АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отхаркивающие и муколитические средства

Большая группа препаратов преимущественно раститель­ного происхождения, некоторые соли щелогного характера, син- тетигеские вещества, разжижающие мокроту и облеггающие ее откашливание.

Необходимость в симптоматической терапии мучительно­го кашля с вязкой или скудной мокротой возникает при острых респираторных заболеваниях у взрослых и детей, при плевритах, коклюше и ряде других состояний. Терапия от­харкивающими и муколитическими препаратами должна на­чинаться как можно раньше, чтобы предупредить раздраже­ние слизистых и задержку мокроты; ее сочетают с другими ме­роприятиями (горчичники или банки, растирания и массаж грудной клетки и т. п.). Назначение препаратов группы пре­следует цели: а) понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость; б) повысить активность эпителия слизистой бронхов; в) за счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах инфекта и улучшить газообмен; г) ослабить воспа­лительные явления и раздражение чувствительных оконча­ний в слизистой.

В начальном периоде острых респираторных заболеваний сек- ретируется скудная, вязкая, преимущественно слизистая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается. Основу ее обычно составляют связанные между собой нити из легконабухающих кислых мукополисахаридов и гликопротеинов. Последние moijt образовывать дисульфидные связи и формировать сетчатый конгломерат. Разжижения мокроты, улучшения ее отхаркивания и смягчения кашля можно добиться путем стимуляции секреции воды и электролитов, нейтрализации кислых мукополисахаридов щелочами, деполимеризации гликопро­теинов в результате разрыва дисульфидных мостиков, уменьшения поверхностного натяжения и липкости мокроты.

При обострении хронических заболеваний идет образование многокомпонентной плотной, обычно гнойной, мокроты с высоким содержанием белковых и нуклеиновых полимеров, детрита эпите­лия, воспалительных клеток, микроорганизмов. Добиться откашли­вания и хорошего дренажа бронхов можно лишь при условии ли­зиса образующих сетчатую основу белковых составляющих мокро­ты и систематического активного ее удаления. Это предупреждает деструкцию мерцательного эпителия с последующим замещением его плоскоклеточным и постоянным ухудшением физиологической дренажной функции, формированием бронхоэктазов.

Деление лекарственных средств на отхаркивающие и му- колитические носит условный характер, так как любой спо­соб разжижения мокроты способствует ее откашливанию. При назначении отхаркивающих это достигается в основном за счет усиления продукции жидкого компонента секрета и очищающей функции ресничного эпителия; действие же му- колитических препаратов прямо направлено на деполимери­зацию вязких и плотных составляющих до относительно растворимых обрывков, на разрушение сетчатой основы мокроты. У некоторых препаратов сочетаются оба вида ак­тивности. Классификация средств рассматриваемой группы приведена в табл. 57.

Отхаркивающие прямого действия. Лечебный эффект этих средств обусловлен прямым влиянием их на секретор­ные клетки слизистой и защитой ее от раздражения. Боль­шинство растительных препаратов заимствовано из народ­ной медицины, где наряду с приведенными в классификации используются и многие другие растения, чаще в форме «грудных» сборов разного состава. Существенных разли­чий в их терапевтическом действии не выявлено. Химиче­ская и фармакологическая характеристики этих растений не отличаются полнотой. Большинство из них содержит значи­тельные количества слизеобразующих полисахаридов, сте­пень гидролиза которых в кишечнике и всасывания в неиз­мененном виде не известна. Тем не менее принято считать, что растительные полисахариды всасываются в кровь, час­тично выделяются бронхиальными железами и оказывают на слизистые обволакивающее, мягчительное и противовос­палительное действие, несколько увеличивают продукцию жидкой составляющей секрета. Мукалтин содержит смесь полисахаридов (сухую слизь) травы алтея, назначается в ви­де таблеток и является более активным препаратом.

Поскольку муколитический эффект у растительных пре­паратов выражен слабо или отсутствует, в состав микстур и разных комбинированных лекарств часто вводят добавки (йодиды, бромиды, терпингидрат, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.). Ионы йода и брома быстро и активно секретируются бронхиальными железами и увеличивают вы­деление ими воды, реально ускоряя разжижение мокроты., Следует иметь в виду, что к йоду у больного может быть повышенная чувствительность, при которой любые препара­ты его противопоказаны.

Действительная терапевтическая ценность терпингидра- та и натрия бензоата никогда не подвергалась серьезному клиническому изучению. Ненадежным является и действие малых доз (в пределах 0,25) натрия гидрокарбоната (соды), который при пероральном приеме подвергается значитель­ной нейтрализации соляной кислотой желудка. Более оправ­дан прием больших количеств соды (3—5 г в горячем моло­ке с медом и 2—3 каплями фармакопейного раствора йода), которая при этом частично резорбируется и выделяется бронхиальными железами. Заметно увеличивает секрецию желез и обильное питье (если нет противопоказаний), осо­бенно щелочных минеральных вод типа «Боржоми».

В целом же пероральная терапия отхаркивающими пря­мого действия эффективна лишь в начальных стадиях острых респираторных заболеваний, сопровождающихся су­хим кашлем (трахеиты, бронхиты, пневмонии) и часто ис­пользуется в педиатрической практике.

Значительно более результативно сочетание перорально- го приема отхаркивающих с ингаляционной терапией. Осно­ву обычного раствора для паровых ингаляций составляет натрия гидрокарбонат (содовые ингаляции), который ока­зывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые мукополисахариды мокроты и уменьшает ее вяз­кость. В состав раствора можно включить бромиды или йодиды и нужные количества натрия хлорида (раствор дол­жен быть слегка гипотоническим). Признаки повышенного тонуса бронхов являются показанием к включению спазмо- литигеских препаратов: несколько капель солутана, 5% рас­твора эфедрина или 1—2 мл 2,4% раствора эуфиллина. По специальным показаниям в раствор добавляются химиотера- певтические средства. В последнем случае ингаляции дол­жны быть аэрозольными. При обычных паровых ингаляци­ях полезный эффект дают растительные эфирные масла (анисовое, тимьяновое, эвкалиптовое) в чистом виде или в форме добавки в содовый раствор измельченного сырья эфиромасличных растений (листья эвкалипта, плоды аниса, тимьяна, цветы ромашки, шалфея и др.). Они оказывают на воспаленные слизистые мягчительное и бальзамическое дей­ствие, умеряют раздражение чувствительных окончаний и явления воспаления. При хронических заболеваниях дыха­тельных путей ингаляционной терапии принадлежит решаю­щее значение, однако наличие многокомпонентной плотной мокроты делает малоэффективными обычные отхаркиваю­щие и слабые муколитические препараты и требует перехо­да на сильные муколитики.

Отхаркивающие рефлекторного действия. К этой группе традиционно относят препараты растительного про­исхождения содержащие раздражающие слизистые оболочки сапонины (эметин, ликорин), которые в больших дозах пос­ле резорбции могут прямо возбуждать рвотный центр. Заме­чено, что состояние тошноты, чем бы оно ни вызывалось, приводит к усилению секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, разжижению мокроты и облегчению ее откашливания. В терапевтических (отхаркивающих) до­зах сапонинсодержащие растительные средства (препараты термопсиса, истода, девясила, синюхи, мыльника и др.) раз­дражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают сла­бую, но длительную активацию рвотного центра. При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасимпатиче­ских) влияний усиливают секрецию бронхиальными железа­ми жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерцательного эпителия. Выход лизосомальных ферментов из бокаловидных клеток увели­чивается незначительно, и протеолиз белковых компонентов мокроты идет слабо. Поэтому отхаркивающие данной груп­пы несколько улучшают отделение умеренно вязкой мокро­ты слизистого характера, но при наличии в бронхах плот­ных сгустков, не поддающихся простому разжижению, они неэффективны.

Подобно отхаркивающим предыдущей группы, препараты с рефлекторным действием могут быть полезными лишь в на­чале острых респираторных заболеваний со скудным слизи­стым отделяемым. Механизм их действия не может быть при­знан оптимальным. Тошнота, иногда рвота — обычные прояв­ления передозировки этих средств. Они противопоказаны при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при склонности больных к бронхоспазму и кровотечению из сосу­дов легких, расширенных вен желудка и пищевода, при бере­менности и т. п.

Участие вагуса в физиологической регуляции секреции бронхиальных желез ставит еще одно условие: больным с вязкой мокротой и затруднением откашливания не показа­ны атропин, димедрол и другие лекарственные средства с М-холинолитическими свойствами. Они на короткий срок могут создать субъективное чувство облегчения,, оказывают «высушивающее» действие, уменьшают количество содержи­мого в бронхах и активацию кашлевого рефлекса, но в бли­жайший за этим улучшением период следуют приступы му­чительного кашля, которые не реализуются в виде отделе­ния скудной уплотнившейся мокроты.

Муколнтнческие средства. Идея прямого активного лизиса белковых компонентов мокроты возникла давно и вначале реализовалась с помощью ферментов (трипсин и др.); в дальнейшем были разработаны и хорошо переносимые простые синтетические препараты с более выраженными му- колитическими свойствами. К числу самых активных из них можно отнести ацетилцистеин (мукосольвин, АЦЦ). Он со­держит свободную сульфгидрильную группу и способен вос­станавливать дисульфидные связи гликопротеинов с разры­вом их и деполимеризацией белковых компонентов мокро­ты до легко отделяемых или растворимых обрывков. Одно­временно увеличивается секреция жидкого компонента эпителием бронхов. Для лучшего удаления мокроты больно­му придают удобное для откашливания положение.

В отличие от протеолитических ферментов, ацетилцисте­ин не обладает агрессивным действием на ткани и не расши­ряет имеющихся дефектов слизистой. Поэтому он сегодня рассматривается в качестве основного муколитического пре­парата при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэк- татической болезни, муковисцедозе новорожденных, при про­ведении бронхоскопических исследований и т. п. Назначают ацетилцистеин в форме аэрозольных ингаляций по 4—8 мл 10% раствора (ампульный раствор разводят вдвое солевым раствором с добавкой соды) до 3—6 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса. Общий объем и скорость ингаляции дол­жны быть достаточными для проведения процедуры в течение 15—20 мин с активным откашливанием по ходу ее. Раствор имеет щелочной характер и легкий запах сероводорода. После ликвидации острых явлений переходят на поддерживающую терапию (1—2 ингаляции в неделю или в виде «горячего на­питка», приготовленного из порошка, растворенного в горя­чей воде, 1—3 раза в день). По специальным показаниям (пред- и послеоперационный период у больных с заболевани­ями дыхательных путей) ацетилцистеин можно вводить внут­римышечно или внутривенно. Препарат иногда провоцирует бронхоспазм и противопоказан больным с астматическим бронхитом. Аналогичное средство — месна — используется в основном ингаляционно. Карбоцистеин назначают внутрь по 0,375—0,753 раза в день в капсулах или в виде сиропа.

Другими надежными муколитическими и отхаркивающи­ми средствами являются бромгексин (бисолъвон) и амброксол (ласольван). Препараты увеличивают число и секреторную ак­тивность лизосом бокаловидных клеток эпителия с освобож­дением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды, повышают секрецию воды. В механизме муколитического действия бромгексина и амброксола важную роль играет усиление образования эн­догенного сурфактанта. Это поверхностно-активное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезирую­щееся в альвеолярных клетках и выстилающее внутреннюю поверхность легких, обеспечивающее стабилизацию альвео­лярных клеток в процессе дыхания. Сурфактант способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного сек­рета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает вы­деление мокроты из дыхательных путей. Бромгексин и амб­роксол оказывают также слабое противокашлевое действие. Применение бромгексина в форме аэрозольной ингаляции (2 мл 0,2% раствора разводятся до нужного объема солевым раствором) при острых инфекциях и обострениях хрониче­ских заболеваний дыхательных путей сопровождается смягче­нием кашля и разжижением мокроты уже через 10—15 мин; эффект сохраняется на протяжении нескольких часов. В виде раствора (та же доза) или таблеток бромгексин принимают внутрь 3—4 раза в день; отчетливый лечебный эффект отмеча­ется через 24 ч и достигает пика через 5—10 дней от начала те­рапии, которую продолжают до ликвидации процесса. Пер- оральная терапия должна рассматриваться как дополнение к сеансам аэрозольных или паровых ингаляций. Муколити- ческое действие бромгексина выражено слабее, чем ацетил- цистеина. Препарат хорошо переносится взрослыми и детьми и не дает астматических реакций. Амброксол назначается внутрь по 30 мг 3 раза в день, ингаляционно в виде раствора (15 мг в 2 мл), растворы в ампулах можно вводить внутримы­шечно или в вену по 30—45 мг 2—3 раза в день. Амброксол обычно хорошо переносится, при приеме внутрь в отдельных случаях возможны тошнота и рвота.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав