены Международной Конвен­цией, подписанной и нашей страной. Однако ликвидация огромных запасов ФОВ, предусмотренная Конвенцией, потре­бует значительных расходов и времени. В ходе ее не исключе­на возможность случайного отравления персонала.

Картина отравления антихолинэстеразными средствами необратимого действия очень характерна. По мере того, как препарат, попавший в организм ингаляционным путем, через кожу или кишечник, поступает в кровь, симптомы отравления нарастают в следующем порядке. Вначале обычно появляются миоз, саливация и прогрессирующее затруднение дыхания в связи с бронхоспазмом. Крактовременное торможение ЦНС сменяется приступами бурных судорог. Так как в судороги во­влекается дыхательная мускулатура, страдает внешнее дыха­ние. С накоплением энергии в ЦНС вновь появляется судо­рожный приступ и т. д. Начальное повышение АД сменяется острой гипотонией, усу1убляющей кислородное голодание. В результате возбуждения холинорецепторов желудочно-ки­шечного тракта возникают спастические сокращения его, рво­та, понос, боли в животе. Смерть, как правило, связана с остры­ми нарушениями дыхания.

В зависимости от тяжести отравления, характера ФОС, пути поступления его в организм и других факторов, смерть может наступить через несколько минут — часов (до суток). Первая помощь состоит в экстренном введении атропина или специальных антидотов.

В 1951 г. Вильсон показал, что необратимость ингибиро- вания холинэстеразы при отравлении ФОС не является абсо­лютной: медленный гидролиз фосфорилированного энзима идет под влиянием воды. Ускорить реактивацию холинэстера­зы удалось с помощью веществ, содержащих оксимную груп­пировку —N=N—ОН. Механизм восстановления фермента­тивной активности холинэстеразы состоит в связывании реак­тивирующего агента с остатком ФОС и отрыве последнего от фермента. Отравленный энзим может очень быстро «ста­реть» и тогда не реактивируется, поэтому применение реакти- ваторов должно осуществляться как можно раньше. В качест­ве реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОС приме­няются дипироксим и изонитрозин, есть и другие препараты. Вопросы антидотной терапии при отравлениях подробно рас­сматриваются в курсе токсикологии.

холинолитики

Препараты этой большой и разнообразной группы имеют очень важное значение для медицинской практики. Холино- литики блокируют действие ацетилхолина на М- и N-холино- рецепторы, выступая в качестве конкурентных антагонистов медиатора. Физико-химическое сродство большинства холи- нолитиков к холинорецепторам в сотни и тысячи раз выше, чем у ацетилхолина, поэтому антагонизм между ними обычно имеет односторонний характер. Сами они лишены «внутренней активности» и не вызывают в рецепторах изменений, которые сопровождаются включением ферментных механизмов или пе­ремещением ионов через мембрану. Холинолитики (холино- олокаторы) обладают высокой или относительно высокой из­бирательностью действия на разные типы и даже подтипы хо­линорецепторов как в периферических структурах, так и в ЦНС. С практической точки зрения их целесообразно разде­лить на препараты, обладающие: а) преимущественно перифе­рическим и б) преимущественно центральным действием. Цен­тральные холинолитики будут рассмотрены в следующем раз­деле (см. Противосудорожные средства). В целом, сфера применения холинолитиков значительно шире, чем холиноми- метиков.

Холинолитики периферического действия, подобно холи- номиметикам, подразделяются на три группы: 1) М-холино- литики (группа атропина); 2) N-холинолитики — в этой группе выделяют препараты, избирательно блокирующие N „-холинорецепторы вегетативных ганглиев и гомологичных структур (ганглиоблокаторы) и избирательно блокирующие N _т-холинорецепторы поперечно-полосатых мышц (миоре- лаксанты или курареподобные средства); 3) М-, N-холиноли­тики (холиноблокаторы смешанного действия) (табл. 29).

М-холинолнтнки (группа атропина). Первые препараты этой группы {атропин, скополамин) еще в XIX в. были вы­делены из растений семейства пасленовых (белена, дурман, красавка и др.). В народной медицине эти растения приме­нялись очень давно. Большинство препаратов этой группы не проявляют селективности действия в отношении разных подтипов М-холинорецепторов — они блокируют все подти-*

пы. В поисках М-холинолитиков с более избирательным действием на отдельные органы были получены многие син­тетические препараты, в том числе: метацин, который плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и не проникает в мозг; ипратропий (атровент) — при ингаляционном при­менении он хорошо расслабляет бронхи и не оказывает ре­зорбтивного действия. Был создан также пирензепин, селек­тивно блокирующий Mj-холинорецепторы. Его действие на­правлено на М^холинорецепторы, модулирующие передачу импульсов в парасимпатических ганглиях, находящихся в стенке желудка. Постганглионарные волокна этих ганглиев иннервируют секреторные клетки желудка. Пирензепин на­шел применение в гастроэнтерологии в качестве антисекре­торного средства при гиперацидных состояниях.

Препараты группы атропина в терапевтических дозах проявляют преимущественно периферическое М-холиноли- тическое действие; их центральные эффекты выражены сравнительно слабо и имеют ограниченное клиническое зна­чение. Введение в организм препаратов этой группы вызы­вает следующие характерные эффекты:

1) учащение сердечных сокращений, предупреждение вареных влияний на сердце (ва1усной остановки сердца). Тахикардия, особенно значительная (выше 100 сокращений в 1 мин), рассматривается как нежелательное явление, по­скольку оно сопровождается истощением миокарда. Степень учащения сокращений зависит от дозы препаратов и исход­ного тонуса блуждающего нерва. У детей и стариков неред­ко наблюдается максимальный ритм, и М-холинолитики у них не дают существенного учащения пульса. Тахикардия наиболее выражена у молодых лиц в возрасте 17—22 года. Во избежание выраженной тахикардии М-холинолитики обычно применяют в дозировках, которые не дают полной блокады вагусных влияний (например, 0,6 мг атропина; 0,4 мг скополамина). Таким образом, обычные терапевтиче­ские дозы М-холинолитиков не гарантируют полностью от вареной остановки сердца, а лишь уменьшают ее вероят­ность. Полная блокада вагусных эффектов достигается при введении взрослому 3—4 мг атропина;

2) расширение бронхов. В этом отношении М-холино­литики уступают адреномиметикам, однако и они довольно широко используются в лечении бронхиальной астмы. М-холинолитики более эффективны при бронхоспазме, вы­званном отравлением антихолинэстеразными веществами, пилокарпином, мускарином;

3) спазмолитический эффект в отношении других полых органов (желудочно-кишечный тракт, желче- и мочевыводя- щие пути). В результате такого действия снижается как то­нус, так и перистальтика кишечника. Скорость продвижения пищевых масс замедляется. Поэтому атропин противопока­зан при склонности к парезу кишечника, при паралитиче­ской кишечной непроходимости. За счет расслабления тону­са желчевыводящих путей улучшается отток желчи из пузы­ря и давление в нем падает. Однако спазмолитическое дей­ствие атропина при желчнокаменной колике менее надежно, чем нитратов и эуфиллина. Поэтому при возникновении приступа атропин целесообразно комбинировать с указан­ными спазмолитиками. Тонус мочеточников снижается, осо­бенно если он был повышен;

4) подавление секреции слюнных, бронхиальных, пото­вых, желудочных и кишечных желез. Торможение бронхиаль­ных желез М-холинолитиками имеет важное значение в про­филактике послеоперационных ателектазов легких и пневмо­ний. Так как Baiyc является основным секреторным нервом желудка, выключение его приводит к уменьшению количества желудочного сока. Продукция соляной кислоты ингибируется в меньшей степени, чем секреция муцина и ферментов, кото­рая в основном контролируется вагусом. У лиц с язвенной бо­лезнью желудка и гиперсекрецией желез атропин в терапевти­ческих дозах оказывает слабое действие. Он достаточно акти­вен лишь в дозировках, вызывающих побочные реакции (порядка 1—2 мг). Другие М-холинолитики по своему влия­нию на секрецию уступают атропину. Несколько лучший кли­нический эффект при язвенной болезни дают пирензепин и препараты, сочетающие свойства М- и N-холинолитиков. Вешнесекреторная функция поджелудочной железы тормо­зится мало;

5) расширение зрачков, паралич аккомодации и повыше­ние внутриглазного давления. Механизм действия М-холино- литиков на глаз прямо противоположен действию пилокарпи­на: они блокируют круговую (суживающую зрачок) мышцу радужки и цилиарную мышцу. Последняя уплощается, цинно­ва связка напрягается и растягивает хрусталик. Фонтановы пространства сдавливаются, задерживая отток жидкости из внутренних сред глаза в шлеммов канал (см. рис. 12). М-холи­нолитики используются для расширения зрачков и подавле­ния аккомодации с диагностической целью (осмотр глазного дна, подбор очков). При воспалении радужной оболочки (иридоциклит) и травмах глаз М-холинолитики назначают для профилактики сращений радужки с капсулой хрусталика и обеспечения покоя больному глазу;

6) угнетение активности подкорковых двигательных цент­ров. При некоторых патологических состояниях (болезнь Пар- кинсона, паркинсонизм) происходит растормаживание этих центров, сопровождающееся явлениями спастичности, тремо­ром и другими симптомами, характеризующими «дрожатель­ный паралич». Назначение М-холинолитиков приводит к сим­птоматическому улучшению: тремор ослабляется, объем дви­жений возрастает. Однако более эффективными при подобных состояниях оказываются центральные холинолитики;

7) ослабление вестибулярных расстройств, возникающих после операций на внутреннем ухе, при укачивании (морская и воздушная болезни).

Таковы главные стороны действия М-холинолитиков, ле­жащие в основе их клинического применения. Эти препараты несколько отличаются друг от друга по спектру фармакологи­ческой активности (табл. 30).

Токсигеские проявления, наступающие при передозировке М-холинолитиков, весьма характерны: резкая тахикардия (скачущий пульс), расширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации, сухая гиперемированная кожа, значительное повышение температуры тела (гипертермия), сухость во рту, приводящая к нарушению акта глотания. Психическое воз­буждение, бред, галлюцинации, повышенная двигательная ак­тивность создают картину острого психоза (отсюда — народ­ное выражение: «белены объелся»). Назначение М-холино- миметиков при отравлении веществами группы атропина малоэффективно.

Для устранения психического и двигательного возбужде­ния применяют барбитураты и аминазин. Гипертермия стано­вится опасной для жизни при высокой температуре окружаю-

щей среды. Больного необходимо содержать в прохладном помещении. Вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря возможна задержка мочеиспускания, требующая катетериза­ции. Тяжелая тахикардия может привести к развитию сер­дечной слабости.

Показания к применению М-холинолитиков:

1) в составе средств для премедикации перед наркозом с целью уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез и профилактики рефлекторной остановки сердца (ат­ропин, метацин, скополамин)\

2) брадиаритмии, связанные с нарушением атриовент- рикулярной проводимости, блокадами в желудочковых отде­лах проводящей системы сердца, иногда при резкой синусо­вой брадикардии, в том числе в начальном периоде инфарк­та миокарда (атропин, препараты красавки)\. - i

3) спастические состояния гладкой мускулатуры полых органов — спастические колиты, пилороспазм, печеночная и почечная колики. В этих случаях применяются: атропин, платифиллин, метацин, препараты красавки (настойка, экст­ракт в виде ректальных свечей). Платифиллин несколько менее активен, чем атропин как М-холинолитик, но он об­ладает также и прямым миотропным спазмолитическим дей­ствием на гладкие мышцы при спазмах (в том числе сосу­дов) и поэтому лучше переносится. Метацин не проникает в ЦНС и оказывает более сильное, чем атропин перифериче­ское М-холинолитическое действие. Для купирования по­чечной и печеночной колики препараты вводят подкожно или внутримышечно;

4) приступы бронхиальной астмы (атропин, метацин и специальный препарат, который применяется ингаляционно в виде аэрозоля, — ипратропия бромид, или атровент);

5) для расширения зрачка и паралича аккомодации с диагностической целью при осмотре глазного дна, подборе очков (платифиллин, гоматропин) или с лечебной целью при травмах и ожогах глаз, иритах, иридоциклитах и других воспалительных заболеваниях (атропин, скополамин, гома­тропин). Наиболее короткий мидриатический эффект (1—2 ч)

трогшкамид, действие этого препарата полностью прекращается через 6 ч, поэтому он является наиболее под­ходящим для диагностических целей;

6) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, гиперацидные состояния (атропин в каплях; платифил­лин, метацин в таблетках; препараты красавки в порошках, таблетках, каплях; пирензепин в таблетках и парентерально); предпочтение отдают селективному М_х-холинолитику пирен- зепину, который дает минимум побочных реакций (тахикар­дия, торможение перистальтики и др.);

7) профилактика и лечение кинетозов (морской, воз­душной болезни) и других заболеваний, сопровождающихся вестибулярными нарушениями (скополамин, «аэрон»)',

8) как антидоты при отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами (атропин).

Противопоказания к применению М-холинолитиков: глау­кома, тяжелые поражения миокарда (опасность истощения сердца вследствие тахикардии), затруднение мочеиспускания, в том числе при гипертрофии предстательной железы.

Ганглиоблокаторы. Препараты этой группы прерывают передачу нервных импульсов в ганглиях вегетативной ин­нервации. Точкой приложения ганглиоблокаторов являются Ы_п-холинорецепторы ганглионарных нейронов, которые они блокируют по конкурентному типу и таким образом препят­ствуют деполяризующему действию медиатора на постси- наптическую мембрану.

В зависимости от химической структуры ганглиоблока­торы обладают разной способностью всасываться из кишеч­ника и различной длительностью действия (табл. 31). Раз­ные ганглии неодинаково чувствительны к препаратам этого ряда, что, видимо, связано с особенностями их кровоснабже­ния и распределением ганглиоблокаторов. Как правило, пара­симпатические узлы блокируются и сильнее, и длительнее.

Таблица 31

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1039 | Нарушение авторских прав