АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Седативные средства. Препараты этой группы оказывают недифференцирован­ное успокаивающее действие за сгет понижения возбудимо­сти ЦНС

Препараты этой группы оказывают недифференцирован­ное успокаивающее действие за сгет понижения возбудимо­сти ЦНС, ее реактивности к разлигным стимулам.

В историческом плане эта группа лекарств появилась зна­чительно раньше нейролептиков и транквилизаторов. Седа­тивные средства обладают умеренно выраженным успокаива­ющим действием, что приближает их к транквилизаторам. Однако в отличие от последних они слабо влияют на эмоцио­нальную сферу, не устраняют чувства страха и неэффективны при психических расстройствах.

В качестве седативных применяются: а) препараты расте­ний (валерианы, пустырника, пассифлоры, мелиссы, пиона, хмеля, мяты, ромашки и др., различные седативные сборы и официнальные фитопрепараты — «ново-пассит», «персен» и др.); б) бромиды (натрия и калия), бромкамфора; в) сно­творные средства в малых дозах, составляющих у_з—^:1/₁₀ от снотворной (фенобарбитал, натрия оксибутират и др.). В раз­личных комбинациях действие седативных средств усиливает­ся, поэтому в медицинской практике часто используются седа­тивные микстуры (микстура Кватера, Иванова-Смоленского и др.) и комбинированные препараты, выпускаемые промыш­ленностью («корвалол», «валокордин», «корвалдин», «вало- сердин» и др.).

Успокаивающее действие седативиых средств есть наи­меньшая степень угнетения мозга в ряду: седация—сон—нар­коз. Как и общие анестетики, на системном уровне седативные средства влияют не на все отделы мозга одинаково. В первую очередь они снижают возбудимость коры мозга, ретикуляр­ной формации ствола с ее связями.

Действие седативных средств характеризуется снижением общего уровня возбудимости мозга, всех видов активности, беспокойства, раздражительности, конфликтности, психоэмо­ционального напряжения, при этом они не обладают специ­фическим противотревожным действием. При невротических состояниях уступают по активности транквилизаторам, при­чем различия выступают тем ярче, чем выраженнее невроз. При пограничных состояниях седативные средства неэффек­тивны. Снижение реактивности ЦНС при приеме успокаиваю­щих средств способствует наступлению сна. Все они усилива­ют действие снотворных, аналгетиков и других депрессантов ЦНС. При длительном приеме седативные средства не вызы­вают психологической и физической зависимости.

Показания к применению седативных средств; нетя­желые невротические состояния, в том числе различные веге­тоневрозы (кардионеврозы, спазмы ЖКТ и т. п.); нарушения сна (затруднение засыпания); острое повышение нервной воз­будимости в разных ситуациях.

Седативные препараты растительного происхождения — многочисленные средства народной медицины. Используются н виде вытяжек из растительного сырья (настой и настойка валерианы, пустырника, жидкий экстракт пассифлоры и др.) либо в виде сложных комбинаций (успокоительные сборы № 2 и № 3, комбинированные фитопрепараты: «пассит», «ново-пассит», «персен»; препараты с добавлением фенобар­битала: «корвалол», «валокордин», «валосердин» и др.). Все они эффективны лишь при курсовом применении в условиях, когда повышенная возбудимость, раздражительность, дис­комфорт в области сердца, дистония гладкомышечных орга­нов, затруднение засыпания не достигают уровня невроза. Вместе с тем препараты растительного происхождения обыч­но малотоксичны, хорошо переносятся и могут назначаться амбулаторно, особенно в гериатрической практике и детям.

Соли бромистоводородной кислоты — натрия и калия бромиды, бромкамфора — широко использовались в недале­ком прошлом, но в связи с недостаточной активностью и по­бочными реакциями при длительном применении сейчас на­значаются редко и почти исключительно в комбинациях (на­пример, натрия бромид включен в состав микстуры Кватера).

В качестве седативных иногда используются снотворные средства в малых дозах. Фенобарбитал, например, входит в состав ряда комбинированных препаратов: «корвалол», «ва­локордин», «корвалдин», «валосердин» (вместе с этиловым эфиром бромизовалериановой кислоты, мятным маслом и другими компонентами). В 20 каплях этих препаратов (разо­вая доза) содержится примерно 7,5 мг фенобарбитала. Кроме седативного эффекта эти препараты обладают спазмолитиче­ским действием, рефлекторно расширяют коронарные сосу­ды, ослабляют боли в сердце и тахикардию при кардионевро- зах. Натрия оксибутират в виде 5% сиропа (по 1 столовой ложке 2—3 раза в день) оказывает сходный с барбитуратами седативный эффект, но действует короче. Привыкание разви­вается медленно. Седативные препараты, содержащие фено­барбитал, а также натрия оксибутират, не следует применять длительно.

Антидепрессанты

Антидепрессанты (тимолептики, тимоаналептики) — это психотропные средства, способные ослаблять психигес- кую депрессию, «исправлять» патологигески измененное на­строение, возвращать интерес к жизни, активность и опти­мизм.

Первый антидепрессант появился в конце 50-х гг. XX сто­летия — это был ипрониазид (сейчас в нашей стране не при­меняется) — соединение, полученное на основе известного к тому времени противотуберкулезного препарата изониази­да. Было установлено, что в основе его действия лежит инги- бирование моноаминоксидазы мозга — фермента, инакти- вирующего основные моноаминовые медиаторы: серотонин, норадреналин, дофамин. Примерно в те же годы было откры­то сильное антидепрессивное действие ряда трициклических соединений, и вскоре был предложен новый антидепрессант имипрамин, в основе действия которого лежит нарушение об­ратного захвата пресинаптическим окончанием тех же моно- аминов. Названные препараты явились родоначальниками новой группы психотропных средств — антидепрессантов. Се­годня это одна из наиболее быстро развивающихся областей психофармакологии, что обусловлено запросами практики: в мире отмечается прогрессирующий рост частоты депрессий (более 5% населения страдают депрессиями). В общемеди­цинской практике за рубежом применение антидепрессантов весьма распространено: по частоте назначения они стоят на втором месте среди психотропных средств (после транквили­заторов).

Колебания настроения бывают в жизни каждого человека, но с исчезновением причины или вследствие самоконтроля они сглаживаются. Если же внешние причины слишком зна­чительны и действуют длительно, подавленность настроения становится прочной и переходит в депрессию. Это — большая группа так называемых «экзогенных (или реактивных) де-⁴* прессий» (составляют около 60% всех депрессий), в основе которых могут лежать тяжелые психические травмы (потеря близкого человека, непреодолимые трудности и т. п.), тяже­лые, часто неизлечимые, соматические заболевания, глубокое умственное и психическое утомление, злоупотребление пси­хотропными средствами (нейролептики, транквилизаторы, снотворные), алкоголем и т. д. Другую группу составляют «эн­догенные депрессии»: депрессивные компоненты психиче­ских болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), депрессии старческие, атеросклеротические, посттравматические, постинфекционные и т. п.

Механизмы формирования и фиксации настроения сложны и еще плохо изучены. В этих процессах участвует кора больших полушарий, лимбическая область мозга — «нервный субстрат эмоций», в том числе некоторые ядра гипоталамуса. Изуче­ние патогенеза депрессий в значительной мере основывается на фармакологическом анализе свойств антидепрессантов, их эффективности при разных клинических проявлениях, а так­же на изучении патологических сдвигов обмена медиаторов у больных.

Наиболее общим свойством антидепрессантов является вмешательство в обмен и функцию основных медиаторов моз­га, «причастных» к формированию настроения,— серотонина (наиболее важный) и норадреналина, меньше — дофамина и ацетилхолина. Основная направленность действия, в противо­положность нейролептикам,— потенцирование моноаминер- гической передачи импульсов. Разные препараты этой груп­пы действуют неодинаково на обмен отдельных медиаторов. Классификация современных антидепрессантов основывает­ся в основном на особенностях их механизма действия (табл. 55).

Ингибиторы моноаминоксидазы. Главный механизм действия этих антидепрессантов — ингибирование моноами- ноксидазы (МАО), локализованной в митохондриях адренер­гических и серотонинергических нервных окончаний в ЦНС, а также в клетках печени, миокарда и других тканей. В резуль­тате ингибирования фермента задерживается внутриклеточ­ная инактивация моноаминов — серотонина, норадреналина, дофамина — и усиливается выход медиаторов в синаптиче- скую щель при поступлении импульсов. Облегчение синапти- ческой передачи сопровождается не только восстановлением настроения, но и устранением психомоторной заторможенно­сти, часто сопутствующей депрессии. Следует отметить, что норадреналин и дофамин разрушаются не только МАО; в си­наптической щели эти медиаторы инактивируются КОМТ (ка- техол-орто-метилтрансферазой), поэтому при ингибировании МАО степень их накопления меньше, чем серотонина. Имен­но с накоплением серотонина связывают антидепрессивный эффект ингибиторов МАО. Хотя в целом стимулирующее дей­ствие этих препаратов, связанное с повышением уровня нор- адреналина и дофамина, нередко доминирует над антидепрес­сивным.

Существует два типа моноаминоксидазы, различающихся по субстратам, на которые они действуют: МАО-А — инакти- вирует серотонин, норадреналин, в небольшой степени доф­амин, разрушает также тирамии; МАО-В — инактивирует пре­имущественно дофамин и некоторые другие активные амины (фенилэтиламин и др.). Препарат неизбирательного дейст­вия — ниаламид — полностью (необратимо) разрушает оба типа МАО, антидепрессивный эффект развивается медленно (через 7—10 дней) и сохраняется длительное время после от­мены (для ресинтеза МАО требуется не менее двух недель).

Ниаламид вызывает ряд нежелательных побочных явле­ний, в том числе так называемый «сырный» (или тирамино- вый) синдром. Он проявляется развитием гипертензии и дру­гих осложнений при одновременном применении продуктов (сыры, сливки, копчености, бобовые, томаты, пиво, кофе и др.), содержащих тирамин или его предшественник тирозин, другие активные моноамины, которые также разрушаются МАО. Препараты этой группы могут оказывать гепатотокси- ческое действие. При применении ниаламида нередко встре­чаются и такие осложнения, как бессонница, обострение стра­ха, тревоги, а также, вследствие накопления дофамина, бред, галлюцинации и другие психические нарушения.

Достижением последнего времени является создание ин­гибиторов МАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на активность МАО типа А (моклобемид, пиразидол и др.). Эти препараты отличаются высокой антидепрессивной активностью, хорошей переносимостью, меньшей токсично­стью и нашли широкое применение в медицинской практике, вытеснив ингибиторы МАО неизбирательного необратимого действия. Пиразидол, в зависимости от исходного состояния больного и от дозы, оказывает мягкое стимулирующее или се- дативное действие. Эффект ингибиторов МАО обратимого действия развивается к концу первой недели приема, достига­ет максимального развития через 3—4 недели и прекращается через 1—2 дня после отмены.

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов. Эту группу составляют прежде всего многочисленные три- циклические антидепрессанты (ТАД) (имипара- мин, амитриптилин и др.). Механизм действия ТАД связан с ингибированием обратного захвата моноаминов (серотонина, норадреналина, в меньшей степени дофамина) пресинаптиче- скими окончаниями, накоплением этих медиаторов в синап- тической щели и повышением эффективности синаптической передачи. Антидепрессивный эффект ТАД коррелирует глав­ным образом с активацией (восстановлением) функции серо- тонинергических синапсов.

Отдельные представители ТАД имеют свои особенности действия на синаптическую передачу, определяющие спектр их психотропной активности:

а) некоторые ТАД {имипрамин) способны повышать чув­ствительность постсинаптических альфа-адренорецепторов к норадреналину и оказывать дополнительное небольшое сти­мулирующее действие на психомоторную активность и пове­дение больного;

б) другие ТАД (амитриптилин, азафен), наоборот, бло­кируют постсинаптические альфа-адренорецегггоры и оказы­вают дополнительное седативное действие (устраняют трево­гу, страх, двигательное беспокойство);

в) отдельные ТАД {кломипрамин) могут вызывать седа­тивный или стимулирующий эффект в зависимости от состоя­ния больного и дозы препарата, т. е. они обладают так назы­ваемым «сбалансированным» (двуполюсным, универсаль­ным) действием.

г) большинство ТАД {амитриптилин, имипрамин, кло­мипрамин и др.) обладают М-холинолитическим действием, с которым отчасти связано их седативное и транквилизирую­щее действие, а также значительная часть побочных перифе­рических эффектов (повышение внутриглазного давления, су­хость во рту, затруднение мочеиспускания и т. д.), часто огра­ничивающих их применение, особенно у пожилых больных. Не оказывает М-холинолитического действия только азафен, он же является менее активным антидепрессантом в груп­пе ТАД.

Таким образом, разные ТАД вызывают множественные и разнонаправленные изменения синаптической передачи сразу в нескольких медиаторных системах; конечный психотроп­ный эффект препаратов — результирующая этих изменений. Из серьезных побочных эффектов ТАД следует отметить кар- диотоксическое действие: ослабление сократимости сердца, аритмии и нарушения проводимости, тахикардия и т. п. — ре­зультат прямого угнетающего влияния препаратов на мио­кард.

В последние годы среди ингибиторов нейронального за­хвата появилось большое число антидепрессантов «второго поколения», достаточно безопасных для больных с соматиче­ской и неврологической патологией, пожилых людей. Боль­шинство из них лучше переносится больными, чем препараты «первого поколения», но не превосходит их по клинической эффективности. В данную группу входят селективные ингиби­торы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, паро- ксетин и др.), на обмен других медиаторов мозга они практи­чески не влияют. Антидепрессивный эффект этих препаратов более избирателен; флуоксетин в начале лечения проявляет заметное дополнительное стимулирующее действие на пове­дение больного, пароксетин — препарат сбалансированного (двухполюсного) действия. Побочные эффекты у этих препа­ратов минимальны, однако при длительном применении мо­гут возникать периферические М-холинолитические эффек­ты, возможны реакции гиперчувствительности.

Многообразие причин и клинических проявлений депрес­сий требует для их профилактики и лечения набора различ­ных антидепрессантов. Препаратам данной группы присущи три вида активности, выраженные в разных соотноше­ниях:

1. Основной антидепрессивный эффект — способность по­вышать, восстанавливать настроение. У больных с выражен­ной депрессией постепенно исчезает тоска, подавленность, пессимизм, тенденция к самообвинению, чувство безнадежно­сти, ненужности, суицидальные мысли и т. п.

2. Дополнительный стимулирующий эффект — активиза­ция психомоторной активности и поведения. У больных вос­станавливаются мотивации, инициатива, устраняется умст­венная и двигательная заторможенность, повышенная утом­ляемость, другие проявления астении.

3. Дополнительный седативный эффект — устранение от­рицательных эмоций, тревоги, страхов, беспокойства и других невротических проявлений. При значительной тревоге седа­тивное действие антидепрессантов оказывается недостаточ­ным — в таких случаях их комбинируют с бензодиазепиновы- ми транквилизаторами.

В зависимости от спектра психотропной активности, опре­деляющего выбор препаратов при лечении депрессий, разли­чают: а) антидепрессанты с дополнительным стимулирую­щим действием; б) антидепрессанты с дополнительным седа- тивным действием; в) антидепрессанты «сбалансированного» (двухполюсного) действия (табл. 56).

Таблица 56

Показания к применению антидепрессантов. В по­следние годы определилась четкая тенденция к расширению применения антидепрессантов не только в психиатрической, но и в общей практике.

1. Депрессии у психических больных. Препарат и схему лечения назначает врач-психиатр.

2. Реактивные — психогенные и посттравматические де­прессии; депрессии после интоксикаций и нейроинфекций.

3. Депрессивный синдром при невротических реакци­ях, неврозах, расстройства сна на почве депрессии, ноч­ной энурез; астенодепрессивные состояния у престарелых больных.

4. Депрессивный синдром у пациентв с соматическими за­болеваниями, преимущественно хроническими, плохо подда­ющимися терапии (маскированные депрессии обнаруживают­ся у 10% больных с этой патологией).

5. Хронические болевые синдромы с элементами депрес­сии, мигрень (комбинированное лечение).

Клиническая эффективность антидепрессантов в значи­тельной мере определяется природой и тяжестью депрессии. Выбор препарата зависит от конкретных проявлений заболе­вания. При депрессиях с преобладанием астенического компо­нента предпочтение отдают антидепрессантам со стимулирую­щими свойствами (имипрамин, флуоксетин и др.) или двупо- люсного действия (кломипрамин, пиразидол и др.); в более упорных случаях назначаются ингибиторы МАО, у которых стимулирующее действие превосходит антидепрессивное (ни­аламид).

При депрессиях с наличием тревожного компонента пре­паратами выбора считаются седативные антидепрессанты (амитриптилин, азафен). Если тревожная симптоматика выра­жена ярко или сопровождается двигательным беспокойством, в дополнение к антидепрессантам назначаются бензодиазепи- новые транквилизаторы.

В целом хороший и удовлетворительный лечебный эф­фект достигается у 60—80% больных с депрессиями разных типов. Эндогенные депрессии, как правило, труднее поддают­ся терапии, чем экзогенные (реактивные). Рефрактерность тя­желых эндогенных депрессий к фармакотерапии служит пока­занием к проведению электростимулирующей терапии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав