АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неингаляционные общие анестетики

Определение понятия «неингаляционный наркоз» содер­жится в самом названии этого вида обезболивания: нарко­тический сон достигается введением анестетиков в организм любым путем, кроме ингаляционного. Чаще всего использу­ется внутривенный путь, сравнительно редко — внутримы­шечный и прямокишечный.

В изучении неингаляционного пути введения наркотиче­ских средств большая роль принадлежит отечественным ученым: развитие современного неингаляционного наркоза заслуженно связывают с именем Н. П. Кравкова (1910).

По предложению Н. П. Кравкова, снотворное средство — гедонал —было с успехом испытано хирургом С. П. Фе­доровым в клинике. Особенно благоприятные результаты наблюдались при сочетанном применении гедонала с инга­ляционными анестетиками (комбинированный наркоз). Не­ингаляционный наркоз отличается от ингаляционного тех­нической простотой (необходим лишь шприц), быстрым на­ступлением общей анестезии без стадии возбуждения и ря­дом других достоинств. Существенным недостатком этого метода обезболивания является практическая неуправляе­мость эффектом.

В настоящее время широко применяются в качестве не­ингаляционных общих анестетиков производные барбитуро­вой кислоты. Используются представители и других химиче­ских групп (кетамин, предион, оксибутират натрия и др.).

БАРБИТУРАТЫ (тиопентал-натрий, гексенал). Сама по себе барбитуровая кислота (малонилмочевина) наркотическими свойствами не обладает. Эти свойства появляются при заме­щении водорода у атома углерода в пятом положении раз­личными радикалами. В настоящее время в мире синтезиро­вано и изучено свыше 2500 производных барбитуровой кис­лоты.

Поскольку фармакологические свойства барбитуратов весьма сходны, они будут рассмотрены на примере тиопен- тала-натрия как наиболее широко применяемого общего анестетика

При внутривенном введении раствора тиопентала дейст­вие его начинает проявляться через 10—15 с. До 80—90% вве­денной дозы обратимо связывается с белками плазмы. Эта фракция вещества не проникает через клеточные мембраны и в фармакологическом эффекте не участвует. Наркотиче­ское действие обусловлено свободной фракцией тиопентала в крови.

Максимальное количество тиопентала сразу после его вве­дения обнаруживается в органах с богатым кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки). В последующие 10—20 мин про­исходит перераспределение препарата и до 80% его переходит в органы с относительно бедным кровоснабжением (кожа и подкожная клетчатка, соединительная ткань, мышцы и др.). В результате этого концентрация тиопентала в мозгу резко па­дает и наступает пробуждение больного, а анестетик депониру­ется в жировых депо, откуда затем медленно возвращается в кровь, обусловливая посленаркозную депрессию.

В отличие от тиопентала гексенал быстро инактивирует- ся в печени и депонирования его в значительных количест­вах не происходит.

Действие на отдельные системы и органы. Нервная система. Тиопентал хорошо проникает через гематознцефа- лический барьер. Наркотический эффект его развивается быстро и незаметно для окружающих, без стадии возбужде­ния. Медленно вводя раствор препарата в вену, анестезиолог внимательно следит за выражением лица и дыханием боль­ного. Вначале исчезает мимика, выражение лица становится спокойным, маскообразным, больной как бы засыпает. Он перестает отвечать на вопросы, нижняя челюсть отвисает. Введение общего анестетика прекращают.

При тиопенталовом наркозе, как и при эфирном, оказы­ваются затронутыми все отделы ЦНС, причем автоматиче­ски работающие центры продолговатого мозга парализуются в последнюю очередь.

В отличие от эфира и закиси азота тиопентал и его ана­логи почти лишены аналгезирующего действия.

Дыхание. При наркозе равной глубины тиопентал силь­нее, чем эфир, угнетает дыхательный центр. Степень тормо­жения дыхания находится в прямой зависимости от скоро­сти введения препарата и примерно пропорциональна глу­бине наркоза. При этом отмечается уменьшение как часто­ты, так и глубины дыхания.

Сердегно-сосудистая система. Тиопентал оказывает угне­тающее влияние на сосудодвигательный центр. Компенса­торные сосудистые рефлексы подавляются. Расширение пе­риферических сосудов приводит к перераспределению крови и некоторому снижению АД.

Пегень. Экспериментальные и клинические данные сви­детельствуют о том, что функция печени при тиопенталовом наркозе заметно не страдает.

Погки. Гистологическое изучение показывает отсутствие дегенеративных изменений в почках при тиопенталовом нар­козе. Преходящее угнетение их функции вызвано в основном рефлекторными факторами.

Обмен веществ. Наркоз производными барбитуровой кислоты сопровождается снижением основного обмена на 20—30%. При достаточной вентиляции легких не отмечается метаболического ацидоза, существенных изменений уровня сахара и катехоламинов в крови.

КЕТАМИН (КЕТАЛАР, КАЛИПСОЛ) относится к наиболее широко применяемым в анестезиологии общим анестетикам. Он обладает быстрым и непродолжительным (15—20 мин) действием. Кетаминовый наркоз называют «диссоциатив­ным», так как в основе его лежит избирательная блокада та- ламокортикальных связей с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Функции коры больших полушарий и ствола мозга, по-видимому, непосредственно кетамином не затрагиваются, изменения их носят вторичный характер. При кетаминовом наркозе наблюдается хорошая аналгезия, мышечный тонус несколько возрастает, глоточный и гортан­ный рефлексы сохранены. Выявляется активация сосудодви- гательного центра и повышение тонуса симпатоадреналовой системы: увеличиваются АД, частота сокращений и минут­ный объем сердца, внутричерепное и внутриглазное давле­ние. Дыхание существенно не изменяется. Кетамин оказыва­ет умеренное бронхорасширяющее действие. На функции печени и почек заметного влияния не оказывает. Препарат подвергается быстрой биотрансформации в печени; один из его метаболитов — норкетамин — обладает аналгезирующим действием.

После кетаминового наркоза в посленаркозном периоде у больных нередко отмечается дезориентация, галлюцина­ции, возбуждение. Эти явления в значительной мере ослаб­ляются внутривенным введением сибазона (седуксена) или. дроперидола непосредственно перед началом анестезии ке-. тамином.

Кетамин рекомендуется использовать для наркоза при, кратковременных вмешательствах (в том числе аппендэкто- мия и грыжесечение), не требующих выраженного мышеч­ного расслабления, при обработке ожоговых ран, перевяз­ках, абортах. В сочетании с психоседативными средствами (сибазои, дроперидол), а при необходимости — дополнитель­ным введением аналгетика, кетамин может использоваться и для более продолжительного наркоза. Повторные дозы ане­стетика при этом уменьшают. В комбинации с ингаляцион-; ными анестетиками (закись азота, фторотан и др.) кетамин можно применять для усиления аналгезии.

Кетамин обладает потенциальным наркогенным действи­ем, в связи с чем его хранение и отпуск должны быть доста­точно строгими.

ПРЕДИОН (ВИАДРИЛ) в химическом отношении пред­ставляет собой стероид — дериват прогестерона. В отличие от последнего он лишен гормональной активности.

В результате экспериментального и клинического изучения установлено, что предион оказывает такое же наркотическое действие, как тиопентал, отличаясь от последнего большей те­рапевтической широтой и замедленным развитием эффекта. Наркоз наступает лишь через 3—5 мин после внутривенной инъекции препарата. Поэтому доза его рассчитывается заранее и в среднем она равна 13—15 мг/кг массы тела больного.

Предион обладает малой токсичностью. Он не угнетает дыхания, не оказывает неблагоприятного влияния на сер­дечно-сосудистую систему.

В отличие от тиопентала он не только не повышает, но даже подавляет глоточные и ларингеальные рефлексы. При наркозе предионом отсутствует гипергликемия, в том числе у больных сахарным диабетом.

Продолжительность наркоза трудно предвидеть заранее, так как она варьирует в широких пределах (от 1 до 3 ч). От­рицательным свойством препарата является слабое аналге- зирующее, а также раздражающее действие на стенку вен (возможность тромбофлебитов). По этим причинам предион сравнительно редко используется в плановой хирургии. Он находит применение в психиатрической практике для купи­рования психомоторного возбуждения и галлюциноза (белая горячка и др.).

ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИЫ) — средство для внутривен­ного наркоза «сверхкороткого» действия. Наркотический эффект после быстрого внутривенного введения насту­пает через 20—40 с. Наркоз развивается без стадии возбуж­дения и продолжается 4—8 мин. Препаратом удобно пользо­ваться при кратковременных операциях в амбулаторных условиях и при диагностических исследованиях (вправле­ние вывихов, снятие швов, удаление зубов и др.). Препарат вводят внутривенно в виде 5% раствора из расчета 6—10 мг/кг веса тела больного. Он практически не оставля­ет последствия, и через 40—60 мин больной может быть от­пущен домой.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ. Это вещество представляет собой нормальный метаболит мозга, родственный у-аминомасляной кислоте (ГАМК) — одному из медиаторов торможения.

В отличие от ГАМК натрия оксибутират хорошо прони­кает через гематоэнцефалический барьер и при внутривен­ном введении вызывает глубокий сон без признаков стадии возбуждения. Он является препаратом чисто коркового дей­ствия и практически полностью лишен аналгезирующей ак­тивности. Препарат вызывает небольшое урежение дыхания с увеличением его глубины. Нередко отмечается брадикар- дия и незначительное повышение АД. Потребление кисло­рода, обмен веществ не претерпевают изменений.

Применяется оксибутират натрия лишь в комбинации с сильными аналгетиками и другими общими анестетиками.

ДРУГИЕ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ. Для неингаляционного наркоза за рубежом применяется ряд других производных барбитуровой кислоты, в том числе тиамилал и метогекситал (бриетал), отличающиеся мень­шей, чем у тиопентала, длительностью действия (10—15 и 7—10 мин соответственно). В последнее время для введения в наркоз стали использовать новые препараты — этомидат (гипномидат) и пропофол (диприван). Они обеспечивают бы­строе выключение сознания и быстрый выход из этого со­стояния без последующей депрессии, после операции боль­ные лучше себя чувствуют, чем при применении других не­ингаляционных общих анестетиков. Других признаков нар­коза (аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов), а также существенных изменений показателей кровообращения и дыхания эти препараты не вызывают. Капельное внутривен­ное введение этомидата и пропофола используется для под­держания наркотического сна в течение всей операции.

В анестезиологической практике для обеспечения глубо­кого медикаментозного сна и надежной амнезии, облегчения проведения наркоза, а иногда и для мононаркоза широко используются производные бензодиазепина — мидазолам, си- базой (седуксен, реланиум, диазепам) и др., хотя истинными об­щими анестетиками они не являются. При внутривенном вве­дении бензодиазепины вызывают угнетение сознания, но менее глубокое, чем общие анестетики, хорошо расслабляют мышцы, потенцируют действие общих анестетиков, аналге- тиков и миорелаксантов, стабилизируют кровообращение. Подробнее эта группа препаратов будет рассмотрена в дру­гих главах учебника.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 996 | Нарушение авторских прав