АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИУРЕТИКИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ НА ПРОКСИМАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ

Осмотические диуретики. Эта группа занимает особое место по механизму действия и вытекающим из него показа­ниям к применению. В нее входят метаболически инертные вещества (маннит, мочевина и др.), которые хорошо фильтру­ются в клубочках и практически не реабсорбируются из пер­вичной мочи. Благодаря этому они создают в проксимальных отделах нефрона высокое осмотическое давление, что задержи­вает реабсорбцию воды. Диурез в основном приобретает вод­ный характер. Одновременно наблюдается значительное воз­растание почечного кровотока и увеличение клубочковой фильтрации. Скорость тока фильтрата в канальцах возрастает, просвет их расширяется, как и просвет сосудов. Изменение вод­но-электролитного баланса в организме под влиянием осмоти­ческих диуретиков сопровождается снижением внутричерепно­го и внутриглазного давления. Уменьшается объем и давление спинномозговой жидкости.

Наибольший практический интерес в этой группе пред­ставляет маннит — шестиатомный спирт с м. м. 182,17. Он от­носится к сильным мочегонным средствам. Применяется в по­рядке оказания неотложной помощи по нескольким основ­ным направлениям:

1) с целью проведения дегидратационной терапии при уг­розе или возникновении острого набухания — отека мозга (черепно-мозговые травмы, нейрохирургические вмешатель­ства). Следует иметь в виду, что проведение дегидратацион- ной терапии небезопасно у больных с недостаточностью серд­ца. Повышение осмотических свойств крови сопровождает­ся оттоком жидкости не только из мозга; хотя и в меньшей степени, она поступает в сосудистое русло из всего интерсти- циального и внутриклеточного секторов (в меньшей степени, поскольку туда частично распределяется маннит). В результа­те увеличения объема внутрисосудистой жидкости, особенно при сопутствующей недостаточности почек, когда маннит вво­дится медленно, наблюдается преходящее повышение АД, давления в малом круге кровообращения. Это может привести к перегрузке левого желудочка, возникновению отека легких;

2) для профилактики и лечения острой почечной недоста­точности («шоковая почка» при травматическом, ожоговом, геморрагическом шоке, тяжелой инфекции, отравлении — в том числе нефротоксическими ядами; септический шок, синд­ром сдавления, операции на почке и т. п.). В подобных ситуа­циях наблюдаются резкое падение фильтрационной способно­сти почек и величины мочеотделения, иногда оно достигает критических значений (15—10 и менее мл/ч мочи). Постепен­но нарастают признаки аутоинтоксикации шлаками обмена. Назначение маннита преследует цель «раскачать» мочевыде- лительную функцию почек и довести ее до минимально без­опасных величин, «промыть» почечные канальцы от детрита при остром канальцевом некрозе. Рекомендуют медленное вве­дение 100 мл 20% раствора, а спустя несколько часов дополни­тельно 50 мл 10% раствора препарата. Следует иметь в виду, что профилактика острой почечной недостаточности с помо­щью диуретиков заведомо надежнее, чем терапия;

3) лечение тяжелых отравлений с помощью гемодилю- ции и форсированного диуреза. Предварительно в вену вводят 1,5—2 л изотонического раствора 5% глюкозы для создания водной нагрузки, после чего струйно вливают 10% раствор маннита (1 г/кг). При хорошей работе сердца и почек, отсут­ствии признаков застоя в легких маннит быстро выводится из организма. Вместе с обильно выделяемой водой удаляет­ся и растворенный в ней яд. Для продолжения процедуры в одну из вен назначают 10% раствор маннита (в среднем 300 мл/ч), в другую сбалансированный раствор электролитов. Проводят также компенсацию ацидоза (0,5—1,5 л 4% раство­ра натрия гидрокарбоната в сутки внутривенно). Общий объ­ем вливаемых в вену жидкостей при проведении «форсиро­ванного» диуреза зависит от характера и скорости обратного развития отравления, функции сердца и почек. Он может до­стигать 4—6 л/сут. и более. В случаях, когда данный метод неприемлем из-за сердечной недостаточности, отека легких, отказа почек, прибегают к введению фуросемида или буфе- нокса без нагрузки жидкостью в таких объемах. Более наде­жен, безопасен, но более технически сложен гемодиализ;

4) еще одна из сфер применения маннита — в офтальмо­логии, его используют для купирования острого приступа гла­укомы.

Мочегонное действие маннита начинает проявляться че­рез 10—20 мин после внутривенного введения, достигает мак­симума через 30—60 мин и продолжается 4—5 ч.

Могевина в отличие от маннита лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызывать кратко­временную вторичную гидратацию мозга и повышать внутри­черепное давление («феномен отдачи») через 5—6 ч после внутривенного введения. Мочевина частично реабсорбирует- ся в почках, длительность действия препарата затягивается до 12 ч. Из-за высокого содержания азота мочевина противопо­казана при нарушении функции почек. Применяется мочеви­на сейчас редко, в основном в качестве дегидратационно- го средства для предупреждения отека мозга, иногда для по­нижения внутриглазного давления в составе комплексной терапии.

Ингибиторы карбоангидразы. Лишь один препарат этой группы находит применение в медицине — диакарб (фону- рит). Суть действия состоит в угнетении фермента, катализи­рующего важную реакцию гидратации С0₂ в клетках каналь- цевого эпителия. Эта реакция необходима для поддержания КОС; она обеспечивает реабсорбцию бикарбонатного аниона и освобождение организма от избытка кислых валентностей путем секреции в просвет канальца и выведения с мочой иона Н⁺. Действие диакарба преимущественно.развертывается в проксимальных канальцах, однако сказывается и в дисталь- ных отделах нефрона вплоть до собирательных трубок. В ре­зультате в моче остаются нереабсорбированными и выводятся значительные количества бикарбоната Na. Моча приобретает выраженный щелочной характер. Щелочной резерв крови снижается. Задержка Н⁺ сопровождается компенсаторным увеличением обменной секреции калия, потери которого мо­гут быть значительны (см. табл. 62). Уменьшается экскреция титруемых кислот, аммония, хлора. Лечение диакарбом быст­ро приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза, на фо­не которого препарат перестает действовать.

Диакарб — слабый диуретик и самостоятельного значения в терапии отеков сейчас не имеет, в связи с вызываемыми рез­кими сдвигами КОС и сильной гипокалиемией. Он применя­ется в основном для борьбы с алкалозом, в том числе гипо- хлоремическим, который Moiyr вызвать другие диуретики, а также при обострении глаукомы и в терапии глаукоматозных кризов, так как ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции камерной влаги. Угнетением карбоангидразы объясняют также уменьшение выработки спинномозговой жидкости и снижение внутричерепного дав­ления. Препарат может использоваться при лечении острого отравления барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления выведения последних из организма. Основ­ные осложнения при лечении диакарбом — ацидоз и гипока- лиемия.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 654 | Нарушение авторских прав