АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стимуляторы дыхания (дыхательные аналептики)

Вещества, прямо или рефлекторно стимулирующие функ­ции дыхательного и сосудодвигательного центров.

Термин «аналептики», т. е. «оживляющие», издавна упо­требляется для обозначения препаратов, которые вводятся в критических ситуациях, чтобы восстановить резко нарушен­ные жизненные функции — дыхание и кровообращение. Еще в 50—60 гг. XX столетия они широко использовались в не­отложной практике; сегодня же занимают скромное место. К осторожному введению аналептиков прибегают главным образом на доклинических этапах оказания скорой помощи и в условиях, когда применить более надежный и современ­ный метод лечения технически невозможно.

К числу аналептиков относятся:

а) препараты с преимущественно центральным действи­ем — этимизол, кордиамин, кофеин-бензоат натрия, камфора и ее водорастворимый препарат — сульфокамфокаин;

б) препараты с преимущественно рефлекторным дейст­вием — цититон, лобелин, углекислый газ (карбоген — смесь С0₂ с кислородом в соотношении 5:95 об.%).

В настоящей главе будут рассмотрены лишь препараты первой группы. Препараты второй группы — цититон и ло­белин — стимулируют дыхательный центр рефлекторно за счет активации й_п-холинорецепторов каротидного клубочка (см. Холиномиметики)-, эти препараты сейчас фактически вышли из употребления и к ним, так же как и к карбогену, прибегают крайне редко.

Основное действие препаратов первой группы направле­но непосредственно на центры головного мозга и не являет­ся избирательным; аналептики повышают уровень передачи импульсов в синапсах с различной медиацией. Они укорачи­вают латентный период рефлексов, снижают порог возбуди­мости нервных центров и отдельных нейронов, увеличивают интенсивность обменных процессов в мозгу, расход макро- эргических соединений и потребление кислорода. Различия между препаратами носят в основном количественный ха­рактер.

Стимулирующее влияние на дыхательный центр проявля­ется в увеличении минутного объема и частоты дыхания; оно выражено сильнее в условиях угнетения функции цент­ра и падения его реактивности к физиологическим стимулам (С0₂, Н⁺, рефлексы с хемо- и болевых рецепторов, с лег­ких). Однако восстановление внешнего дыхания аналептика- ми обычно неустойчиво и дает лишь короткий (минуты, де­сятки минут) выигрыш во времени, необходимый для устра­нения причины расстройств и обеспечения эвакуации боль­ного. Вскоре дыхание обычно снова ослабевает, иногда больше, чем до введения аналептика. Повторные инъекции небезопасны и могут привести к истощению функций центра и судорогам. Аналептики скорее побуждают дыхательный центр к работе, чем ее поддерживают. В некоторых обстоя­тельствах (асфиксия новорожденных, реанимация после утопления и т. п.) такое действие может оказаться достаточ­ным, чтобы устойчиво восстановить функцию центра, в дру­гих (отравление несудорожными ядами, гиповентиляция у тяжелых больных и раненых, после наркоза и миорелакса- ции и т. п.) аналептики играют вспомогательную роль и к ним прибегают только при умеренных нарушениях газооб­мена, когда одной ингаляцией 0₂ не удается компенсировать дыхательные расстройства.

Наибольшую практическую ценность представляют ве­щества с несильным, но относительно длительным действи­ем и достаточной терапевтической широтой. Одним из луч­ших аналептиков дыхания является этимизол; из старых средств чаще других применяют кордиамин, кофеин-бензоат натрия, камфору и сульфокамфокаин. С появлением этими- зола такой сильный аналептик, как бемегрид, фактически утратил свое значение. Во всех случаях острой дыхательной недостаточности предпочтение должно быть отдано искусст­венной (вспомогательной) вентиляции легких с помощью простейшей техники (типа «гармошки» с маской и воздухо­водом). В клинических условиях технические возможности гораздо шире.

Стимулирующее действие на сосудодвигательный центр и симпатигескую иннервацию сердца приводит к некоторому повышению тонуса артериальных и венозных сосудов, уве­личению возврата крови к сердцу и артериального давления, к преимущественно вторичной (исключая камфору и кофе­ин) активации работы сердца. В той или иной мере «ана- лептическое» влияние на кровообращение присуще всем препаратам группы, но чаще всего с профилактической и ле­чебными целями при падении сосудистого тонуса и деятель­ности сердца используется камфора, кофеин и кордиамин. Традиционное применение этих средств «каждому больному или раненому» не всегда согласуется с их реальной эффек­тивностью и в определенных ситуациях может оказаться просто вредным. Поэтому необходимо рассмотреть фарма- кодинамику этимизола, камфоры, кофеина и кордиамина более подробно.

Этгшизол — по сравнению с действием других аналеп­тиков его стимулирующее влияние на дыхание отличается избирательностью, устойчивостью и меньшей склонностью к истощению функций. Стимулирующее действие на сосудо- двигательный центр у препарата очень слабое. Помимо ана- лептических свойств этимизол обладает: а) стимулирующим влиянием на гипофиз-адреналовую систему, вследствие чего смягчает синдром отмены кортикостероидов; б) умеренно выраженным и сложным по механизму противоаллергиче­ским действием, которое может служить полезным дополне­нием к терапии более эффективными противоастматически- ми средствами; в) способностью активировать синтез белка в нейронах, улучшать их энергетический статус и закрепле­ние информации в долговременной памяти (ноотропный эффект). Для стимуляции дыхания этимизол вводят внутри­мышечно или внутривенно (медленно). Препарат не следует назначать больным с двигательным и психическим возбуж­дением.

Камфора заимствована из китайской народной медици­ны и у нас в течение многих десятилетий была одним из «обязательных» средств терапии острой сердечной недоста­точности. Сегодня отношение к ней стало более сдержан­ным, и терапевтическую ценность камфоры на фоне совре­менных средств многие клиницисты ставят под сомнение.

Камфора повышает чувствительность сердца к симпатиче­ским влияниям и в то же время увеличивает устойчивость к воздействию аритмогенных факторов и токсических доз сер­дечных гликозидов. При увеличении дозы положительное инотропное действие камфоры переходит в парализующее. Однако терапевтическая широта препарата довольно велика; в прошлом разрешалось вводить подкожно за сутки до 20— 25 мл 20% масляного раствора. В основном рефлекторно (инъекции болезненны и могут давать абсцессы) камфора ак­тивирует дыхание и сосудистый тонус; в больших дозах она проявляет прямое стимулирующее влияние на ЦНС до судо­рожного приступа. В целом влияние камфоры на сосудистый тонус и артериальное давление непостоянное; она расширяет кожные сосуды и увеличивает теплоотдачу.

Сульфокамфокаин — комплексное соединение сульфо- камфорной кислоты и новокаина, из которого в организме освобождается камфора. Препарат растворим в воде и быстрее всасывается, может вводиться в вену, в связи с чем более эф­фективен при недостаточной дыхательной функции (гиповен- тиляции). Сегодня камфору и сульфокамфокаин нужно рас­сматривать как не очень надежные, но и не бесполезные пре­имущественно профилактические средства при субкомпенса­ции сердечной деятельности у пожилых больных, при инфек­ционных заболеваниях, в послеоперационном периоде и в других ситуациях, где недостаточность сердца и нарушения дыхания выражены умеренно и не достигли опасной степени.

Кофеин-бензоат натрия сильнее камфоры тонизирует дыхательный, сосудодвигательный и кардиальный центры, а его инотропное действие отчасти обусловлено ингибировани- ем фосфодиэстеразы миокарда и стабилизацией цАМФ. Пре­парат не только повышает симпато-адреналовый тонус, но и потенцирует действие катехоламинов на сердце. Кардиости- мулирующий эффект препарата ведет к увеличению частоты сердечных сокращений, кислородного запроса миокарда и ри­ска возникновения аритмий. Поэтому применение кофеина опасно на фоне высокого симпатического тонуса и введения адреномиметиков. На сосуды препарат оказывает несильное прямое спазмолитическое действие, но при этом преобладают тоногенное влияние на сосудодвигательный центр и повыше­ние артериального давления.

Назначение кофеина оправдано прежде всего при гипото- ниях и коллаптоидных состояниях центрального генеза (ин­токсикации несудорожными ядами, инфекции и т. п.). Обяза­тельным условием эффективности (а не вреда) препарата яв­ляется сохранение проводимости сосудосуживающего пути. Если гипотензия обусловлена его блоком (передозировка альфа-адренолитиков, симпатолитиков, ганглиоблокаторов,. спинномозговая анестезия), кофеин и другие аналептики не-' эффективны и опасны. По надежности действия кофеин усту­пает альфа-адреномиметикам. Назначается кофеин под кожу; внутримышечно его вводить нельзя, так как он коагулирует мышечные белки.

Кордиамин представляет собой 25% раствор диэтилами- да никотиновой кислоты, который по механизму и характеру действия не имеет ничего общего с исходным витамином PP. В ходе биотрансформации кордиамина небольшие количества витамина образуются, но не они определяют фармакологичес­кие свойства препарата. Достоинствами кордиамина являются незначительное влияние на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом, а также отсутствие аритмо- • генных свойств. По сравнению с кофеином и камфорой, это» наиболее типичный центральный аналептик, хотя в действии его на дыхание и, возможно, кровообращение участвуют пря­мой (на центр) и рефлекторный (с хеморецепторов сосудов) механизмы. Он сильнее кофеина стимулирует сосудодвигатель- ный и кардиальный центры, но в большей степени обладает судорожным действием и повышает потребление мозгом кис­лорода. Все эти свойства препарата должны учитываться при его назначении. Кордиамин действует надежнее кофеина при сосудистом коллапсе центрального генеза; его применение оправдано и при умеренных, в том числе стойких, «субклини­ческих» гипотониях у пожилых людей, у инфекционных боль­ных и т. п. С этой целью препарат можно назначать как внут­римышечно, так и внутрь (капли). Общее повышение кордиа­мином тонуса ЦНС, уменьшение астенических явлений может быть полезным у больных этой категории.

Основные огранигения к применению аналептиков обуслов­лены несоответствием принципа активной стимуляции остав­шихся функциональных резервов ЦНС современным пред­ставлениям о лекарственном ведении больных, находящихся в критическом состоянии, т. е. реально требующих «оживля­ющих» мер. Принцип осторожной разносторонней поддержи­вающей и корригирующей терапии стал общепризнанным в современной реаниматологии. _........................................................... _v ^.^т

Таким образом, выделяют следующие показания к приме­нению дыхательных (и сердечно-сосудистых) аналептиков:

1) асфиксия новорожденных — этимизол (1 мг/кг в 0,6% растворе медленно в пупочную вену) одновременно с другими реанимационными мероприятиями, устранением ацидоза и гиперкапнии;

2) гиповентиляция при отравлениях средствами, угнета­ющими ЦНС, утоплении, в ближайшем послеоперационном периоде, у раненых и пораженных (исключая судорожными ядами) — этимизол в мышцу или внутривенно (медленно) из расчета 0,6—1 мг/кг в 1—1,5% растворе; кордиамин под кожу, внутримышечно или внутривенно (2—5 мл); сульфокамфока­ин (можно в вену) 1—2 мл 10% раствора;

3) коллаптоидные состояния центрального генеза — ко­феин-бензоат натрия (под кожу 1—2 мл 10% раствора), кор­диамин (под кожу или внутримышечно 1—2 мл);

4) ослабление сердечной деятельности у пожилых людей, при инфекционных заболеваниях, пневмониях — камфора (2—3 мл 20% масляного раствора под кожу, грелка на место инъекции), сульфокамфокаин (под кожу или внутримышечно по 2 мл 1—3 раза в день);

5) гипотонии и астенические состояния у пожилых людей, при инфекциях и других заболеваниях — кордиамин в мышцу или внутрь (15—40 капель 2—3 раза в день).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1166 | Нарушение авторских прав