АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Снотворные средства. Снотворными средствами называются лекарственные ве­щества, которые при определенных условиях способствуют наступлению сна.

Снотворными средствами называются лекарственные ве­щества, которые при определенных условиях способствуют наступлению сна.

Согласно статистическим данным, в наше время с высо­ким ритмом жизни и большими эмоциональными нагрузками нарушения сна — болезнь миллионов. Отсутствие сна в тече­ние 5—7 дней может привести к галлюцинациям, психозу и другим, в том числе соматическим, нарушениям, включая язву желудка, инфаркт и т. п. В патогенезе этих нарушений нема­лую роль играет расстройство биологического ротма («биоло­гические часы»), сложившегося в процессе длительной эволю­ции. Механизм сна очень сложен. В изучение его большой вклад внес И. П. Павлов.

В настоящее время установлено, что сон не является одно­родным состоянием и в нем выделяются две фазы, несколько раз сменяющие друг друга.

1. «Медленный», или «синхронизированный», сон, харак­теризующийся синхронной работой нейронов коры, наличием медленной, правильной высоковольтной активности на элект­роэнцефалограмме (ЭЭГ), снижением обменных процессов, секреции эндокринных желез, температуры тела, артериаль­ного давления и преобладанием тонуса блуждающего нерва при одновременном повышении мышечного тонуса, непроиз­вольными движениями тела. Эта фаза периодически повторя­ется на протяжении сна и занимает в целом примерно 75% об­щего времени.

2. «Быстрый», или «десинхронизированный», сон. Он ха­рактеризуется быстрой, неправильной, низковольтной актив­ностью на ЭЭГ (свойственной состоянию бодрствования), движениями глазных яблок, наличием сновидений, повыше­нием тонуса симпатической иннервации, обмена веществ, секреции катехоламинов и кортикостероидов, активацией сосу­дистого тонуса и работы сердца, резким снижением мышечного тонуса, отсутствием движений (симптомы — парадоксальные, по сравнению с другими, вследствие чего эту фазу еще называ­ют «парадоксальной»). Эта фаза сна также периодически по­вторяется и занимает примерно 25% общего времени.

Различают три основные формы нарушения сна. В первом случае (чаще у молодых лиц с явлениями неврастении или переутомления) нарушен процесс засыпания. Больному тре­буется несколько часов, чтобы заснуть. После этого наступа­ет глубокий и достаточно длительный сон. Этот тип нару­шений сна связан с ослаблением функций восходящей тор­мозной системы ствола мозга и относительным преоблада­нием активирующей системы. В соответствии с патогенезом здесь предпочтение отдают снотворным короткой или сред­ней продолжительности действия.

При другой форме бессонницы нарушен как процесс за­сыпания, так и сон в целом. Сон в этом случае поверхност­ный, беспокойный, с частыми пробуждениями. Здесь имеет место изменение соотношений «медленного» и «быстрого» сна в пользу последнего. Больной отмечает, что «он всю ночь проворочался в постели», что сон «не принес освеже­ния». Очевидно, в этом случае помощь могут оказать сно­творные длительного действия, прицельно угнетающие фазу «быстрого» сна.

И наконец, третья форма бессонницы (чаще встречается у пожилых больных со склерозом сосудов мозга) характеризу­ется затрудненным засыпанием и кратковременностью сна. При этом больной просыпается через 2—5 ч и больше заснуть не может («сон стариков»). Таким больным показаны сно­творные короткого действия в момент пробуждения ночью либо снотворные длительного действия — перед сном.

К снотворным средствам предъявляются вполне опре­деленные требования: 1) быстрота и надежность действия; 2) отсутствие неприятного вкуса, запаха и раздражающего влияния на желудочно-кишечный тракт; 3) достаточно бы­страя инактивация и выведение из организма, отсутствие ку­мулятивных свойств и последействия; 4) снотворные не должны оказывать отрицательного влияния на различные органы и системы, а также вызывать привыкание и зависи­мость; 5) отсутствие тератогенного действия, поскольку снотворные нередко назначаются беременным женщинам.

Для действия снотворных средств, как и для наступле­ния естественного сна, необходимы определенные условия. Снотворные должны приниматься в привычное для больно­го время отдыха. Кроме того, необходимо, чтобы больной находился в спокойном состоянии. Если бессонница связана с болевым синдромом, то следует, наряду со снотворными средствами, обязательно назначать болеутоляющие. В про­тивном случае снотворный эффект не наступит.

Применяемые снотворные средства по химигескому строе­нию подразделяются на следующие группы: а) производные бензодиазепина (они применяются наиболее широко); б) про­изводные барбитуровой кислоты; в) производные ГАМК; г) препараты других химических групп (табл. 42).

Производные бензодиазепина. Препараты этой боль­шой и популярной сейчас группы в первую очередь характе­ризуются противотревожным (анксиолитическим) действием и в этом качестве будут подробно рассмотрены ниже. Кроме того, многим из них присущи выраженное снотворное, про- тивосудорожное действие, а при внутривенном введении больших доз — свойства общих анестетиков. Противотре- вожный эффект их, как дополнение к снотворному, оказы­вается весьма полезным, так как бессонница очень часто возникает на невротическом фоне (психоэмоциональное на­пряжение, конфликтные ситуации, умственное переутомле­ние и т. п.). Вторым аргументом в пользу снотворных этой групы является меньшее, по сравнению с барбитуратами,
влияние на структуру сна. Однако ранее существовавшее мнение о полном отсутствии такого влияния, как и феноме­на «отдачи», сейчас оставлено.

Из производных бензодиазепина в качестве снотворных средств чаще применяются препараты средней продол­жительности действия (нитразепам, флунитразепам, триазолам), период полувыведения (Т₀₅) которых неболь­шой. Оптимальным был бы Т_{0 5} (включая Т_0>5 активных ме­таболитов) до 8 ч, в этом случае на следующий день можно практически избежать нежелательных остаточных явлений сонливости, вялости и других, однако таких препаратов ма­ло. Т_{0 5} нитразепама (и его активных метаболитов) состав­ляет 24 ч, флунитразепама — 20 ч, триазолама — 7 ч, наибо­лее короткий Т_а5 (1,5—2,5 ч) у мидазолама. У бензодиазе- пиновых производных длительного действия (сиба- зон, хлозепид, феназепам), которые также могут иногда назначаться при нарушениях сна, Т₀,5 вместе с активными метаболитами достигает 48—65—100 й более часов.

Механизм снотворного действия (и других эффектов) бензодиазепинов связан с усилением тормозного влияния ГАМК (шмма-аминомасляной кислоты) в ЦНС. ГАМК — основной тормозпый медиатор ЦНС, выполняющий эту функцию во всех отделах мозга, включая гипоталамус, гип- покамн, кору, спинной мозг и т. д. По данным нейрохими- ков. от 30 до 50% нейронов мозга являются тормозными ГАМКергическими. Выделяют два типа ГАМК-рецепторов — ГАМКд и ГАМК_В. Структура ГАМКд-рецептора, с которым взаимодействует ГАМК, во многом похожа на структуру N-холинорецептора (см. рис. 10, Б), но в центре ГАМКд-ре- цептора находится хлорный канал. Производные бензодиа­зепина, взаимодействуя со специфигеским бензодиазепиновым рецептором, входящим в состав одной из субъединиц ГАМКд-рецептора, повышают чувствительность последнего к своему медиатору. При активации ГАМКд-рецептора от­крывается хлорный канал; усиленный вход в клетку ионов хлора вызывает повышение потенциала (гиперполяризацию) мембраны, при этом активность нейронов во многих отде­лах мозга падает. Предполагают, что тормозный медиатор ГАМК, а также серотонин и пептид «дельта-сна» отвечают за возникновение фазы «медленного» сна.

13 В. М. Виноградов и др.

Производные бензодиазепина укорачивают период засы­пания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна, при этом «медленный» сон характеризуется преобладанием неглубокой его стадии; су­щественно не влияют на фазу «быстрого» сна. Эффект на­ступает через 20—30 мин, продолжительность снотворного действия в среднем 6—8 ч (2—4 ч у мидазолама). Производ­ные бензодиазепина могут быть рекомендованы при затруд­нении засыпания (особенно связанного с повышенной тре­вожностью), но главным образом при нарушении сна в це­лом и при коротком сне у пожилых людей.

После пробуждения от препаратов средней продолжитель­ности и длительного действия остается типичный синдром по­следействия: вялость, мышечная слабость, головокружение, нарушение координации, затруднение концентрации внима­ния, снижение настроения и памяти, сонливость и пр. По этой причине нитразепам, флунитразепам и тем более сибазон, фе- назепам и другие препараты длительного действия не следует назначать в качестве снотворных средств водителям транс­порта и людям сходных профессий.

При нарушении засыпания, а также при кратковременном сне в момент пробуждения иногда применяют препарат ко­роткого действия мидазолам (дормикум). Ему отдают пред­почтение при необходимости проводить длительную терапию бессонницы.

При длительном применении бензодиазепинов к ним по­степенно развивается привыкание, имеется потенциальная опасность развития лекарственной зависимости и синдрома «отдачи». Особенно быстро эти явления возникают при при­менении мидазолама, вероятность таких осложнений при ис­пользовании бензодиазепинов средней продолжительности действия минимальна. Следует иметь в виду, что бензодиазе­пины значительно потенцируют депрессивный эффект алко­голя. Прием их на фоне алкогольного опьянения может при­вести к глубокому угнетению ЦНС и к дыхательной недоста­точности.

Производные барбитуровой кислоты. Ранее эта группа снотворных средств была очень многочисленной. С появлени­ем более безопасных производных бензодиазепина и других снотворных препаратов основная часть производных барби­туровой кислоты была исключена из медицинской практики. В настоящее время в качестве снотворных средств приме­няются лишь три препарата: 1) барбитурат средней продолжительности действия, эффект которого длится 4— 6 ч, — циклобарбитал — в составе популярного комбиниро­ванного препарата «реладорм» (содержит циклобарбитала 100 мг и сибазона 10 мг); 2) барбитураты длительного дейст­вия (6—8 ч) — эстимал и фенобарбитал.

Основными недостатками этой группы снотворных средств, ограничивающих их применение, являются следующие: а) малая терапевтическая широта (доза, в 5—10 раз превыша­ющая снотворную, вызывает глубокий наркоз с опасным угне­тением дыхания); б) негативное влияние на структуру сна с тяжелым синдромом «отдачи» после прекращения приема; в) быстрое развитие лекарственной зависимости; г) барби­тураты (особенно фенобарбитал) являются мощными индук­торами ферментативных систем печени, поэтому при повтор­ном применении снотворное действие их падает; ускоряется также метаболизм ряда других лекарственных веществ при комбинированной терапии.

Механизм снотворного действия барбитуратов сложен, по-видимому, они имеют много точек приложения в ЦНС. Показано, что барбитураты усиливают тормозное влияние ГАМК в ЦНС за счет взаимодействия со специфическим бар- битуратовым рецептором, входящим в состав ГАМК_А-рецеп- тора. Кроме того, блокируют действие активирующих амино­кислотных медиаторов (глутамата, аспартата), в больших до­зах стабилизируют внесинаптические мембраны нервных клеток и тормозят межнейронную передачу импульсов. Сно­творный эффект связывают с угнетающим влиянием барбиту­ратов на восходящую активирующую систему ствола мозга. Поток тонизирующих импульсов в кору ослабевает. Функцио­нальная активность ее снижается, и при отсутствии сильных внешних раздражителей возникает состояние сна.

Барбитураты укорачивают период засыпания, уменьша­ют число ночных пробуждений, увеличивают общую про­должительность сна и долю «медленного» сна в его структу­ре, при этом (как это ни парадоксально) укорачивают наи­более глубокую стадию «медленного» сна; избирательно по­давляют фазу «быстрого» сна и все связанные с ней физиологические проявления. Именно поэтому барбитураты целесообразно применять при нарушении сна в целом, где явно преобладает фаза «быстрого» сна. Барбитураты сред­ней продолжительности действия можно назначать и при расстройствах процесса засыпания. Они устраняют преобла­дание активирующей системы ствола мозга и в меньшей сте­пени влияют на структуру сна (соотношение фаз).

Следствием нарушения структуры сна является характер­ный синдром «отдачи», возникающий сразу после от­мены препарата. В той или иной мере он свойствен любому снотворному, но наиболее выражен при применении барбиту­ратов подряд в течение 5—7 дней. Отмена препарата сопро­вождается: а) отягчением проявлений бессонницы по сравне­нию с долечебным периодом; б) резким увеличением доли ранее подавленного барбитуратами «быстрого» сна — с 4—5 эпизодов в норме до 10—15 и даже до 20—30 (длительный прием) эпизодов за ночь; в) медленным восстановлением обычной физиологической структуры сна; г) повышением ча­стоты и длительности эпизодов пробуждения среди ночи, пре­обладанием поверхностного сна, что в сочетании с обрывками сновидений часто создает у больного впечатление, что он не спал вообще; д) раздражительностью, тревожностью, угнетен­ным настроением, утомляемостью, снижением работоспособ­ности, что можно трактовать как следствие дефицита «медлен­ного» сна, особенно глубоких его стадий.

Снотворный эффект барбитуратов наступает обычно че­рез 30—40 мин (после приема фенобарбитала — через 60— 90 мин). Продолжительность снотворного действия во мно­гом определяется скоростью инактивации препаратов в пе­чени и выведения почками и зависит от функционального состояния этих органов. В среднем Т₀₅ для фенобарбитала составляет 85 ч, эсгимала — 24—48 ч, циклобарбитала — 12—24 ч. После пробуждения все барбитураты оставляют длительное и более выраженное, чем у бензодиазепинов, по­следействие: вялость, сонливость, нарушение работоспособ­ности и т. д.

В дозах порядка ^/г^/ъ снотворной барбитураты оказы­вают лишь успокаивающее (седативное) действие. Для полу­чения последнего выгоднее применять препарат длительного действия — фенобарбитал (входит в состав «корвалола» и аналогичных комбинированных препаратов).

Производные гамма-аминомасляной кислоты. По­скольку при бессоннице чаще всего наблюдается дефицит «медленного» сна и недостаточная его глубина, возникла идея восстановить физиологическую структуру процесса путем первичного воздействия на ГАМК-рецепторы. При этом пре­следовалась цель сохранить интактными фазы «быстрого» сна (предположительно связанные с катехоламинами и ацетилхо- лином), которые резко подавляются барбитуратами, в мень­шей степени бензодиазепинами и другими снотворными пре­паратами.

В качестве прямых активаторов ГАМК-рецепторов исполь­зуются натрия оксибутират и фенибут. Первый из них был описан выше как неингаляционный общий анестетик. Он от­лично растворяется в воде и хорошо всасывается при любом пути введения, в том числе при приеме внутрь. Особенностью натрия оксибутирата является преимущественное удлинение глубоких стадий фазы «медленного» сна (барбитураты и бен­зодиазепины их сокращают) при отсутствии заметного влия­ния на фазу «быстрого» сна. По некоторым данным, доля «быстрого» сна даже возрастает в границах нормальных коле­баний. Поэтому увеличение доли сна этого типа после отмены препарата отсутствует. Другие же симптомы «отдачи» (труд­ность засыпания, поверхностный сон, ночные пробуждения) могут иметь место, хотя и сглажены по сравнению с «отдачей» после барбитуратов. Последействие также отсутствует или вы­ражено слабо. При различных нарушениях сна натрия оксибу­тират назначают внутрь в виде 5% сиропа (или раствора) по 2—3 столовых ложки. Эффект наступает через 30—40 мин. Длительность действия индивидуально варьирует от очень короткой (2—3 ч) до 6—8 ч.

Другой активатор ГАМК-рецепторов — фенибут — как снотворное средство менее активен и в основном применя­ется в качестве дневного седативного препарата. Он подобно оксибутирату увеличивает скорость засыпания, сокращает число и длительность пробуждений, но не влияет на общую структуру сна.

Снотворные средства других групп. Производное циклопирролона — имован (зопиклон) и близкий к нему ива-

Я89

дал (золпидем) — применяются при различных нарушениях сна. Механизм снотворного действия предположительно связан, как и у бензодиазепинов, с потенцированием тор­мозного влияния ГАМК в ЦНС. Эффект наступает через 30 мин и продолжается 6—8 ч. Т_{0 5} этих препаратов 3,5—6 ч. Они не нарушают структуру сна, практически не вызывают последействия и синдрома «отдачи» после прекращения приема. Однако их не рекомендуется принимать непрерывно более 4 недель. Возможны индивидуальные реакции непере­носимости.

Донормил (доксиламин) — снотворное средство средней длительности действия. Обладает выраженным седативным эффектом за счет центрального Н₁-антигистаминного и М-хо- линолитического действия. Сокращает время засыпания, уве­личивает продолжительность и улучшает качество сна, при этом не нарушает структуру сна, практически не оставляет по­следействия. Побочные эффекты препарата и противопоказа­ния к применению связаны с периферическим холинолитиче- ским действием (сухость во рту, нарушение зрения, задержка мочеиспускания, запор и т. д.).

В списке снотворных средств пока еще остается хлорал­гидрат — снотворное алифатического ряда — хотя в настоя­щее время он применяется редко. Хлоралгидрат оказывает местное раздражающее действие на слизистую оболочку же­лудка и кишечника, в связи с чем противопоказан при гаст­ритах, язвенной болезни, энтеритах, колитах. В остальных случаях его назначают вместе с обволакивающими вещест­вами, чаще в виде клизмы. Сон наступает через 30—60 мин после ректального введения или приема внутрь и длится 6—8 ч и более. После пробуждения хлоралгидрат оставляет последействие, могут наблюдаться и другие побочные эф­фекты в связи с его токсическим действием на печень, поч­ки, миокард.

Из снотворных средств алифатического ряда иногда ис­пользуют бромизовал. Однако он обладает очень слабым и ненадежным снотворным действием.

Осложнения и токсические эффекты. Последейст­вие — вялость, сонливость, нарушение работоспособности и другие проявления возникают при применении снотворных средств средней продолжительности и длительного дейст­вия, имеющих большой (более 8 ч) период полувыведения (Т_{0 5}). При непрерывном повторном приеме таких препара­тов симптомы последействия могут усиливаться. Не вызыва­ют этого явления препараты быстро метаболизирующиеся, не образующие активных метаболитов и быстро выводящие­ся из организма (имован, ивадал, мидазолам).

Синдром «отдаги» — продолжительное (до нескольких недель) нарушение сна, ухудшение общего состояния больно­го. Возникает после прекращения приема снотворных средств. Этот синдром может возникать уже после непродолжительного (несколько дней) приема барбитуратов, реже — производных бензодиазепина (см. выше).

Привыкание. При непрерывном длительном применении снотворных средств одной химической группы их терапев­тический эффект постепенно ослабевает и для получения необходимого действия дозу препарата приходится увеличи­вать. Развитие устойчивости отчасти связывают с усилением продукции тех ферментов, которые участвуют в инактива­ции этих снотворных. Скорость обезвреживания последних может резко возрастать. Особенно быстро привыкание воз­никает к производным барбитуровой кислоты. Если такому больному необходимо назначать снотворные средства, то следует обратиться к препаратам других групп (бензодиазе- пинам, оксибутирату, имовану). С целью предупреждения этого осложнения в терапии снотворными средствами необ­ходимо делать перерывы и не применять подобных средств без достаточных оснований.

Лекарственная зависимость. При длительном употребле­нии снотворных (для барбитуратов примерно через 2 недели после начала систематического приема) возможно развитие лекарственной зависимости (психической и физической), что вызывает необходимость в определенном ограничении их от­пуска из аптек. Чаще зависимость вызывают препараты ко­роткого и средней продолжительности действия. Вероятность этого осложнения возрастает с увеличением дозировки препа­рата. В случаях далеко зашедшей зависимости (наркомании) лишение снотворного может вызывать тяжелые судороги и бред. Лечение зависимости от снотворных производится пси­хиатрами.

Аллергигеские реакции. У 3—5% больных, систематиче­ски принимающих снотворные средства, развиваются ослож­нения аллергической природы (кожные высыпания, лихорад­ка, желтуха и др.). Более характерны они для фенобарбитала.

Острое отравление снотворными. Картина интоксикации различными препаратами этой группы довольно сходна. Ве­дущими симптомами ее являются коматозное состояние с резким угнетением дыхания и нарастающими признаками кислородного голодания. Все виды рефлекторной активно­сти подавлены. Зрачки вначале узкие и реагируют на свет; в последующем наступает их паралитическое расширение. Артериальное давление понижено. В результате нарушения дыхания и кровообращения развивается ацидоз и резко страдает функция почек. Застойные явления в легких могут вызывать ателектазы, гипостатическую пневмонию и отек их. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра, но чаще является следствием острого расстройства кровообращения. Отравление снотворными требует не­отложной помощи. Выведение барбитуратов при интокси­кации в значительной степени определяется функцией по­чек. Но даже при сохраненной функции почек скорость эли­минации не превосходит 50—60 мг в сутки для барбитуратов средней продолжительности действия и 150—180 мг — для барбитуратов длительного действия. Выведение ускоряется при назначении щелочей.

Спирт этиловый

Спирт этиловый (алкоголь) известен человечеству на протяжении тысячелетий. С незапамятных времен его пыта­лись использовать как обезболивающее средство при хирур­гических операциях, а позднее — как антимикробное. И се­годня в медицинской практике довольно широко использу­ется этиловый (винный) спирт. Большой вклад в изучение действия спирта на организм внесли представители отечест­венной физиологии И. М. Сеченов и И. П. Павлов.

При местном применении этиловый спирт вызывает де­натурацию цитоплазмы клеток, в том числе микробных. Ан- тисептигеские свойства спирта используются для обеззара­живания кожи при подготовке операционного поля, обра­ботки рук хирурга и стерилизации инструментария. При об­работке кожи наибольшей противомикробной активностью обладает 70% спирт. Более высокие концентрации оказывают меньший эффект, так как быстрая денатурация белка препят­ствует проникновению спирта в глубокие слои кожи. Для стерилизации инструментария применяют 90—96% спирт.

Спирт обладает раздражающими свойствами, вследствие чего может назначаться для растираний и компрессов (40%). Этиловый спирт широко используется в химико-фармацев- тической промышленности в качестве консерванта, раство­рителя и извлекающей жидкости при приготовлении насто­ек, экстрактов и т. п.

При приеме внутрь спирт оказывает раздражающее дей­ствие на слизистые обологки полости рта и желудка, усили­вая секрецию их желез. Изменения секреторной деятельно­сти желудка и переваривающая активность сока зависят от концентрации принятого алкоголя. Установлено, что малые концентрации спирта (ниже 10%), усиливая секрецию желу­дочных желез, существенно не влияют на переваривающую активность сока. Поэтому для повышения аппетита и стиму­ляции сокоотделения (в большой мере активируется секре­ция НС1) можно применять лишь очень слабые растворы алкоголя. С этой целью рекомендуются сухие вина, пиво и кумыс. В то же время крепкие растворы спирта (от 20% и выше) подавляют продукцию пепсина и значительно снижа­ют переваривающую силу желудочного сока. По этой при­чине и вследствие раздражающего действия на слизистые, оболочки у лиц, постоянно употребляющих алкоголь, обна­руживается хронический гастрит.

Всасывание алкоголя осуществляется в желудке и тонком кишечнике. Наиболее быстро всасываются 10—20% раство­ры спирта, тогда как всасывание более крепких задержива­ется на 2—6 ч. Кроме того, скорость всасывания зависит от характера и количества пищи, времени ее приема. Иногда крепкие растворы спирта вызывают пилороспазм, что также способствует замедлению всасывания.

После поступления в кровь алкоголь сравнительно рав­номерно распределяется в организме. Концентрации его в мозгу и других тканях несколько ниже, чем в крови. Он хо­рошо проникает через плацентарный барьер и может оказы­вать токсическое влияние на плод. Установлено, что дети, родившиеся от матерей, употребляющих алкоголь, отлича­ются резко замедленным развитием психики.

До 10% принятого алкоголя выводится из организма в не­измененном виде, преимущественно легкими (5—7%) и с мо­чой (1—5%). Остальные 90% принятой дозы полностью окис­ляются в организме,. Этот процесс идет с постоянной скоро­стью, в среднем 100—120 мг/кг в час у мужчин и 75—90 мг/кг у женщин. Окисление в основном (75%) осуществляется пече­нью, которая имеет фермент алкогольдегидрогеназу. Этот процесс успешно протекает лишь в условиях аэробиоза. Забо­левания печени могут резко задерживать процесс окисления.

В результате первичного окисления образуется ацеталь- дегид, дальнейшие превращения которого идут гораздо мед­леннее, особенно у алкоголиков. С накоплением ацетальде- гида связывают многие симптомы интоксикации спиртом и похмелье (головная боль, перебои в работе сердца и т. п.). Пик сердечно-сосудистых нарушений после приема алкоголя (в зависимости от количества выпитого) приходится на 6—36 ч. С ацетальдегидом связывают и психические нару­шения при алкоголизме, белой горячке.

Спирт обладает высокой энергетигеской эффективно­стью: 1,0 спирта при сгорании дает 7 ккал (1,0 белка и 1,0 углеводов — 5,1; 1,0 жиров — 9,3). Таким образом, при при­еме 100,0 спирта освобождается 700 ккал, т. е. примерно од­на треть основного обмена. Это свойство алкоголя иногда используется в клинике у лихорадящих больных, где идет усиленный распад собственных белков. Скорость последнего при этом замедляется. Кроме того, спирт может назначаться как энергетическое средство истощенным больным, требую­щим парентерального питания (после операции на желудоч­но-кишечном тракте, упорной рвоте, бессознательном состо­янии и т.д.). В этом случае небольшие количества спирта 50,0—70,0 добавляются в растворы для внутривенных ка­пельных вливаний. Однако спирт не может заменить собой ни белки, ни углеводы пищи, так как не является пластиче­ским материалом для организма. После приема алкоголя значительно возрастает теплопродукция с одновременным повышением теплоотдаги. В связи с расширением кожных сосудов создается ощущение тепла. Тем не менее алкоголь не может быть рекомендован для борьбы с переохлаждени­ем при выходе на холод, так как вследствие усиления пото­отделения и радиации тепла потеря последнего организмом резко увеличивается.

При резорбтивном действии спирт, подобно общим анес­тетикам, оказывает в целом угнетающее влияние на ЦНС. В действии спирта можно различить четыре стадии (те же, что и в действии анестетиков): 1) аналгезия; 2) возбужде­ние; 3) наркоз; 4) паралич. Алкогольное опьянение чаще проявляется в виде состояния возбуждения. Оно не является результатом усиления возбудительного процесса и возникает вследствие ослабления внутреннего торможения, что приво­дит к нарушению дифференцировок, утрате критического от­ношения к своим поступкам и окружающим. «Мы пробовали самые малые дозы алкоголя и ни разу не получали возбужда­ющего действия. Это надо понимать так, что с самого начала действие алкоголя есть действие парализующее, а не возбуж­дающее» (И. П. Павлов).

Большие дозы спирта оказывают уже прямое угнетающее влияние на возбудительный процесс в коре. Продолговатый и спинной мозг более устойчивы к парализующему влиянию его. Однако в больших дозах спирт угнетает и эти отделы ЦНС. Насгупает мышечное расслабление, потеря сознания, резкое угнетение дыхания и сердечной деятельности. В даль­нейшем может наступить паралич дыхательного центра.

Спирт обладает малой наркотической широтой. По этой причине он мало пригоден для общей анестезии. Однако до­вольно высокие болеутоляющие свойства алкоголя иногда пытаются использовать для снятия приступа стенокардии. Хо­тя боли при этом и исчезают, ЭКГ не нормализуется, что сви­детельствует о сохранении кислородного голодания сердца.

Алкоголь иногда используется как противошоковое средство при тяжелых травматических повреждениях и вхо­дит в состав многих противошоковых жидкостей.

Острое отравление алкоголем. Отравленный спиртом находится в бессознательном состоянии, кожные покровы бледные, дыхание редкое, пульс частый, температура тела понижена. Тяжесть отравления зависит от принятой дозы спирта и его концентрации в крови. Определение последней нередко имеет важное судебно-медицинское и прогностиче­ское значение:

Концентрация алкоголя в крови (%о)

Содержание в норме 0,018

Легкое опьянение 0,05—0,1

Средняя степень опьянения 1,0—2,0

Тяжелая степень опьянения 2,5—3,0 Смертельный исход:

— бывает 3,0

— как правило 6,0

В связи с тем, что алкоголь частично выводится легкими, его можно определять в выдыхаемом воздухе (проба Раппо­порта). Проба может иметь лишь ориентировочное значение, так как не является специфической. Поэтому для точной экс­пертизы необходимо определение концентрации алкоголя в крови.

Лечение острых отравлений этиловым спиртом прово­дится по тем же принципам, что и отравлений угнетающими ЦНС веществами вообще.

Хроническое отравление алкоголем (алкогольная наркомания). Кардинальным признаком алкоголизма явля­ется болезненная потребность в опохмелении. Клинически у алкоголика развиваются явления неустойчивого настрое­ния, раздражительность, расстройство сна, пищеварения. Контроль над своими поступками теряется. Пропадает чув­ство долга и стыд. Постепенно снижается память, внимание, умственная и физическая работоспособность. В дальнейшем у больного возникают алкогольные психозы, нарушения со стороны периферической нервной системы (невриты, поли­невриты и др.). Алкоголизм сопровождается тяжелыми за­болеваниями внутренних органов: ожирение сердца, хрони­ческий гастрит, циррозы печени. Последние встречаются у алкоголиков в 8 раз чаще, чем у лиц, не употребляющих алкоголь. Нарушение питания вызывает явления полигипо­витаминоза.

Лечение алкоголиков производится в специальных уч­реждениях. Наряду с лекарственной терапией (глюкоза, ви­тамины, инсулин, стимуляторы ЦНС, снотворные и др.), широко применяют психотерапию и гипноз. В последнее время для лечения алкоголиков с успехом используются те- турам (дисульфирам, антабус), эспераль (препарат тетурама пролонгированного действия) и циамид. Эти препараты за­держивают окисление алкоголя в организме и увеличивают содержание в крови его метаболита — ацетальдегида. Накоп­ление последнего сопровождается неприятными субъектив­ными ощущениями (боли в области сердца, чувство страха, тошнота, нехватка воздуха и др.), а также гипотонией, по­краснением лица, рвотой. При последующих приемах алко­голя на фоне применения тетурама или циамида постепенно вырабатывается отвращение к спирту и напиткам, содержа­щим его. Лечение этими препаратами проводится только в стационаре.

Противосудорожные средства

В эту группу входят вещества, угнетающие фунщию дви­гательных центров и применяемые для легения судорожных состояний разлигного происхождения, спастигности, паркин­сонизма,.

Причины и характер нарушения двигательной активности могут быть различными. Среди них выделяют следующие:

1. Судороги при интоксикации некоторыми лекарствен­ными веществами и ядами. В этих случаях причиной судо­рог является активация моторных зон коры больших полу­шарий и спинальных рефлексов.

2. Судорожные приступы при эпилепсии — заболевании, которое связано с периодическим возникновением в мозгу очага разрядов на почве травм, сосудистых и инфекционных повреждений и т. п.

3. Резкое повышение тонуса скелетных мышц (спастич- ность), связанное, как правило, с выпадением нисходящих тормозных влияний и усилением сегментарных рефлексов.

4. Паркинсонизм — симптомокомплекс, характеризующий­ся ригидностью скелетной мускулатуры, скованностью дви­жений и постоянным непроизвольным дрожанием. Это со­стояние может возникать на почве склероза сосудов мозга, перенесенного энцефалита или быть следствием применения некоторых лекарственных веществ (аминазин, галоперидол и др.).

Классификация противосудорожных средств. В соответст­вии с рассмотренными выше типовыми нарушениями двига­тельной активности противосудорожные средства могут быть разделены на следующие группы:

а) средства, применяемые для симптоматической тера­пии судорог;

б) противоэпилептические средства;

в) средства лечения спастичности;

г) противопаркинсонические средства.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 860 | Нарушение авторских прав