АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Препараты других химических классов

Хлорпротиксен

Клозапин

(лепонекс,

азалептин)

Сульпирид (эглонил)

Тиаприд (тиапридап)

Исторически первой, наиболее многочисленной и практи­чески важной группой нейролептиков являются производные фенотиазина (аминазин, трифтазин и др.). Им принадлежит особое место при оказании неотложной психиатрической по­мощи, а также в систематическом лечении больных данного профиля. Другую не менее важную и широко используемую в психиатрической, общетерапевтической и анестезиологиче­ской практике группу составляют производные бутирофено- на (галоперидол, дроперидол) — вещества с очень сильным антипсихотическим действием. Таким же сильным и пролон­гированным эффектом обладают близкие к последним про-

изводные дифенилбутилпиперидина (пимозид, флуспири- лен), особенно удобные для проведения длительной поддер­живающей терапии больных шизофренией. Как правило, второстепенное значение имеют препараты других химиче­ских классов. Однако среди них есть так называемые «ати­пичные» нейролептики — клозапин и сульпирид, действие ко­торых отличается отсутствием характерных для большинства нейролептиков осложнений со стороны экстрапирамидной си­стемы (они не вызывают симптомов паркинсонизма при дли­тельном применении).

Механизм действия нейролептиков на клеточном уровне сложен и недостаточно изучен. Установлено, что нейролепти­ки обладают способностью блокировать рецепторы многих медиаторов мозга. У различных представителей группы в раз­ной степени выражены следующие свойства: дофаминолити- ческое, альфа-адренолитическое, серотонинолитическое, М-хо- линолитическое, Н^антигистаминное. Разное сочетание этих свойств определяет спектр психотропной активности препара­тов и показания к их применению как в психиатрии, так и в других областях медицины.

Центральные проявления соответствующей активности у нейролептиков явно преобладают над периферическими. Главным, определяющим их психотропный эффект, является конкурентная блокада дофаминовых и алъфа-адренорецепто- ров мозга. Дофаминергические и норадренергические нейро­ны в основном сосредоточены в ретикулярной формации, яд­рах среднего мозга, гипоталамусе, ядрах лимбической систе­мы. Восходящие аксоны этих клеток достигают коры мозга и оканчиваются на дофамино- и адреночувствительных ре­цепторах ее нейронов. Через эти рецепторы нижележащие структуры мозга оказывают на кору модулирующие влияния. Функциональная избыточность какой-либо из модулирую­щих систем (возможно, локальная) потенциально может привести к резкому ослаблению деятельности определенного участка коры, ответственного, например, за критическую оценку события, ощущения или, наоборот, к гиперактивно­сти, невыключению другого участка, «зацикливанию» («пер- систированию») образа, идеи и т. п. Имеются доказательства в пользу того, что характерные психотические расстройства при шизофрении (бред, галлюцинации, мания, острые рас­стройства мышления и поведения) обязаны своим появлени­ем прежде всего гиперфункции дофаминергических систем. Применение нейролептиков ведет к устранению избыточной дофаминовой и норадреналиновой медиации, нормализует патологический сдвиг баланса модулирующих систем мозга.

Психотропное действие нейролептиков определяется со­отношением двух основных эффектов: антипсихотпигеского и нейролептигеского (седативного). Первый в основном обу­словлен дофамиколитическим и отчасти серотонинолитиче- ским действием; второй — центральными альфа-адренолити- ческими, в меньшей мере М-холинолитическими и антигиста- минными свойствами — этот эффект рассматривается часто как побочный (нежелательный), осложняющий применение нейролептиков.

Антипсихотигеский эффект характеризуется:

— устранением галлюцинаций, бреда, мании, асоциаль­ных черт поведения и стойких изменений личности;

— усилением побуждений и инициативы, интереса к окружающему, некоторым растормаживанием поведения, по­вышением активности.

Антипсихотический эффект при применении большинства нейролептиков (кроме «атипичных») сопровождается разви­тием экстрапирамидных двигательных расстройств по типу паркинсонизма, нарастающих по ходу лечения.

Выраженным антипсихотическим действием обладают сле­дующие нейролептики (расположены в порядке убывания ак­тивности): галоперидол, пимозид, флуспирилен, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, тиоридазин, тиаприд, сульпирид — это наиболее ценные средства для лечения больных со стой­кой психотической симптоматикой: галлюцинациями, бре­дом, маниями, нарушениями поведения и мышления. Нейро­лептический (седативный) компонент у перечисленных пре­паратов сильно редуцирован или отсутствует (у сульпирида).

Нейролептигеский (седативный) эффект характеризуется:

— устранением психомоторного возбуждения, общей психической и двигательной заторможенностью, апатией, сонливостью, снижением мышечного тонуса;

— ослаблением побуждений, эмоциональных проявлений (страха, агрессивности и др.), инициативы, «параличом воли», потерей интереса к окружающему.

Нейролептическому эффекту неизбежно сопутствуют веге­тативные нарушения, связанные с периферическим альфа-ад- ренолитическим и М-холинолитическим действием препара­тов: снижение АД (возможны коллаптоидные реакции), тахи­кардия, сухость во рту, нарушение зрения, снижение тонуса кишечника и мочевого пузыря и др.

Нейролептический (седативный) эффект явно преоблада­ет над антипсихотическим у следующих препаратов (в поряд­ке убывания активности): дроперидол, аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, клозапин, неулептил. Действие перечислен­ных препаратов развивается быстро — это средства начальной терапии психозов с выраженным общим возбуждением, бес­покойством, агрессивностью, средства первой помощи при остром психомоторном возбуждении разной природы.

Разделение нейролептиков на антипсихотические и седа- тивные имеет важное значение для клиники при выборе пре­паратов. Психиатры часто не удовлетворяются таким делени­ем и дополнительно различают группы успокаивающе-стиму- лирующих, антипсихотических с избирательным и общим действием; такая классификация представляет уже специаль­ный интерес. Однако следует иметь в виду, что при увеличе­нии дозировок различия между нейролептиками стираются и все они начинают оказывать «глобальное» угнетающее дейст­вие на психику и рефлекторную активность.

Нейролептики обладают и другими важными эффектами, имеющими применение в медицинской практике.

Потенцирование наркоза и аналгезии. Это свойство прояв­ляется в усилении и удлинении действия общих анестетиков, аналгетиков, снотворных средств и других депрессантов ЦНС (в том числе алкоголя). Совместное назначение таких препа­ратов с нейролептиками небезопасно, так как одновременно потенцируется угнетающее влияние депрессантов на жизнен- новажные центры. Потенцирующее действие обусловлено главным образом блокадой альфа-адренорецепторов ретику­лярной формации ствола мозга и снижением потока активи­рующих влияний в кору. Наиболее выражено оно у седатив- ных нейролептиков (дроперидола, аминазина и др.). Чаще других для потенцирования наркоза и аналгезии используется дроперидол.

Противорвотное действие. Нейролептики предупреждают рвоту, возникающую в результате раздражения рецепторов «триггер-зоны» (пусковой зоны рвотного центра), заложен­ных в продолговатом мозге на дне четвертого желудочка. Раздражителями этих рецепторов могут быть продукты на­рушенного обмена веществ (рвота при беременности, азоте­мии, лучевой болезни), некоторые фармакологические агенты (апоморфин, морфин, отдельные противоопухолевые препа­раты и др.). Нейролептики эффективны также при рвоте, воз­никающей во время и после общей анестезии. Механизм про- тиворвотного действия связан с блокадой дофаминовых и се- ротониновых рецепторов «триггер-зоны», в результате чего сигналы не поступают в рвотный центр. Рвотный акт, путь ко­торого «обходит» эту зону, довольно устойчив к нейролепти­кам (например, при раздражении вестибулярного аппарата, рецепторов слизистой желудка).

По выраженности противорвотной активности нейролеп­тики можно расположить в следующий ряд: пимозид > гало­перидол > дроперидол > флуфеназин > этаперазин > сульпи- рид > аминазин. Кроме того, нейролептики способны подав­лять икоту.

Гипотензивное действие характерно для седативных ней­ролептиков (аминазина, дроперидола и др.), особенно в на­чале лечения (для предупреждения коллаптоидных реакций рекомендуется постельный режим в течение 1—2 ч после инъ­екции); понижение АД сопровождается рефлекторной тахи­кардией. Гипотензивное действие связано с блокадой аль- фа-адренорецепторов в гипоталамусе и в периферических со­судах. Сосудорасширяющий эффект имеет самостоятельное значение при шоке (для предупреждения централизации кро­вообращения и улучшения кровоснабжения органов), при ги­пертоническом кризе. Нейролептики наиболее эффективны в тех случаях, когда гипертонический криз сопровождается об­щим возбуждением, беспокойством, страхом смерти.

Понижение температуры тела (гипотермигеское дейст­вие) характерно для всех нейролептиков, особенно выраже­но при низкой температуре окружающей среды, при приме­нении общих анестетиков. Обусловлено снижением активно­сти терморегулирующих центров гипоталамуса (в результате блокады адрено- и серотониновых рецепторов) и уменьше­нием теплопродукции, а также расширением сосудов и уве­личением отдачи тепла. В наибольшей степени выражено у аминазина и других седативных нейролептиков.

Нейролептики разных групп различаются по выраженно­сти основных и побочных эффектов. Даже внутри одной груп­пы каждый препарат имеет свой индивидуальный спектр ак­тивности, определяющий его применение.

Показания к применению нейролептиков:

1. Психозы с бредом, галлюцинациями, маниями, агрес­сивностью, имеющие, как правило, хроническое течение (раз­ные формы шизофрении, маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе, нарушения психики при органических поражениях мозга, эпилепсии и т. п.).

Фармакотерапия проводится специалистами-психиатра­ми. Препараты подбирают индивидуально. Назначают нейро­лептики с преобладающим антипсихотическим действием (га- лоперидол, трифтазин, этаперазин и др.). При остром галлю­цинозе препараты вводят внутримышечно или внутривенно капельно; для поддерживающей терапии назначают внутрь, постепенно увеличивая дозы. В ряде случаев для поддержа­ния ремиссии предпочтительнее применять нейролептики длительного действия: пимозид (внутрь 1 раз в день), флуспи- рилен (внутримышечно 1 раз в неделю). Выпускаются про­лонгированные формы некоторых препаратов: флуфена- зин-деканоат (внутримышечно 1 раз в 2—4 недели), галопери- дол-деканоат (внутримышечно 1 раз в 4 недели).

2. Психомоторное возбуждение, возникающее при обо­стрении психических заболеваний; реактивные психозы с аф­фективными проявлениями при травмах, инфекциях, в после­операционном периоде, при психотравмирующих ситуациях (стихийные бедствия, массовые катастрофы и т. п.); алкоголь­ный делирий, тяжелый абстинентный синдром.

Острые нарушения поведения, мышления и сознания представляют опасность для самих больных и окружающих. Задача неотложной терапии и изоляции больного может воз­никнуть перед врачом общего профиля, фельдшером, медсест­рой, а не только перед специалистом-психиатром. Выбор пре­парата в таких случаях остается весьма узким: в большинстве ситуаций предпочтение отдается седативным нейролептикам (аминазин, тизерцин, дроперидол, клозапин) или галоперидо- лу в больших дозах. Обычный путь введения — внутримы­шечный. Конечная доза корригируется в ходе лечения за счет дробного введения с интервалами 40—60 мин. Наиболее ти­пичные варианты назначения приведены в табл. 52.

Таблица 52

После купирования состояния острого психомоторного возбуждения при необходимости лечение продолжают уже в стационаре антипсихотическими нейролептиками, клозапи- ном или другими психотропными препаратами (транквилиза­торами, антидепрессантами).

3. Некоторые пограничные состояния: психопатии, повы­шенная возбудимость, агрессивность, нарушения поведения у детей, подростков, пожилых людей — в качестве «корректо­ров поведения» назначают коротким курсом мягко действую­щие нейролептики — неулептил, тиоридазин. При тяжелых и острых психопатических нарушениях — хлорпротиксен, кло- запин и более сильные препараты. При нарушениях поведе­ния у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, при абстинентном синдроме — тиаприд.

4. Тошнота и рвота центрального происхождения, икота. Назначают этаперазин, сульпирид, реже пимозид, галопери­дол и др. Применение нейролептиков в первой половине бере­менности (рвота беременных) не рекомендуется в связи с воз­можной тератогенной активностью препаратов. В последнее время по этому показанию нейролептики вытесняются препа­ратами с более избирательным действием на триггерную зону рвотного центра (метоклопрамид и др.).

5. Травматический и ожоговый шок, при котором для улучшения кровоснабжения органов (только после ликвида­ции дефицита ОЦК) используется капельное вливание в вену дроперидола или других нейролептиков с выраженным аль- фа-адренолитическим действием на сосуды (аминазин, тизер- цин); дозы препаратов должны быть предельно низкими (на­пример, 0,1—0,15 мг/кг аминазина или тизерцина).

6. Гипертонические кризы с явлениями энцефалопатии (дроперидол, аминазин, тизерцин), часто в комбинации с дру­гими антигипертензивными препаратами.

7. Вегетоневрозы, сопровождающие ишемическую бо­лезнь сердца, язвенную болезнь желудка, климактерический период; при дискинезиях невротической природы — иногда вместе с основными средствами в небольших дозах назначают «мягкие» нейролептики, обладающие умеренным транквили­зирующим и антидепрессивным действием,— тиоридазин, хлопротиксен, сульпирид.

8. Нейролептаналгезия — как метод хирургического обез­боливания (дроперидол в сочетании с опиоидным аналгети- ком фентанилом). Потенцирование аналгезии при тяжелых ожогах, неоперабельных опухолях и т. п. (дроперидол, амина­зин и другие в комбинации с опиоидными аналгетиками).

Побочные эффекты и осложнения. Они зависят от принадлежности нейролептика к той или иной химической группе, преобладающего механизма действия, длительности применения.

Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, мышеч­ные дистонии, дискинезии разной локализации и выраженно­сти), обусловленные длительной блокадой D-рецепторов в нейронах экстрапирамидной системы. При длительной тера­пии нейролептиками эти нарушения наблюдаются у 25—38% больных. Обычно ярко выражены, быстро возникают и трудно поддаются обратному развитию при применении антипсихоти­ческих нейролептиков (галоперидола, трифтазина, этаперазина и др.). Выражены слабее, медленно развиваются и быстро исче­зают при лечении седативными нейролептиками (аминазином, тизерцином). Чем сильнее сопутствующие М-холинолитиче- ские свойства препарата, тем экстрапирамидные нарушения меньше (у хлорпротиксена, неулептила, тиоридазина). Прак­тически полностью отсутствуют при применении «атипич­ных» нейролептиков — клозапина (оказывает значительное центральное М-холинолитическое действие, слабо выражено дофаминолитическое) и сульпирида (не блокирует дофамино­вые рецепторы нейронов экстрапирамидной системы).

Для симптоматической терапии экстрапирамидных двига­тельных расстройств при длительном лечении нейролептика­ми используют антипаркинсонические средства — централь­ные М-холинолитики (циклодол и др.). Предпочтение отдает­ся препарату длительного действия тремблексу, эффект которого после внутримышечного введения сохраняется на протяжении 2—4 дней.

Эндокринные нарушения довольно быстро развиваются при применении больших доз нейролептиков. Проявляются они снижением продукции половых гормонов, развитием им­потенции и бесплодия. Из-за избыточной продукции пролак- тина у женщин отмечается аменорея, галакторея, у мужчин увеличение молочных желез (гинекомастия). Снижается сек­реция многих гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ, ТТГ, гонадо- тропных гормонов, окситоцина и др.). Замедляется обмен ве­ществ, возникает ожирение. Эндокринные нарушения нередко являются причиной отказа больных от продолжения необхо­димой терапии.

Нарушения со стороны сердегно - сосудистой системы: сни­жение артериального давления вплоть до коллапса (особенно при парентеральном введении препаратов), тахикардия. Эти явления наиболее характерны для нейролептиков с выражен­ным альфа-адренолитическим действием (аминазин, тизер- цин, клозапин, хлорпротиксен) и особенно легко возникают у больных с дефицитом ОЦК.

Часто возникают и другие вегетативные сдвиги, связанные с периферическим М-холинолитическим действием многих препаратов: сухость во рту, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, атонический запор, затруднение мочеиспускания и т. д. Производные бутирофенона и родст­венные соединения М-холинолитическим действием практи­чески не обладают.

Гепатотоксигеское действие чаще имеет место при лече­нии производными фенотиазина. Нарушение функции пече­ни, как правило, сопровождается желтухой.

Аллергигеские реакции в виде различных кожных проявле­ний (зуд, сыпь). Самыми опасными осложнениями терапии нейролептиками считают агранулоцитоз и гемолитическую анемию. Их вызывают производные фенотиазина и клозапин. Аллергические реакции требуют отмены препаратов и соот­ветствующего лечения.

Осложнения со стороны глаз: помутнение роговицы и хру­сталика (у 20—30% больных, длительно получающих нейро­лептики).

Злокагественный нейролептигеский синдром (синдром зло- кагественной гипертермии) — это редко встречающееся, опас­ное для жизни осложнение развивается при длительном при­менении больших доз нейролептиков (галоперидола, флуфе- назина и др.). Проявляется напряжением (ригидностью) мышц, высокой температурой, достигающей критических зна­чений, учащением дыхания, нарушением сердечного ритма, быстрым развитием коматозного состояния. Препаратом вы­бора для борьбы с этим осложнением является дантролен (дантриум). Назначают также агонисты дофамина (бромо- криптин), сибазон; проводят симптоматическую терапию.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав